Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N1 - 2006 » Роль эндотелиальной дисфункции в развитии SIRS у больных раком легкого
  • 0
  • 3479
10.08.2012

Роль эндотелиальной дисфункции в развитии SIRS у больных раком легкого

Ю.В. Старцева, Н.А. Сулимова, Е.М. Кон

 

Старцева Ю.В., кандидат мед. наук, зав. лабораторией клинических исследований микроциркуляции, член общества анестезиологов-реаниматологов Пермской области, асс. каф. анестезиологии-реаниматологии ПГМА

Сулимова Н.А., аспирант каф. анестезиологии-реаниматологии ПГМА, ст. лаборант лаборатории клинических исследований микроциркуляции, член общества анестезиологов-реаниматологов Пермской области

Кон Е.М., доктор мед. наук, профессор, зав. каф. анестезиологии-реаниматологии ПГМА, член общества анестезиологов-реаниматологов Пермской области

Лаборатория клинических исследований микроциркуляции

Пермская государственная медицинская академия

 

 

Резюме

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) является неспецифическим универсальным ответом организма на любое повреждающее воздействие, в том числе и злокачественный рост клеток. Целью исследования было выявление эндотелиальной дисфункции у больных раком легкого в предоперационном периоде. Было обследовано 62 больных раком легкого. Из них 12 человек с периферической опухолью легкого и 50 - с центральной. Признаки SIRS были отмечены у 47% обследованных пациентов. Исследование дисфункции эндотелия проводили методом видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза, морфометрической оценкой результатов с помощью специальной компьютерной программы и лазерной допплеровской флоуметрией с применением пробы с реактивной гиперемией. В результате проведённых исследований выявили, что у больных раком лёгкого имеется дисфункция эндотелия, проявляющаяся морфологическими и функциональными нарушениями, что играет одно из ведущих ролей в патогенезе синдрома системной воспалительной реакции.

 

Синдром системной воспалительной реакции (Systemic Inflammatory Reactions Syndrome) - SIRS - является неспецифическим универсальным ответом организма на любое повреждающее воздействие, в том числе и злокачественный рост клеток. У больных раком легкого с развитием заболевания возникают выраженные патологические нарушения функции многих органов. Опухоль легкого оказывает депрессивное влияние на системы и структуры всего организма больного в результате воздействия биологически активных продуктов метаболизма злокачественного роста [14]. Существует предположение, что биологически активные метаболиты, выделяемые в процессе жизнедеятельности раковых клеток, оказывают негативное влияние на эндотелий сосудов [1, 11, 12].

Эндотелий (endothelium) - или внутренняя выстилка сосудов состоит приблизительно из 1-6 х 1013 клеток, выполняющих различные функции [4].

В литературе высказывается мнение, что повреждение эндотелия занимает одно из основных мест в патогенезе SIRS [5, 8].

 

Целью исследования было выявление эндотелиальной дисфункции у больных раком легкого в предоперационном периоде.

 

Материал и методы: было обследовано 62 больных раком легкого в возрасте от 45 до 70 лет, прооперированных в торакальном отделении клиники госпитальной хирургии ПГМА. Из них 12 человек с периферической опухолью легкого и 50 - с центральной. Пациентов со стадией опухоли T2N1(0)Mx(0) - было 26 человек, с опухолью T3N1(0)Mx(0) - 31 человек, T4N2(1-0)Mx(0) - 5 человек. Сопутствующие заболевания имели 23 пациента, из них 5 человек страдали артериальной гипертензией I-II стадии, а 2 человека - III стадией (за 4 года до обследования перенесли ишемический инсульт), двое - миокардиодистрофией смешанного генеза, у шести диагностирована ишемическая болезнь сердца I-II функционального класса, у троих из них осложнившаяся хронической недостаточностью кровообращения НIБ; у одного пациента имелся компенсированный порок сердца. У 7 пациентов отмечалась язвенная болезнь ДПК вне обострения. У 93% больных диагностирован хронический бронхит различной степени активности.

Признаки SIRS были отмечены у 47% обследованных пациентов (26 больных центральным раком лёгких и трое больных периферическим). Из них у 29 человек выявили тахикардию более 90 ударов в минуту, у 19 человек тахипноэ более 20 раз в минуту, у 11 пациентов лейкоцитоз более 12х109\л, у 6 пациентов лейкопению менее 4х109\л, у 7 человек гипертермию выше 380С.

Группу сравнения составили 17 практически здоровых человек соответствующего возраста.

Для изучения эндотелиальной дисфункции проводили исследование микроциркуляторного русла методом видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза с помощью щелевой лампы ЩЛ-3Г, оснащенной видеокамерой SONY (ЗАО Загорский оптико-механический завод, Россия). Полученное в прижизненных условиях видеоизображение передавали на монитор компьютера. Данную картину микроциркуляторного ложа обрабатывали с помощью специальной компьютерной программы (свидетельство на интеллектуальный продукт ╧73200200093 от 16 мая 2002 г.). Из многих показателей, дающих морфологическую оценку микроциркуляторного русла, изучали параметры, непосредственно характеризующие эндотелиальную дисфункцию: наличие саккуляций (микроварикозные расширения), капиллярных клубочков, сетчатый рисунок микроциркуляторного ложа.

Размер саккуляций (микроварикозных расширений) вычисляли в мкм по специальной морфометрической методике (приоритетная справка №2004108259 от 12.03.04, свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400130 от 7.07.04.). Капиллярные клубочки и сетчатый рисунок микроциркуляторного русла оценивали по нахождению данного признака в поле зрения обследуемого объекта.

Для изучения функционального состояния эндотелия проводили лазерную допплеровскую флоуметрию с использованием пробы реактивной гиперемии, которая выявляет эндотелий-зависимую реакцию микроциркуляторного русла [1, 3]. Регистрировали результаты пробы на аппарате ЛАКК-01 (НПО "Лазма", Россия). Характеризующим параметром является период полувосстановления кровотока (в минутах) в постокклюзионном периоде (ППК), который отражает эндотелий-зависимую вазодилятацию микрососудов. Чем больше время полувосстановления кровотока, тем сильнее вазодилятация, и тем выраженнее дисфункция эндотелия как регулятора тканевой перфузии через выработку эндотелий-релаксирующего фактора и эндотелий-суживающего фактора.

Статистическую обработку проводили с помощью статистических программ Exсel 97, STATISTICA 6.0. и "Биостатистика". Результаты расчетов представлены в виде среднего арифметического значения рассматриваемого показателя и его стандартной ошибки (M  m). Для сравнения значений количественных признаков в разных группах применялись непараметрические критерии Вальда-Вольфовитца и Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р < 0,05.

 

Результаты исследований. При видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза было выявлено, что саккуляции или микроварикозные расширения встречались у 94% обследованных с центральной локализацией рака легкого и у 90% с периферической (рис. 1). В группе сравнения саккуляции мы видели у половины из обследованных человек (рис. 2). Однако размер микроварикозных расширений в группе сравнения не превышал 8,12 мкм. У пациентов с центральным раком легкого размер саккуляций варьировал от 9,35 до 60,7 мкм и составил в среднем по группе 26,18±3,35 мкм (р<0,05), что в 3,2 раза больше, чем в группе сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1

Микроциркуляторные изменения у обследованных пациентов

 

 

Саккуляции

Сетчатая структура

Капиллярные клубочки

ППК (минут )

Абсолютный размер

Частота встречаемости

Абсолютный размер

Частота встречаемости

Центральный рак (n-50)

26,18±3,35 мкм
(р<0,05)

94%

66%

83%

0,358±0,063
(р<0,001)

83%

Периферический рак (n-12)

15,07±3,49 мкм
(р<0,001)

90%

63,3%

45%

0,287±0,091
(р<0,05)

66%

Группа сравнения (n-17)

8,12±1,56 мкм

50%

10%

10%

0,137±0,023 минут

100%

 

У пациентов с периферической локализацией рака размер саккуляций в среднем составил 15,07╠3,49 мкм (р < 0,001), что в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения. Наличие капиллярных клубочков и сетчатой картины микроциркуляторного ложа в группе сравнения наблюдали не более чем у 10% пациентов. У больных центральным раком легкого капиллярные клубочки были обнаружены у 83% обследованных; у пациентов с периферическим раком у 45% (рис. 3).

Сетчатую структуру микроциркуляторного ложа в обеих группах "онкологических" больных встречали более чем у половины обследованных. При центральной локализации опухоли в 66% случаев, при периферической - в 63% (рис. 4).

При проведении пробы с реактивной гиперемией в группе сравнения мы регистрировали время полувосстановления капиллярного кровотока (ППК) продолжительностью не более 0,137╠0,023 минут (график 1). У больных центральным раком легкого ППК составил в среднем 0,358╠0,063 минуты (р < 0,001), что в 2,6 раза больше, чем в группе сравнения (график 2). У пациентов с периферической опухолью ППК в среднем зафиксирован продолжительностью 0,287╠0,091 минут (р < 0,05), что в 2 раза превышает данный показатель в группе сравнения. В группе больных центральным раком легкого время ППК больше 0,137 минут регистрировали в 83% случаев. В группе больных периферическим раком легкого в 66% случаев.

Рисунок 1

Видеобиомикроскопия конъюнктивы глаза больного К., 73 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак НДБ справа, Т3N0M0. Саккуляции.


 

 

Рисунок 2

Видеобиомикроскопия конъюнктивы глаза здорового волонтера 32 лет.


 

 

 

Рисунок 4

Видеобиомикроскопия конъюнктивы глаза больного Л., 64 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак ВДБ слева, Т2N1M0. Сетчатость капиллярного ложа.

 

 

 

График 1

ЛДФ-грамма практически здорового волонтера В., 63 лет. Т5-Т6 - время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии. РКК - резерв капиллярного кровотока.

 

Роль эндотелиальной дисфункции в развитии SIRS у больных раком легкого

 Т5-Т6 - время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии. РКК - резерв капиллярного кровотока.

 

График 2

ЛДФ-грамма больного К., 56 лет. Диагноз: плоскоклеточный рак верхнедолевого бронха слева, Т2N1M0. Т5-Т6 - время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии. РКК - резерв капиллярного кровотока.

 

Роль эндотелиальной дисфункции в развитии SIRS у больных раком легкого

  Т5-Т6 - время полувосстановления кровотока после максимальной гиперемии. РКК - резерв капиллярного кровотока.


[ Показать графики в полный размер в новом окне ]

 

Обсуждение результатов.

Результаты проведенных исследований показали, что при раке легкого имеется эндотелиальная дисфункция независимо от локализации опухоли. Однако, при центральной локализации изменения, характеризующие дисфункцию эндотелия, наиболее выражены и встречаются у большого числа пациентов. Так микроварикозные расширения при центральном раке в 3,2 раза превышали размер саккуляций группы сравнения, а у пациентов с периферической локализацией опухоли в 1,8 раза. В абсолютных числах у пациентов центральным раком размер саккуляций приблизительно на 11,11 мкм (или 73%) превышал размер саккуляций у больных с периферической опухолью. Капиллярные клубочки мы выявили у пациентов с центральным раком в 83% случаев, а у пациентов с периферическим - в 45% случаев. Хотя при сравнении с практически здоровыми людьми оба показателя достаточно высоки, но у пациентов с центральной локализацией опухоли капиллярные клубочки встречаются в 2 раза чаще, чем у больных с периферической локализацией. При центральном раке частота встречаемости капиллярных клубочков в 8,3 раза больше, чем в группе сравнения, при периферическом раке - в 4,5 раза.

Выявление нарушения эндотелий-зависимой реактивности микрососудов с помощью реактивной гиперемии подтверждает наличие эндотелиальной дисфункции, обнаруженной при видеобиомикроскопии. Причем функциональные нарушения эндотелия при центральном раке также оказались наиболее выражены, по сравнению с периферическим. Замедление времени полувосстановления капиллярного кровотока в постокклюзионном периоде в 1,3 раза чаще регистрировались у пациентов с центральной локализацией опухоли, чем с периферической. ППК у больных центральным раком в среднем 0,358 ± 0,063 минут, что в 1,2 раза больше, чем у больных с периферическим раком легкого (ППК = 0,287 ± 0,081 минут (р < 0,05)).

Параметры, зарегистрированные нами методом лазерной допплеровской флоуметрии, говорят о нарушении нейрогуморальной регуляции функционирования микроциркуляторного русла. Очевидно, данная дисфункция микроциркуляции обусловлена не только функциональными расстройствами, но и наличием морфологических изменений эндотелиальной клетки. Подтверждением этому служат результаты видеобиомикроскопии, в частности, наличие микроварикозных расширений, сосудистых клубочков и сетчатый рисунок микроциркуляторного ложа. В целом, по результатам исследований можно сказать, что у больных раком легкого имеются морфофункциональные изменения эндотелия микрососудов от 66% до 94% с центральной локализацией опухоли и от 45% до 90% с периферической. Учитывая то, что признаки SIRS были зарегистрированы у 47% больных, можно предположить, что повреждение эндотелия действительно играет одну из ведущих ролей в патогенезе синдрома системной воспалительной реакции.

 

Выводы.

1. У 47% больных раком легкого регистрировались признаки синдрома системной воспалительной реакции.

2. 80% пациентов с центральной локализацией злокачественной опухоли и 67% с периферической имеют нарушение микроциркуляции, в виде дисфункции эндотелия.

3. Дисфункция эндотелия проявляется как повреждение самой эндотелиальной клетки (образование саккуляций, капиллярных клубочков, сетчатой структуры кровотока), так и нарушение ее функции (преобладание фазы вазодилятации).

4. У больных раком лёгкого эндотелиальная дисфункция занимает одно из ведущих мест в развитии синдрома системной воспалительной реакции.

 

 

Список литературы

1. Аминова Г.Г. Морфологические основы регуляции кровотока в микроциркуляторном русле. Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2004. - ╧ 4. - С.80-84.

 

2. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. - Санкт-Петербург: "Гиппократ", 1998. - 384 с.

 

3. Власов Т.Д. Механизмы гуморальной регуляции сосудистого тонуса // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - 2002. - ╧ 3. - С.68-78; ╧ 4. - С. - 68-74.

 

4. Власов Т.Д., Петрищев Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия. Дисфункция эндотелия - 2003. - С. 4-38.

 

5. Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. и др. Применение активированного протеина С в лечении больных с тяжелым сепсисом. Инфекции в хирургии - 2004. - ╧ 1. - С.20-27.

 

6. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров. - СПб., "Наука", 1994. - 234 с.

 

7. Куприянов В.В., Банин В.В., Алимов Г.А. Организация и транспортные свойства эндотелия микрососудов. Вест. Акад. мед. наук СССР - 1989. - ╧ 2. - С. 4-9.

 

8. Нехаев И.В., Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др. Сепсис у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде: взгляд клинициста. Инфекции и антимикробная терапия - 2003. - т. 5 - ╧1. - С. - 18-21.

 

9. Трисветова Е.Л., Бова А.А., Вечеринский С.И. Изучение состояния кровотока в микрососудах методом лазерной допплеровской флоуметрии. - Минск. Медицинские новости - 2001. - ╧ 3. - С. 9-17.

 

10. Чернух А.М., Александров Н.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. - М., "Медицина", 1975. - 235 с.

 

11. Al Mehdi A.B., Tozawa K., Fisher A.B., Shientag L., Lee A., Muschel R.J. Intravascular origin of metastasis from the proliferation of endothelium - attached tumor cells: a new model for metastasis. Nat. Med., 2000, v. 6(1), p. 100-102.

 

12. Cryglewski R.S., Chlopicki S., Uracz W., Marcinliwicz E. Significance of endothelial prostacyclin and nitci oxide in peripheral and pulmonary circulation. Med. Sci Monit, 2001, Ian-Feb., v. 7(1), p. 1-16

 

13. Frokjaer-Jensen J. The plasmallemmal vesicular system in capillary endothelium. Proc. appl. Microcirc., 1983, v. 1, p. 17-34.

 

14. Stauton M., Drexler C., Dulitz M.G., Ekbom D.C., Schmeling W.T., Farber N.E. Effects of hypoxia - reoxygenation on microvascular endothelial function in the rat hippocampal slice. Anaesthesiology, 1999, Nov., v. 91(5), p. 1462-1469.

 

 

Рецензия

 

Стремление авторов статьи оценить эндотелиальную дисфункцию у больных раком легкого, одного из ранних критериев системной воспалительной реакции (СВР), следует приветствовать исходя из следующих соображений.

Большинство этих больных подвергаются оперативному лечению и в раннем по-слеоперационном периоде у них проявляются отчетливые признаки СВР: смещение рав-новесия системы ПОЛ-АОА в сторону накопления продуктов пероксидации, гиперкоагу-ляция с начальными проявлениями синдрома ДВС, увеличение объема эритроцитов, угне-тение преимущественно Т-клеточного звена иммунитета, прогрессирующая эндотоксемия. Естественно, что информация о предоперационном состоянии эндотелиальной функции является важной, прежде всего, в практическом плане, т.к. позволит прогнозировать тя-жесть течения послеоперационной СВР.

Авторы, продемонстрировали отчетливые признаки эндотелиальной дисфункции у больных раком легкого. На основании приведенных данных можно с уверенностью ут-верждать о том, что у больных с центральным раком легкого признаки эндотелиальной дисфункции выражены в большей степени, чем при периферической локализации опухо-ли. Однако, поскольку эти признаки регистрировались у 67-80% больных, а клинические критерии СВР отмечались только в 47% случаев, вывод о том, что эндотелиальная дис-функция занимает "одно из ведущих мест в развитии синдрома системной воспалитель-ной реакции" у данных больных представляется недостаточно убедительным. Следовало бы привести результаты сравнительных исследований критериев эндотелиальной дис-функции у двух групп больных с наличием клинических признаков СВР и при их отсутст-вии.

Рецензируемая работа представляет определенный научный и практический интерес.

 

Доктор медицинских наук,

заместитель главного врача МУ ГКБ ╧ 40 ,

Б.Д. Зислин

 

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.