Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2008 » Приложение 1 к Протоколу оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе
  • 0
  • 11095
18.08.2012

Приложение 1 к Протоколу оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе


Приложение 1

Шкалы для нейрореанимационных больных

Шкалы помогают детально мониторировать клиническое состояние, алгоритмизировать терапию, документировать осложнения, поддерживать электронные базы данных и выявлять прогностические признаки, не предъявляя высоких требований к реаниматологу в глубоком понимании неврологического статуса.

 

В то же время бальная оценка имеет свои недостатки. Во-первых, шкалы не имеют универсального характера, так как настроены на отдельные нозологические формы церебральной недостаточности в самом раннем периоде их развития. Во-вторых, они обладают низкой чувствительностью к индивидуальным особенностям пациента (например, не учитывают наличие афазии при оценке словесного ответа). В-третьих, имеют низкий уровень воспроизводимости (большая часть шкал работает только в тех клиниках, где они созданы).

 

Некоторых из указанных недостатков лишена шкала Glasgow, созданная G.Teasdale с соавторами в 70-х годах (таблица 2). Эта шкала получила широкое распространение в европейских и американских клиниках при мониторировании больных с повреждением головного мозга. Шкала состоит из 3 подшкал, оценивающих речевой, зрительный и двигательный ответ больного. Однако информация, предусмотренная ее вопросником, чрезвычайно ограничена, упускает значительный объем признаков, а потому не может служить основой для создания серьезной базы данных, в связи с чем наибольшей популярностью эта система пользуется у среднего медицинского персонала и парамедиков. Тем не менее, шкала Glasgow, в силу своей простоты и высокого уровня воспроизводимости, остается неотъемлемым элементом мониторинга в большинстве клиник, и единственная из шкал имеет уровень категории доказательств С.

 

Наиболее приемлемо тестирование по шкале Glasgow для обеспечения преемственности между сотрудниками бригад скорой помощи, приемных покоев, палат интенсивной терапии и реанимации. К моменту госпитализации у больного должно быть не менее 2-х документированных результатов оценки состояния. По предложению Л.М.Поповой сумму баллов можно сопоставить с уровнем сознания (таблица 1), хотя большее распространение имеет ключевое значение 8 баллов, что соответствует коме. Само по себе это значение суммы указывает на высокую вероятность неблагоприятного прогноза.

Схема протокола лечения внутричерепной гипертензии при ЧМТ и ОНМК

 

Таблица 1

Шкала Глазго - Glasgow coma scale (G.Teasdale, B.Jennet, 1974) 

Признак

Количество баллов

1. Открывание глаз:

 

Спонтанное

4

в ответ на словесную инструкцию

3

в ответ на болевое раздражение

2

Отсутствие реакции открывания глаз

1

2. Двигательная реакция1 :

 

Целенаправленное (правильное) движение на словесную инструкцию

6

Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение

5

Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение

4

Сгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение

3

Разгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение

2

Полное отсутствие движений

1

3. Словесный ответ2

 

Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка)

5

Медленный ответ по существу

4

Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, ответ не по существу вопроса)

3

Непонятный (нечленораздельный) ответ

2

Отсутствие реакции на обращение

1

Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания

 

Ясное сознание

15

Оглушение

13 - 14

Сопор

9 - 12

Кома

4 - 8

Смерть мозга

3

1 Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом.

2 При отсутствии речи, "словесной окрошке" или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом.

 

После начала лечебных манипуляций помимо шкалы Glasgow высокую информативность приобретают шкалы глубины седации, позволяющих контролировать адекватность седатирующих медикаментов, особенно при исходно высоком количественном уровне сознания. Данные шкалы не имеют широкой распространенности в нашей стране, но общеприняты в зарубежных клиниках и чрезвычайно полезны у больных с психомоторным возбуждением. Использование одной из них - шкалы Ramsay (таблица 2) способствует снижению летальности и длительности пребывания в РАО.

Таблица 2

Шкала Ramsay - для оценки глубины седации

Описание пациента

Балл

Тревожность, ажитация или беспокойство

1

Дремлет, открывает глаза на внешние звуки

2

Дремлет, открывает глаза на оклик

3

Дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию

4

Спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию

5

Не реагирует

6

 

Среди других бальных кал, используемых в нейрореаниматологии, следует выделить шкалу Modified Ashworth Scale (MAS) (таблица 3) для оценки мышечного тонуса и шкалу слабости MRC (таблица 4) для определения степени пареза конечностей. Использование данных шкал позволяет объективно контролировать степень изменения неврологического дефицита не только врачебным, но и средним персоналом.

Таблица 3

Модифицированная шкала Ashworth (1964 г.) для клинической оценки мышечного тонуса.

 

Описание

Балл

Нет увеличения мышечного тонуса

0

Незначительное увеличения мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях

1

Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко

2

Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены

3

Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

4

 

Таблица 4

Шкала слабости Medical Research Council Weakness Scale (MRC)

Объем движений

Кол-во
баллов

Отсутствие всех движений

0

Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе

1

Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности

2

Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

3

Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего

4

Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки

5


На завершающем этапе целесообразно оценивать результаты лечения неотложного состояния, применяя бальную оценку по шкале исходов Glasgow (таблица 5). Это чувствительная шкала дает возможность корректного анализа эффективности интенсивной терапии.

 

Заключительные положения:

 

1. Бальные шкалы используются в общей нейрореаниматологии для мониторирования уровня сознания и двигательного дефицита и оценки исхода неотложного состояния. Наибольшее распространение имеют Glasgow Coma Scale, Шкала слабости Medical Research Council Weakness Scale (MRC), модифицированная шкала Ashworth мышечного тонуса, расширенная шкала исходов Glasgow.

2. У больных с черепно-мозговой травмой, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием для более точного определения динамики состояния используются специфические шкалы, привязанные к нозологическим особенностям этих состояний.

3. Прогностические возможности шкал не превышают 95% и могут использоваться исключительно как инструмент для вспомогательного мониторирования динамики длительного бессознательного состояния.

4. Использование бальных шкал позволяет проводить сравнительный анализ деятельности отделения и эффективности лечебно-диагностических методик

 

Таблица 5

Расширенная шкала исходов Glasgow

 

1 балл

Смерть в первые 24 часа.

2 балла

Смерть более, чем через 24 часа.

3 балла

Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения.

4 балла

Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении.

5 баллов

Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе.

6 баллов

Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении.

7 баллов

Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве.

8 баллов

Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи.

9 баллов

Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе.

 

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.