ICAAC (Intersciense Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) состоявшаяся в Чикаго 17-20 сентября 2007 года традиционно является главным событием года среди специалистов занимающихся лечением инфекций. И на этот раз собрала более 10 тысяч участников со всех концов планеты.

Как всегда на ней рассматривался самый широкий круг проблемам инфекционной патологии, касающихся генетики микроорганизмов, молекулярных основ вирулентности и ответа микроорганизма, механизмов устойчивости к антибиотикам, лабораторной диагностики, разработки новых препаратов, совершенствования подходов к профилактике и лечению госпитальных инфекций и сепсиса, а также фармакоэкономики антимикробной терапии.

Организационный формат конференции включал в себя встречи с экспертами, дебаты "За" и "Против", научные симпозиумы и лекции ведущих специалистов и сессии стендовых докладов. Не мало внимания уделялось и анализу ситуации с госпитальными инфекциями (ГИ) в отделениях реанимации, а также вопросам химиотерапии сепсиса.

Для интенсивной терапии критических состояний наибольшего внимания представляют результаты следующих исследований, а также позиции ряда авторитетных специалистов.

Новое показание для контроля содержания прокальцитонина

До настоящего времени прокальцитонина (ПКТ) признаётся главным маркером сепсиса бактериальной природы. Работы последних лет ориентированы на использовании ПКТ в качестве ориентира определяющего длительность антибактериальной терапии (АБТ). Целесообразность такового подхода была ранее показана для пациентов с внебольничной пневмонией и ХОБЛ. На специальном симпозиуме Конференции обсуждены обнадёживающие предварительные результаты, полученные швейцарской рабочей группой (S.Harbache et al.) при тяжёлом сепсисе и септическом шоке. В частности, в контролируемом исследовании показана возможность сокращения длительности АБТ (на четверо суток) и пребывания в ОРИТ при прямом измерении прокальцитонина в крови и использовании тест - систем с высоким уровнем чувствительности. Летальность, число случаев госпитальных инфекций и рецидива первичного инфекционного процесса были сравнимы. Вместе с тем, небольшое количество наблюдений и высокий процент больных (около 70%) исключенных по тем или иным причинам из окончательного анализа не позволяет пока сделать однозначного заключения.

Современный взгляд на использование противогрибковых препаратов у пациентов ОРИТ без нейтропении

Современная позиция в отношении назначения противогрибковых препаратов (ПП) предполагает следующее разделение показаний: опережающая (эмпирическая) целенаправленная терапия. Среди всей популяции пациентов ОРИТ необходимо выделение группы лиц с высоким риском развития инвазивного кандидоза.

Установлено, что главными факторами риска инвазивного кандидоза являются доказательства колонизации грибковой флорой и длительное пребывание в отделении.

Эксперты по противогрибковой терапии рекомендуют ориентироваться на разработанные в последнее время количественные шкалы (правила) , включающие основные, значимые факторы риска, которым присвоено определённое числовое значение. К примеру, шкала Leon - Rule в качестве таковых рассматривает хирургическое вмешательство, тяжёлый сепсис бактериальной природы, тотальное парентеральное питание, наличие очагов колонизации грибами, придавая каждому из факторов по одному баллу. Показанием же для проведения опережающей терапии ПП является сумма в 3 и более баллов.

При данном значении показатель относительного риска инвазивного кандидоза составляет 7.75.

В плане ранней диагностики кандидемии предлагается более широкое внедрение в практику лабораторных тестов, направленных на хроматографическое определение в крови отдельных структурных элементов грибковой клетки ?- глюкана и маннана.

Госпитальные инфекции в ОРИТ

В связи с неприемлемо высоким уровнем различных осложнений в период пребывания в стационаре Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) провозглашена Программа Безопасности Пациента (Global patient safety). Программа инфекционной безопасности является одной из главных её составляющих. В этой связи, контролю над распространённостью госпитальных инфекций в ОРИТ придаётся ключевое значение.

Признанно, что для повышения инфекционной безопасности больного основные усилия должны быть сконцентрированы соблюдении персоналом правил обработки рук и существующих рекомендаций по назначению АБП, разумном ограничении инвазивных технологий, а при их применении - использование современных расходных материалов, направленных на предупреждение инфицирования.

Для практического выполнения поставленных задач необходимо внедрение в повседневную жизнь отделений протоколов профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), инфекций МВП и ангиогенного сепсиса, связанного с катетеризацией центральных вен, разработанных профессиональными ассоциациями специалистов.

Примером успешного продвижения в данном направлении служит осуществление в США Проекта профилактики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) реализованного более, чем в 40 госпиталях в период с 2002 по 2006 гг. (D. Bratzler и соавт.). Его составляющими были соблюдение протокола периоперационной профилактики и обработки операционного поля, ограничение гемотрансфузий, поддержание нормотермии пациента в операционной, контроль гликемии при кардиохирургических вмешательствах. В результате целенаправленной работы удалось увеличить частоту адекватного выбора препарата и правильного времени его ведения с 56% до 81,1 и 91,8%, соответственно.

Кроме того, и, вероятно, это было самым трудным, удалось повысить комплаентность врачей в соблюдении протокола по длительности АБ - профилактики (до 24-х часов) - с 40 до 78,8%. Авторы отмечают, что наименьшую приверженность к выполнению рекомендаций продемонстрировали колопроктологи. Следование протоколу профилактики помимо очевидных фармакоэкономических преимуществ сопровождалось снижением частоты ИОХВ с 2,3 до 1,8%.

Нужны ли антибиотики при некротизирующем панкреатите?

В этом заключался смысл дискуссии, которую вели очень известные специалисты - хирурги J.Marshal (Канада) и Р. Eggimann (Швейцария).

Ведущие симпозиума констатировали существование различных подходов у специалистов в отношении назначения АБТ больным с данной патологией. В целом можно выделить три позиции:

1-я - назначение антибиотиков с момента установления диагноза - "некротизирующий панкреатит". Её придерживаются 75-80% врачей;

2-я - только при условии ухудшения состояния (появление и нарастание ПОН) несмотря на проводимую полноценную интенсивную терапию;

3-я - При клинических или лабораторных доказательствах инфицирования железы.

Из выполненных на сегодняшний день шести мета-анализов только в 2-х удалось продемонстрировать снижение летальности на фоне назначения АБП и ни в одном не получено доказательств снижения числа инфекционных осложнений.

Последнее многоцентровое исследование проведённое в США, результаты которого были опубликованы в этом году также не сумело доказать целесообразности назначения уже карбапенемов с упреждающей целью при панкреонекрозе.

Проблема ждёт своего разрешения.

Профессор

В.А. Руднов