Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2007 » Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных - часть 2
  • 0
  • 8475
15.08.2012

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных - часть 2

Продолжение. Начало статьи >>

Методика проведения стратегии "INSURE"

  Применять стратегию "INSURE" с помощью препарата "Сурфактант BL" не рекомендуется.

  Для выполнения стратегии "INSURE" в ПИТН требуется следующее:
  1. Согреть до температуры 37°С сурфактант
  2. Рассчитать дозу сурфактанта
  3. Эндотрахеальную трубку необходимого размера
  4. Проверить работоспособность лярингоскопа
  5. Обеспечить рабочее место аппаратом ИВЛ или устройством безопасной вентиляции легких с клапаном положительного давления конца выдоха
  6. Проверить работоспособность саморасправляющегося мешка для ИВЛ
  7. Обеспечить венозный доступ для введения медикаментов
  8. Положение больного на спине с небольшим валиком, помещённым под плечи для облегчения интубации трахеи

Медикаменты

  1. Сурфактант
  2. Морфин (фентанил, промедол)
  3. Эуфиллин (кофеин)
  4. Налоксон

Порядок выполнения процедур:

  1. Введение внутривенно струйно наркотического анальгетика (морфин 0,2 мг/кг)
  2. Введение внутривенно эуфиллина (6-8мг/кг в/в внутривенно медленно струйно) или кофеина бензоата натрия (20мг\кг стуйно медленно)
  3. Интубация трахеи
  4. Проверка и при необходимости коррекция глубины стояния эндотрахеальной трубки
  5. Начало управляемой ИВЛ (мешком или аппаратом ИВЛ)
  6. Болюсное введение сурфактанта (куросурф 100-200мг/кг)
  7. Контроль витальных функций пациента
  8. Введение налоксона (0,1 мг/кг внутривенно, возможно повторное введение через 3-5 минут при отсутствии эффекта)
  9. При появлении регулярного самостоятельного дыхания экстубация
  10. Перевод на назальный СРАР
  11. Продолжение мониторинга витальных функций и коррекция параметров СРАР

 

Особые указания.
  Следует помнить, что в связи с ужесточением контроля за использованием наркотических препаратов, рутинное использование описанной выше методики в нашей стране может быть организовано только в условиях специализированного акушерского стационара или перинатального центра.

Традиционная ИВЛ при РДС.

  Несмотря на достаточно широкое внедрение в интенсивную неонатологию высокочастотной вентиляции легких и неинвазивного СРАР, традиционная ИВЛ остаётся пока основным методом лечения дыхательной недостаточности у новорождённых.
   Большинство неонатальных вентиляторов генерируют постоянный поток в дыхательном контуре. При закрытии клапана вдоха давление в дыхательном контуре повышается, становится больше альвеолярного, и поток поступает в дыхательные пути. Осуществляется искусственный вдох. Выдох при традиционной ИВЛ осуществляется пассивно.
  При проведении традиционной ИВЛ чаще всего применяются следующие режимы ИВЛ:

  IMV (IPPV) - аппарат проводит ИВЛ со строго заданными параметрами. Частота дыхания, время вдоха и выдоха каждого дыхательного цикла жёстко заданы. В промежутке между аппаратными вдохами в контур поступает поток свежего газа. Из этого потока может осуществляться самостоятельное дыхание пациента.
  Триггерные режимы ИВЛ характеризуются наличием в конструкции респиратора специального датчика, который фиксирует попытки самостоятельного дыхания пациента. В некоторых случаях, кроме регистрации факта попытки дыхания, датчик может фиксировать также такие параметры, как время вдоха, дыхательный объём и скоростные характеристики потока через датчик. Наличие такого устройства позволяет наладить гибкое взаимодействие пациента и респиратора.

  SIMV (SIPPV) - частота дыхания респиратора жёстко задана, но респиратор синхронизирует время начала аппаратного вдоха с попыткой самостоятельного дыхания пациента

  Assist/Control (A/C, PTV) - каждую попытку самостоятельного вдоха пациента респиратор поддерживает с заданными параметрами.

  Основной причиной ДН (гипоксемия, гиперкапния) у детей с РДС является нарушение вентиляционно-перфузионных отношений. Оксигенация при ИВЛ в основном будет определяться концентрацией кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и величиной среднего давления в дыхательных путях (МАР). МАР в свою очередь будет увеличиваться с повышением пикового давления на вдохе (PIP), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР или ПДКВ) и изменением соотношения времени вдоха к времени выдоха (Твд/Твыд). Выведение углекислого газа прямо пропорционально дыхательному объёму (или PIP) и частоте дыхания респиратора и больного.

Условия, необходимые для эффективного и безопасного проведения ИВЛ.

  В любом отделении, где проводится респираторная терапия новорождённых с использованием ИВЛ, необходимо следующее:
  1. Вентилятор со следующими возможностями:
  - Генерирование постоянного потока с возможностью плавного изменения PIP, РЕЕР, FiO2, ЧД (до 120-150 в мин), Твд, (или соотношения Твд/Твыд).
  - снабжённый режимом IMV (1 уровень), и режимами A/C, SIMV, PSV (2-3 уровень), измеряющий дыхательный объём (желательно даже на 1 уровне), МОВ, динамическую растяжимость, аэродинамическое сопротивление, имеющий графический мониторинг (необходимо для 2-3 уровня).
  - Обладающий многочисленными системами тревог (например: высокого и низкого давления, высокой концентрации кислорода, потери напряжения, потери давления от источника кислорода или воздуха и т.д.).

  2. Серво-регулируемый увлажнитель, желательно с нагреваемым элементом в инспираторной части дыхательного контура.
  3. Флоуметр, дыхательный мешок и маски различных размеров.
  4. Оборудование для санации ТБД.
  5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.
  6. Пульсоксиметр.
  7. Кардиореспираторный монитор.
  8. Монитор для измерения дыхательного объёма при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ
  9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки (учреждения 2-3 уровня).
  10. КОС (в учреждениях 2-3 уровня).
  11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.

Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:

  - РаО2< 50 мм рт. ст. при FiО2> 0.6;
  - РаО2< 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;
  - РаСО2 >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;
  - рН< 7.2.

Клиническими показаниями к ИВЛ являются:

  - Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.
  - Тахипное.
  - Бледность/цианоз кожного покрова.
  - Раздувание крыльев носа.
  - Стонущее дыхание.
  - Втяжение податливых мест грудной клетки.
  - Чрезмерная работа дыхания.
  - Шок.

  Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.
  Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.

Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.

  Порядок проведения:
  После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):
  o FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);
  o Тin - 0,25 - 0,35 с;
  o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;
  o ЧД - 60 в мин;
  o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.
  o Поток - 6-8 л/мин
  В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.

Дальнейшие шаги:

  1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий до появления видимой на глаз экскурсии грудной клетки. При возможности мониторировать дыхательный объём - целевое значение ДО должно составлять 5 - 7 мл./кг.
  2. Если SрO28 95%, снижать FiО2 каждые 5-10 мин;
  3. Если ИВЛ начата по экстренным показаниям до начала инфузионной терапии - катетеризировать периферическую или пупочную/центральную вену.
  4. При необходимости - катетеризировать пупочную артерию или периферическую артерию.
  5. Обеспечить анальгезию/седацию (не обязательно в дозах, приводящих к угнетению самостоятельного дыхания пациента).
  6. Обеспечить охранительный режим.
  7. Через 15 мин определить КОС. Исходя из данных КОС изменить параметры ИВЛ (см. табл. 4, 5).

  Если подбором параметров не удаётся синхронизировать ребёнка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг).

Таблица 4

 Принципы регулировки параметров ИВЛ

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных - часть 2


Таблица 5

 Влияние параметров ИВЛ на РаО2 и РаСО2

 

Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных - часть 2

Принципы подбора адекватных параметров ИВЛ.

  У недоношенных новорождённых с РДС крайне важно поддерживать стабильный дыхательный объём во время проведения респираторной терапии. С этой целью не следует снижать РЕЕР ниже 4-5смН2О и использовать минимальное пиковое давление, необходимое для поддержания дыхательного объёма на уровне 4-6мл/кг при достаточной частоте респиратора (40-60 и более в минуту). Желательно контролировать дыхательный объём. При этом допустимым является уровень РаСО2 55 -60 mmHg при Ph > 7,2.

  Пиковое давление вдоха (PIP)

Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.

  Низкое PIP:
  - гиперкапния;
  - гипоксемия;
  - ателектазы.

  Высокое PIP
  • баротравма/волюмтравма легких;
  • снижение сердечного выброса;
  • повышение легочного сосудистого сопротивления.

  PIP подбирают в зависимости от:
  - эффективного ДО (объёма выдоха); Наиболее приемлемы в острую фазу заболевания легких - 4-6 мл/кг.
  - величины экскурсий грудной клетки;
  - аускультативной картины, интенсивности дыхательных шумов;
  - данных КОС.

  Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, ПДКВ)

  Основные положительные эффекты:
  - увеличивает ФОЕ;
  - улучшает вентиляционно-перфузионные отношения;
  - перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство;
  - препятствует спадению альвеол и мелких дыхательных путей;

  В острой фазе РДС обычно применяют РЕЕР 4-6 см вод ст. У новорождённых с РДС такая величина РЕЕР обычно не оказывает отрицательного влияния на легочную механику и сердечно-сосудистую систему.

  Потенциальные отрицательные эффекты высокого РЕЕР:
  - баротравма легких;
  - снижение венозного притока к сердцу;
  - повышение легочного сосудистого сопротивления;
  - перераспределение легочного кровотока в невентилируемые альвеолы;

  Исследования, проведённые в 80-х годах прошлого века показали, что повышение ЧД более 60 в мин приводит к лучшей синхронизации пациента с дыханием вентилятора, улучшает обмен газов в легких и снижает частоту баротравмы. При немедикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора, в острую фазу РДС, иногда используют ЧД 80-120 в мин ( Твд7 0.3 с). Однако, необходимо помнить, что подобная стратегия может приводить к гипервентиляции с дыхательным алкалозом, отрицательными последствиями которой будут:
  - Снижение сердечного выброса.
  - Спазм мозговых сосудов.
  - Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.

  В режиме А/С больной сам выбирает частоту принудительного дыхания, что является определённым преимуществом этого режима.
  Соотношение Твд/Твыд
  В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Твд и Твыд, а не их соотношение. Минимальное Твд должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объём, а короткое Твыд не должно приводить к появлению auto-PEEP. Учитывая короткую константу времени у больных РДС, вполне адекватным Твд будет 0.35 с, а у детей массой менее 1000 г менее 0.3 с. При превышении ЧД 60 в мин, для контроля за возможным развитием "auto-PEEP" желательно иметь графический монитор.

Особенности обеспечения синхронности дыхания пациента и аппарата ИВЛ.

  У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто не синхронное с принудительными вдохами вентилятора. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на обмен газов в легких и гемодинамику, но может и снижать эффективность ИВЛ. Это происходит, если новорождённый дышит: 1) с частотой дыхания отличной от установленной на вентиляторе и/или 2) с нерегулярным ритмом дыхания, а также в том случае если частота дыхания пациента и вентилятора одинаковы, но 3) не совпадают фазы вдоха и выдоха. Как правило, новорождённый форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Т.к. известно, что минутная вентиляция равна произведению дыхательного объёма на частоту, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объём (Piр), в случае если последний не превышает 6-7мл\кг.

  Существует два основных способа достижения синхронности дыхания пациента и вентилятора: перевод на принудительную ИВЛ (IMV) и пациент-триггерная вентиляция.
  При IMV синхронизация достигается глубокой седатацией или миорелаксацией. Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки:
  Анальгезия/седатация:
  - Депрессия сердечно-сосудистой системы.
  - Увеличение продолжительности ИВЛ.
  Миорелаксация:
  - Мышечная гипо/атрофия.
  - Увеличение продолжительности ИВЛ.
  Спонтанное дыхание во время ИВЛ периодически снижает внутригрудное давление и способствует венозному притоку к сердцу, наполнению правого и левого желудочков, повышает сердечный выброс.

  Принудительная вентиляция легких является оправданной только у пациентов:
  • с грубым неврологическими нарушениями и т.н. "гипервентиляционным" синдромом, когда неконтролируемо высокая частота самостоятельных дыханий больного приводит к грубой гипервентиляции
  • с декомпенсированным метаболическим ацидозом
  • с сохраняющейся на пациент - тригерной вентиляции гипоксемией.
  В остальных случаях предпочтительнее использовать пациент-триггерную вентиляцию.

Особые указания. При подборе параметров необходимо помнить, что:
  1. Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP и FiO2 (> 40%).
  2. За один раз давление меняется не более чем на 1-2смН2О, а частота не более чем на 5 вдохов. Лишь FiO2 может меняться под контролем SatO2 (88-92%) ступенчато на 5-10%.

Необходимый мониторинг

  1. Параметры ИВЛ:
  - FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), Твд, соотношение Твд/Твыд.
  - PIP, РЕЕР, МАР.
  - Дыхательный объём (в учреждениях первого уровня желателен, 2-го обязателен).

  2. Мониторинг газов крови:
  - Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
  - Постоянное определение оксигенации: SpO2 или ТсО2.
  - Рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2 или ЕtСО2.

  3. Мониторинг гемодинамики:
  - ЧСС (ЭКГ).
  - АД (инвазивное или неинвазивное).
  - ЦВД (желательно).

  4. Клинический показатели:
  - Температура.
  - Цвет кожи.
  - Экскурсии грудной клетки.
  - Аускультативные данные.
  - Симптомы повышения работы дыхания.
  - Динамика изменения массы тела.
  - Объём, цвет секрета из ТБД.

  5. Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки. Обязательно при интубации или ухудшении состояния. Следует планово выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 1-3 дня при стабильном состоянии пациента, а также в случае ухудшения состояния, после повторной интубации, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость.

  6. Температура и увлажнение вдыхаемого газа.

  7. Клинический анализ крови. Глюкоза, электролиты в сыворотке крови.
  Критерии эффективности ИВЛ
  - Возможность поддерживать у пациента приемлемые показатели газов крови: РаО2 50-70 мм рт. ст., SаО2 88%-92%, РаСО2 35-50 мм рт. ст., рН> 7.2.
  - Уменьшение клинических проявлений ДН.
  - Дыхательный объём 4-6 мл/кг или видимое увеличение дыхательного объёма (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.
  - Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров ИВЛ.
  - Уход в динамике от высоких концентраций кислорода (более 60%).
  - Рентгенологическое увеличение объёма легких.
  Критерии неэффективности
  При сохраняющейся гипоксемии и/или дыхательном ацидозе - ВЧ ИВЛ, Ингаляция NO, ЭКМО.

Осложнения ИВЛ при РДС у новорождённых.

  - Синдромы утечки воздуха.
  - Нозокомеальные инфекции (пневмония, трахеобронхит, сепсис).
  - БЛД.
  - ВЖК.
  - Ретинопатия.
  - Связанные с эндотрахеальной интубацией:
  o Ларинготрахеобронхомаляция.
  o Подсвязочный стеноз.
  o Пролежни трахеи.

  Профилактика осложнений
  - Введение сурфактанта.
  - По возможности избегать PIP> 20-25 см вод. ст. у детей весом менее1500 г., 25-30 см вод. ст. детям более 1500 г.
  - Поддерживать дыхательный объём 4-6 мл/кг.
  - Избегать РаСО2 < 35 мм рт. ст.
  - Высокочастотная традиционная ИВЛ (ЧД >60 в мин).
  - Ранняя экстубация.

Отучение от респиратора. Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация.

  Отлучение ребёнка от респиратора следует начинать через несколько часов после того как состояние больного становиться стабильным: показатели КОС удовлетворительны (рН >7.25, РаСО2< 55-60 мм рт. ст.), произошло разрешение или значительное улучшение причины, которая обусловила перевод больного на ИВЛ, удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допмина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин), у больного - относительно адекватный неврологический статус. В первую очередь следует снизить потенциально опасные параметры ИВЛ: FiO2> 0.6, PIP> 25 см вод. ст., РЕЕР> 5 см вод. ст., до относительно безопасного уровня: FiO2 Ј 0.4, PIPЈ 20 cм вод. ст., PEEP до 2-4 cм вод. ст. При достижении FiO2 < 0,3, Pip < 16-17 см Н2О, MAP < 6-7 см Н2О и частоты респиратора < 25-20 вдохов в минуту, а так же при наличии активного самостоятельного дыхания, возможна экстубация пациента на назальный СРАР. Газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным. Раннее и, при необходимости, повторное применение сурфактанта позволяет экстубировать пациентов в короткие сроки.

  Методы перевода на самостоятельное дыхание:
  - Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД до -20 в мин. Экстубация в палатку, либо на назальный СРАР.
  - Режим А/С. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10-20 дыханий меньше, чем частота спонтанного дыхания у больного. Постепенно снижается PIP до 15-17 см вод. ст. Экстубация.
  - Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.
  - Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.

  После перевода на самостоятельное дыхание необходимо следить за следующими клиническими и лабораторными данными:
  - приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO2 8 90% при FiO2 7 0.40; PaCO2 не более 60 мм рт. ст.;
  - западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа;
  - цвет кожных покровов;
  - аускультативная картина;
  - спонтанная частота дыхания;
  - ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия);
  - артериальное давление (гипотензия или гипертензия);
  - неврологический статус;
  - рентгенологическая картина (ателектаз/ателектазы, отек легких, пневмония, БЛД, легочное перерастяжение или гиповентиляция);
  - динамика массы тела, ребёнка со значительной потерей или прибавкой массы затруднительно перевести на полное самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания.

  Условия успешной экстубации:
  - значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ;
  - SaO28 90% при FiO2< 0.4.
  - pH8 7.25, PаСО2< 60 мм рт. ст.;
  - PIP< 18 см вод. ст.;
  - отсутствие эпизодов длительных апноэ, судорог;
  - нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са);
  - адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез);
  - отсутствие или минимальный уровень седатации;
  - отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания;
  - нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще);
  - отсутствует тяжёлая анемия;
  - наличие защитных рефлексов с дыхательных путей.

  При подготовке к экстубации за 4 часа следует отменить энтеральное питание. Непосредственно перед экстубацией удалить содержимое желудка, выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить эндотрахеальую трубку. Очистить рото- и носоглотку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) с FiO2 на 10-20% больше чем больной получал до экстубации. Перевод на кислородную палатку сразу после экстубации нежелателен так как исследования показали, что экстубация на СРАР чаще бывает успешной. Определить КОС через 20-30 мин, затем через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния.

  Показания для реинтубации обычно следующие:
  • частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской),
  • ацидоз (pH< 7.25),
  • гиперкапния (РаСО2 более 60 мм рт. ст.),
  • FiO2 более 0.5-0.6 несмотря на повышение в динамике уровня давления СРАР,
  • нарастание клинических признаков высокой работы дыхания.

  Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000г причём именно в первую неделю жизни. С этой целью могут назначаться:
  o кофеин-бензоат натрия из расчёта 20 мг/кг - нагузочная и 5мг/кг-поддерживающая дозы.
  Эуфиллин 6-8 мг/кг/ - нагрузочная и 1,5-3мг/кг - поддерживающая дозы, через 8 -12 часов

  Причинами, затрудняющими отучение от ИВЛ, являются:
  o Отек легких
  o Интерстициальная эмфизема, превмоторакс;
  o Внутрижелудочковые кровоизлияния;
  o Функционирующий артериальный проток;
  o Бронхолегочная дисплазия.

  Постэкстубационные осложнения
  - Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок.
  - Бронхоспазм.
  - Ателектазы.
  - Аспирация.
  - Гиповентиляция.
  - Повышенная работа дыхания.
  - Отсутствие кашлевого рефлекса.
  - Избыточная секреция дыхательных путей.
  - Слабость дыхательной мускулатуры.
  - Отек легких (часто при ОАП).

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

  Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объёмами с высокой частотой. В основе ВЧО ИВЛ лежат шесть механизмов газообмена, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 герц = 60 дыханий в минуту). Основным отличием осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.

  В литературе описано три группы показаний для проведения ВЧО ИВЛ
  • В качестве стартового метода респираторной поддержки, когда всем детям, имеющим показания для проведения ИВЛ, проводят дыхательную терапию ВЧО-респиратором
  • Стратегия терапевтического применения ВЧО ИВЛ, когда ребёнок переводится на осцилляторный респиратор необходимости при ужесточении параметров традиционной ИВЛ (наиболее популярный подход). В этом случае в качестве показаний к началу осцилляторной ИВЛ могут использоваться следующие критерии:
  увеличение FiO2 до 60% и выше,
  при этом МАР 13см Н2О и выше у детей с массой более 2500 гр
  10см Н2О и выше у детей с массой 1000 - 2500 гр
  8см Н2О и выше у детей с массой менее 1000 гр
  индекс оксигенации (OI) 8 12

  Рассчитывается по формуле:

где:

  МАР - среднее давление в дыхательных путях, см вод.ст.
  FiO2 - фракция вдыхаемого кислорода, 0,21-1,0
  PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.
  Определяется по двум анализам артериальной крови с промежутком в 3 часа.

 

"Реанимационное" применение осцилляторной ИВЛ. При таком подходе ребёнок переводится на осцилляторную ИВЛ только тогда, когда никакие параметры традиционной ИВЛ не позволяют адекватно корригировать нарушения газообмена.


  Преимущества применения ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки до сих пор остаются предметом дискуссий т.к. данные исследований противоречивы, хотя этот метод и имеет ряд сторонников.
  При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ чаще всего используют две стратегии:
  • Стратегия оптимизации легочного объёма. Суть этой стратегии состоит в подборе таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых в дыхание вовлекается максимальное количество альвеол. Критерием успеха этой стратегии будет подбор таких параметров ВЧ ИВЛ, при которых удаётся добиться минимальной зависимости пациента от кислорода. Эта стратегия рекомендуется при диффузных заболевания легких (РДС, пневмония)
  • Стратегия ограничения легочного объёма, при которой параметры подбираются таким образом, чтобы давление и поток в дыхательных путях были минимальными, чаще всего на фоне увеличения концентрации вдыхаемого кислорода. Эта стратегия рекомендуется для обеспечения респираторной поддержки у больных с синдромом утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема)

Параметры ВЧО ИВЛ

  МАР (среднее давление в дыхательных путях) - напрямую влияет на уровень оксигенации. Устанавливается на 2-4 см Н2О выше, чем при традиционной ИВЛ.
  Частота вентиляции в большинстве терапевтических ситуаций варьирует в пределах 8-12 Гц (1 Гц = 60 вдохам в минуту) и зависит от массы пациента. Чем меньше вес пациента тем больше выставляется частота. Снижение частоты вентиляции приводит к увеличению дыхательного объёма и в некоторой степени улучшает элиминацию углекислого газа.
  Время вдоха (регулируется только на респираторах Sensor Medics 3100 A) - 33% и не меняется в течение всего курса респираторной терапии при ВЧО ИВЛ.
  DP (амплитуда осцилляторных колебаний) напрямую влияет на вентиляцию- обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки. Для более точного установления стартового уроня DP рекомендуется использовать формулу:

  DP = 4М + 25

  Где DP - оптимальный стартовый уровень осцилляторных колебаний
  М - масса тела пациента при рождении
  4 и 25 - коэффициенты уравнения
  FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
  Основной поток - У недоношенных детей он обычно составляет 10-15 литров в минуту, а у доношенных - 12-20 литров в минут Вентиляцию следует начинать с малых значений потока. Увеличение потока приведёт к усилению элиминации углекислого газа, а также к увеличению МАР. Рекомендуется оставлять основной поток постоянным в течение всего курса терапии. В некоторых моделях аппаратов ВЧ ИВЛ поток остаётся неизменным.

Подбор параметров ВЧО ИВЛ

  Перед переводом на ВЧО ИВЛ желательно провести рентгенологическое исследование грудной клетки - для уточнения нозологии, оценки степени растяжения легких, подбора стартовых параметров.

  Стратегия и тактика:
  Клинически о достижении оптимального объёма легких можно судить по уменьшению зависимости пациента от кислорода. Рентгенологически легочный объём оценивается по степени раздувания легких. С другой стороны, при использовании довольно мощных респираторов легко получить перераздувание легких. В норме правый купол диафрагмы должен находится на уровнена уровне 8-9 межреберья по среднеключичной линии. Поэтому необходимо запланировать проведение рентгенологического исследования через 30-60 минут после установки начальных параметров ВЧ ИВЛ. Интерпретировать полученные данные можно на основании следующих критериев:

  Перераздувание:
  Повышенная прозрачность лёгочных полей
  Уплощение диафрагмы
  Правый купол диафрагмы расположен ниже 10 ребра в проекции среднеключичной линии
  Сужение тени средостения и сердца


  Недостаточное расправление:
  Ателектазы
  Правый купол диафрагмы выше уровня 8 ребра по среднеключичной линии
  Оксигенация

  Уровень оксигенации при проведении ВЧ ИВЛ зависит от МАР и FiO2. Для достижения адекватной оксигенации уровень МАР увеличивается до оптимального расправления легких, выявленного рентгенологически или до момента снижения зависимости пациента от кислорода (появляется возможность снизить FiO2). Далее необходимо снижать FiO2 ступенчато на 5% таким образом, чтобы уровень SpO2 оставался в пределах 88-94%.

  При оптимальной степени раздувания легких, но сохраняющейся потребности в FiO2 > 40%, увеличить МАР на 1-2 см вод.ст.. Желательно оценивать степень раздувания легких каждые 12 часов.
  Если ребёнку требуется FiO2 > 40%, а МАР 8 18 см вод.ст., следует исключить гиповолемию, снижение сократительной функции миокарда или легочную гипертензию. В этом случае рекомендуется допплерометрическое исследование центральной гемодинамики и определение сократительной функции миокарда.
  Как только FiO2 снижено до 30%, следует начинать снижение МАР на 1-2 смН2О каждые 2-4 часа под контролем газового состава крови. Если уход от MAP осуществляется слишком быстро, могут развиться ателектазы, и показатели газового состава крови ухудшатся. Если это случилось, следует вернуть МАР на 2 см вод.ст. выше уровня, при котором был начат уход. В дальнейшем снижение следует осуществлять медленнее.
  Если на рентгенограмме, выполненной через час после начала ВЧОВ отмечаются признаки недостаточного расправления легких, увеличить МАР на 2-3см Н2О. Повторить рентгеновское исследование через 6 часов. При оптимальной степени растяжения легких - действовать, как указано выше. При наличии признаков избыточного растяжения легких, снизить PAW на 1-2 смН2О, далее - как указано выше.
  При сохраняющейся высокой потребности в кислороде возможно применение стратегии рекруитмента (быстрого вовлечения в газообмен максимального количества альвеол). Пошаговое увеличение МАР на 1-2 см вод.ст. в течение 2-4 минут до появления возможности снижения процента кислорода на фоне улучшающейся оксигенации. Затем, после ухода с токсических концентраций , также пошаговое снижение давления до прежних значений.
  При отмене ВЧО ИВЛ возможен перевод пациента на традиционную ИВЛ при достижении МАР 5-7 см вод.ст. При необходимости более ранней отмены ВЧО ИВЛ, среднее давление в дыхательных путях не должно превышать 11 см Н2О.
  Возможна экстубация и перевод новорождённого с ВЧ ИВЛ на назальный СРАР непосредственно с осциллятора при условии, что МАР достигло 7 см вод.ст., а FiO2 не более 0,3-0,35.

  Вентиляция:
  При постоянной частоте осцилляций уровень PCO2 зависит от DР. Необходим контроль газового состава крови через 30 мин. после начала ВЧОВ.
  PCO2 < 35ммНg - снизить DР на 10% от имеющегося
  РСО2 < 25 мм Hg - снизить амплитуду на 20%
  PCO2 = 35 - 55 mmHg - не изменять
  РСО2 > 60 mmHg - увеличить DР на 10%
  РСО2 > 85 mmHg - увеличить DР на 20%

  Особые указания:
  Контролировать газовый состав крови необходимо каждые 30 мин, пока не нормализуется РСО2. (Оптимально - в процессе ВЧО ИВЛ проводить непрерывный транскутанный мониторинг уровня CO2).

  Допускается уровень РСО2 до 65 мм рт.ст. если pH > 7,2-7,25

  1. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики не являются противопоказанием к применению ВЧОВ
  2. Контролировать газовый состав крови каждые 4-6 часов при стабильном состоянии пациента; через 30 минут после изменения параметров, пока не будут достигнуты удовлетворительные показатели PO2 и PCO2.
  3. При возникновении выраженной гиперкапнии у стабильного до этого момента пациента, необходимо проверить положение эндотрахеальной трубки; не возникла ли полная или частичная обтурация эндотрахеальной трубки мокротой, и при необходимости - заменить эндотрахеальную трубку.
  4. Аускультация пациента на ВЧОВ иногда может быть полезна для определения положения эндотрахеальной трубки, а также для подбора оптимальной частоты вентиляции.


  Удовлетворительная аускультативная картина - симметрично, справа и слева, с одинаковой интенсивностью выслушиваются осцилляторные колебания, а главное, шум постоянного потока газовой смеси. При нарушении положения трубки, (например, срез упёрся в стенку трахеи или низкое положение трубки) шум потока газовой смеси будет выслушиваться несимметрично - с одной стороны более глухо. Аускультация проводится не только по передней поверхности грудной клетки, но обязательно и в подмышечных областях. Аккуратно меняя положение трубки (или путём поворачивания головы пациента), добивайтесь симметричной аускультативной картины. При обтурации эндотрахеальной трубки шум газового потока и осцилляции будут симметрично приглушёнными. Посторонние аускультативные шумы могут указывать на необходимость проведения санации или на скопление в контуре конденсата (проверить!). Для подбора оптимальной частоты используется аускультация легких у больных на ВЧО ИВЛ. При совпадении частоты осцилляций с собственной резонансной частотой легких выслушивается максимальное звучание осцилляций. Подобная стратегия позволяет снизить избыточную работу дыхания пациента на ВЧО ИВЛ

  5. При аускультации сердца осцилляции должны быть кратковременно отключены, но контур не отсоединяют от ЭТТ, чтобы сохранялось постоянное расправляющее давление.

Особенности ухода за ребёнком на ВЧОВ

  • Следует избегать частого, даже кратковременного, разъединения контура. Крайне важно поддержание лёгочного объёма. С этой целью рекомендуется применять специальные закрытые системы для санации ТБД.
  • Санацию дыхательных путей проводят только при наличии абсолютных показаний:

  • Снижение и

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.