В.А. Руднов, доктор медицинских наук, профессор.

 

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург.

Адрес: 620142 Екатеринбург, ул. Заводская, 29; МО "Новая больница"

Отделение анестезиологии и реанимации

 

Резюме

 

Идеология медицины, основанной на доказательствах (ДМ), стала одной из составляющих стратегии развития медицины в конце 20-го столетия во многих странах мира. Между тем, помимо горячих сторонников, ДМ встречает и немалое количество критиков и оппонентов. Цель настоящей публикации - анализ современной ситуации с идеологией ДМ в интенсивной терапии, оценка основных итогов, проблем, связанных с её внедрением в клиническую практику. В работе приводятся основные результаты, полученные в интенсивной терапии с помощью методологии ДМ. Выполнен анализ влияния полученных результатов на повседневную практику и клинические исходы в широкой популяции больных. Обсуждаются особенности ДМ в разрезе критических состояний, а также причины медленного внедрения ДМ в интенсивную терапию. Сформулированы подходы к оптимизации практики интенсивной терапии и роль ДМ в этом процессе.

 

Ключевые слова: доказательная медицина, медицина основанная на доказательствах, evidence-based medicine, интенсивная терапия,

Несоответствие между потребностью в медицинской помощи и ресурсов здравоохранения привело к пониманию необходимости использования надёжной информации о клинической эффективности различных лечебно-диагностических вмешательств при выборе приоритетов финансирования. Критическое рассмотрение существующего объёма используемых лекарственных средств и ряда терапевтических программ в указанном направлении показало, что для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения. Стало очевидным, что медицинская помощь, принятие организационных решений и рекомендаций, предназначенных для широкого круга специалистов, должны основываться на самых строгих научных исследованиях.

Вновь возникший методологический подход к медицинской практике стал обозначаться термином "Evidence-based medicine" [1-2]. Существует несколько близких по смыслу вариантов его перевода: "научно обоснованная медицинская практика", "медицина, основанная на доказательствах", "доказательная медицина". В дальнейших разделах статьи мы будем использовать термин "доказательная медицина" (ДМ).

Основное содержание ДМ как методологического подхода заключается в систематическом анализе, оценке материалов клинических исследований в помощь практическим медицинским работникам с тем, чтобы сделать клиническое лечение и уход оптимальным.

Необходимость внедрения принципов ДМ в интенсивную терапию с целью оптимизации лечебной помощи наряду с социально-экономическими аргументами была продиктована и рядом дополнительных обстоятельств.

Во-первых, принятием решения при возникновении критического состояния в условиях дефицита времени и потенциального риска быстрого развития неблаго-приятного исхода.

Во-вторых, укоренившейся в большинстве ЛПУ, и не только в России, системой дежуранства врачей в ОРИТ, при которой могут возникать проблемы, связанные с преемственностью лечения.

В-третьих, в период пребывания в ОРИТ в ведении пациентов принимает участие несколько специалистов, зачастую имеющих различные представления по отдельным моментам терапии одной и той же нозологии и дающих порой противоречивые рекомендации реаниматологу как лечащему в данный момент врачу. В некоторых ситуациях возникающие противоречия связаны с ориентацией консультантов на существующие в рамках отдельных специальностей Консенсусные Рекомендации и отсутствием таковых на междисциплинарном уровне.

Для интенсивной терапии присуща также проблема, являющаяся общей для многих медицинских специальностей, - существование разногласий на уровне отдельных школ, кафедр, регионов в отношении лечебной тактики по отдельным заболеваниям или синдромам. Казалось бы, в этом нет ничего излишне драматического, но пациент как гражданин государства имеет право и должен получать оптимальную помощь вне зависимости от места своего территориального проживания и имеющихся научных споров.

Несмотря на прагматизм и обоснованность доводов, за немногим более чем 10-летнюю историю своего существования ДМ приобрела помимо, многочисленных сторонников, достаточное количество критиков. В частности, если абстрагироваться от отдельных эмоциональных высказываний, оппоненты ДМ указывают на отсутствие доказательств того, что следование её принципам обеспечивает лучшие результаты в повседневной клинической практике. По их мнению, в основе принятия решения должно лежать, прежде всего, понимание сути болезни, её индивидуальных особенностей течения и умение выделить оптимальные мишени для медикаментозного воздействия [3-8].

В рамках настоящей публикации мы бы хотели проследить тот путь, который прошла ДМ в интенсивной терапии, дать оценку основным итогам, понять и обсудить новые проблемы, связанные с её внедрением в клиническую практику.

Наиболее значимые для практики результаты исследований в интенсивной терапии, полученные с помощью доказательной медицины

В настоящее время проспективные рандомизированные контролируемые исследования (ПРКИ) являются обязательным стандартом в клинических испытаниях новых фармакологических препаратов и методов терапии. Действительностью нашей жизни стала международная кооперация специалистов, работающих по единым протоколам терапии и критериям включения больных в исследование, позволяющая значительно ускорить процесс производства заключений по оценке эффективности отдельных препаратов и методик лечения.

Трудно не согласиться с тем, что история медицины прежде не знала такого "взрыва" хорошо организованных клинических исследований, как это случилось в последние 15 лет [10-25 и др.].

Выделим наиболее существенные новые знания, полученные с помощью идеологии ДМ в отдельных контролируемых исследованиях, потенциально позволяющие улучшить результаты лечения при их распространении в практике. Мы попытались сконцентрировать внимание как на использовании лекарственных средств, так и отдельных методик или какой-либо стратегии в интенсивной терапии в последнее десятилетие. С этой целью нам показалась логичной их группировка по синдромно-нозологическому признаку.

 

1. Сепсис

Распространённость данного патологического процесса, высокая летальность и достижения экспериментальной медицины послужили основанием для реализации целой серии ПРКИ (табл.1).

 

Таблица 1.

Результаты исследований у пациентов с сепсисом за период 1995-2004 гг.,

продемонстрировавшие повышение выживаемости

 

Популяция больных	Препарат, метод терапии, стратегия	Результат	Авторы
Пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком	Внутривенные иммуноглобулины (IgG + IgM) 3-5мл/кг/сутки три дня	Снижение риска смерти на 52%	Alejandria [16]
Пациенты с септическим шоком в сочетании с относительной надпочечниковой недостаточностью	Гидрокортизон 300 мг/сутки, внутривенно, в течение 7 дней в сочетании с флюдрокортизоном - 50 мкг/сутки per os	Снижение риска смерти на 33%	D. Annane et al [11]
Тяжелый сепсис и септический шок	Целевые параметры в первые 6 часов терапии: ЦВД 8-12 мм рт.ст.; САД - не менее 65 мм рт.ст. диурез - более 0,5 мл/кг/час; ScvO2 > 70%	Повышение выживаемости на 16% (30,5% vs 46,5%)	Rivers et al [10]
Тяжелый сепсис и септический шок	Рекомбинантный активированный протеин С (24 мкг/кг/час) в течение 4-х суток	Снижение абсолютного риска смерти на 6,1%; относительного риска - на 19,4%	G.R. Bernhard et al [12]
Сепсис с бактериемией	Поддержание уровня глюкозы в плазме крови а пределах 4,4 - 6,1 ммоль/л с помощью инфузии инсулина	Повышение выживаемости на 17,0% (12,5% vs 29,5%)	Van den Berghe et al
Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок	Гепарин стандартный или низкомолекулярный в профилактических дозах (профилактика тромбоэмболических осложнений)	Снижение летальности на 11% (28,0% vs 39,0%)	Davidson [22]

 

Несомненно, практически важными следует признать и результаты ПРКИ, в которых продемонстрировано отсутствие клинически значимого эффекта. Применительно к сепсису таковыми являются: антицитокиновая терапия, введение антитромбина-III, пролонгированная гемофильтрация при сепсисе без ОПН, использование преднизолона в высоких дозах (30 мг\кг и выше), ибупрофена, пентоксифиллина [13-15, 17-20]. Они послужили основой для изменения представлений о формировании и течении системной воспалительной реакции, позволили глубже понять суть происходящих изменений и получить новые полезные идеи.

 

 

2. Острый респираторный дистресс - синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) не является самостоятельной нозологической единицей, его причиной является целый ряд разнородных заболеваний, однако общность клинико-функциональных и морфологических нарушений стали в основе некоторых универсальных подходов в его лечении. Результаты исследований, имеющие наибольшее клиническое значение, приведены в таблице 2.

 

Таблица 2

Методы терапии ОРДС, влияющие на повышение выживаемости,

доказанные в результате контролируемых исследований

 

Популяция больных	Особенности респираторной поддержки, фармакологическое средство	Результат	Авторы
СОЛП/ОРДС	Протективная вентиляция легких (Vt=6 мл/кг; Pplat - до 30 см вод ст)	Повышение выживаемости на 9% (31 vs 40%)	ARDS Network Group [25]
СОЛП/ОРДС	Положение "ничком" во время ИВЛ (7 час/сутки в течение 10 дней)	Повышение выживаемости на 24% у пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/FiO2 < 88)	L.Gattioni et al [32]
Прогрессирующий ОРДС	Метилпреднизолон 2 мг/кг/сут 14 дней	Снижение относительного риска смерти на 63%	G.Meduri et al [24]

 

Анализ использования ряда фармакологических средств (лизофиллин, ибупрофен, экзосурф, кетоконазол, ацетилцистеин) для терапии ОРДС в рамках ПРКИ не выявил их способности влиять на летальность при данном патологическом состоянии [34-36]. Не отмечено и повышения выживаемости при использовании в терапии монооксида азота, несмотря на наблюдающееся снижение давления в лёгочной артерии, увеличение коэффициента оксигенации и возможность снижения FiO2 при проведении ИВЛ [33].

 

 

3.Инфаркт миокарда

Наиболее практически значимые результаты ПРКИ, полученные в последнее десятилетие, представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

Методы лечения инфаркта миокарда, доказавшие свою эффективность в контролируемых клинических исследованиях

 

Популяция больных	Метод лечения, фармакологическое средство	Результат	Авторы
Инфаркт миокарда	Антитромбоцитарные препараты	Снижение риска смерти - OR=0,29 (0,23-1,0); инсульта, повторных инфарктов	Antiplatelete Trialists Collaboration [26]
Инфаркт миокарда	Системный тромболизис	Снижение относительного риска смерти на 16%	Fibrinolitic Therapy Trialists [29]
Инфаркт миокарда	Первичная ангиопластика	Первичная ангиопластика более эффективна, чем тромболизис - OR=0,067 (0,48-0,94)	The GUSTO investigators [27]
Инфаркт миокарда	Сравнение системного тромболизиса альтеплазой и стрептокиназой	При системном тромболизисе альтеплазой относительный риск смерти ниже на 12%	M.Cucherat et al [28]

 

Разочаровывающими для специалистов оказались итоги ПРКИ, в которых определялась эффективность глюкозо-калиевой смеси и витаминов.

 

 

4. Астматический статус и ОДН у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ)

Принципиально важные клинические подходы, полученные в ходе контролируемых клинических испытаний, отображает таблица 4.

Таблица 4

Методы лечения ХОБЛ, доказавшие свою эффективность в контролируемых клинических исследованиях

Популяция больных	Метод лечения, фармакологическое средство	Результат	Авторы
Тяжелая астма, астматический статус	Небулизация бета2-агонистов	Небулизация бета2-агонистов более эффективна при тяжелой бронхиальной астме, чем чем внутривенное введение эуфиллина	L.Hendels [30]
Пациенты с ОДН при ХОБЛ	Неинвазивная вентиляция легких	Снижение летальности на 13%, потребности в ИВЛ на 18% и длительности госпитализации	J.Peter et al [31]

 

Влияние результатов ПРКИ на повседневную клиническую практику

 

Новое явление 90-х годов прошлого столетия - не только широкая кооперация научных исследований, но и появившиеся примеры консенсусных рекомендаций по ведению больных с наиболее значимыми патологическими состояниями, как в рамках отдельных специальностей, так и на междисциплинарном уровне. Активную работу в этом отношении проводят Европейское Общество Интенсивной Терапии (ESICM) и Общество Медицины Критических состояний (SCCM). Первые Согласительные Конференции были проведены по сепсису, ИВЛ, острому респираторному дистресс-синдрому, селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта у критических больных в 1991-1992 гг. Все они имели междисциплинарный характер, важный вклад в наполнение их содержания и результативность внесли также авторитетные международные общества пульмонологов (ATS, ACCP), нейрохирургов. В ходе обмена мнений и согласования позиций рабочими группами были подготовлены рекомендации по диагностике и терапии ряда критических состояний. Таковые имеются по сепсису, госпитальной и внебольничной пневмонии, тяжёлой черепно-мозговой травме, инсульту, инфаркту миокарда, панкреонекрозу и др. [37-39] . В их основу положена стратификация степени обоснованности той или иной конкретной рекомендации с позиций методологии ДМ и результатов ПРКИ. Отрадный факт - появление в 2003-2004 гг. и отечественных консенсусных рекомендаций по сепсису, внебольничной пневмонии, ХОБЛ [40-42]. К сожалению, в двух последних эксперты Федерации анестезиологов и реаниматологов России участия не принимали и разделы, касающиеся интенсивного этапа оказания помощи, написаны членами Российского респираторного общества.

Попробуем понять, действительно ли правы оппоненты ДМ, настаивая на отсутствии позитивных изменений в медицинской практике под влиянием ПРКИ?

Начнём с анализа ситуации в России. Потенциальными источниками для производства заключения могли бы быть: официальная федеральная или региональная статистика, публикации в журналах, размещающих на своих страницах материалы и исследования по различным разделам интенсивной терапии, аналитические отчёты по внедрению конкретных Программ, отчёты главных специалистов крупных городов или областей, диссертационные работы, личные впечатления от увиденного (безусловно, 5-й уровень доказательности). Проследим каждый из них.

 

Официальной федеральной статистики

по результатам лечения ОРДС, сепсиса в современном его понимании, того или иного вида шока, тяжёлой черепно-мозговой травмы не существует до настоящего времени.

 

Отчёты главных специалистов по анестезиологии и реанимации

того или иного уровня, опубликованные в открытой печати, содержат характеристику кадрового состава службы, общие проблемы, анестезиологическую работу и, в лучшем случае, данные по общей летальности у пациентов ОРИТ. Но самая главная причина их бесполезности для вынесения необходимого заключения - разнородность информации, отсутствие унификации по критериям диагноза синдрома, существование хаоса в постановке диагноза ОРДС, сепсис, шок, тяжёлая астма и т.д. в реальной жизни.

 

Анализ публикаций в ведущих журналах

- "Вестник интенсивной терапии", "Анестезиология и реаниматология", "Клиническая анестезиология и реаниматология", "Актуальные вопросы интенсивной терапии" также не позволяет дать ответ на поставленный вопрос. Результаты инициированного нами многоцентрового исследования по фармакоэпидемиологии сепсиса в России, зафиксировавшего состояние на 2001 год, когда ещё не вышли ни международные, ни отечественные консенсусные Рекомендации, не могут быть использованы для производства заключения по данной проблеме, но могут служить в будущем некой точкой отсчёта при повторном анализе [49].

 

Результаты внедрения Программ, в основу которых положены рекомендации, имеющие доказательства высокого уровня.

Мы располагаем собственным опытом и анализом данных по внедрению некоторых Программ в нашем Регионе (Екатеринбург и Свердловская область).

1. Внедрение основных положений Программы "Неотложная пульмонология", включающей как направление неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах небулизации растворов b2-агонистов при тяжёлой бронхиальной астме в повседневную практику работы Екатеринбурга, привело к снижению летальности в 1998 г. в 2,4 раза в сравнении с 1994-1995 гг. [43].

2. Начиная с 2002 года, в Свердловской области, работа отделений анестезиологии и реанимации начала строиться на основе Программы МЗ СО и ТФОМС "Интенсивная терапия", в основу которой было положено подразделение всей популяции пациентов по синдромному принципу. Для каждого синдрома с позиций ДМ был разработан диагностический и лекарственный формуляр с гарантированной дифференцированной оплатой через ТФОМС реанимационного этапа на основании того или иного набора органно-системной недостаточности. В процессе работы в каждом ЛПУ в единый банк данных ТФОМС вводятся используемые препараты и расходные материалы. Сформированный штат экспертов из высококвалифицированных специалистов в постоянном плановом режиме во всех ОРИТ осуществляет контроль, в том числе и за правильностью назначений [45-46] .

В результате нами зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению летальности при острой сердечно-сосудистой недостаточности (вкл. кардиогенный шок), острой дыхательной недостаточности (внебольничная пневмония, бронхиальная астма), гиповолемическом шоке, сепсисе.

По-видимому, главную роль в отмеченной динамике летальности могли сыграть ранняя госпитализация больных в ОРИТ, раннее начало адекватной АБТ, более полноценная гемодинамическая, нутритивная поддержка и концентрация материальных затрат прежде всего на лекарственных препаратах с доказанной эффективностью действия.

Тем не менее, мы достаточно осторожно оцениваем факт снижения летальности в возможно разнородных по тяжести больных в группах без сравнительного субпопуляционного анализа и определения выраженности органной дисфункции, оценки своевременности и адекватности хирургического лечения, респираторной поддержки.

Наряду с этим, мы, наоборот, отметили тенденцию к повышению летальности в ОРИТ при тяжёлых инсультах. Более подробное рассмотрение проблемы показало, что количество пациентов с данной нозологией, госпитализируемых в ОРИТ за два года, возросло более чем в 1,5 раза, в том числе и за счёт крайне тяжёлых форм ОНМК, которые раньше не госпитализировались в отделения интенсивной терапии в силу их малой перспективности с позиций прогноза выживаемости.

Представляется, что значимость полученных нами в рамках крупного региона результатов заключается и в подтверждении правомерности отказа от рутинного применения значительного набора прежде популярных препаратов и методов, за которыми не стояло никаких научно обоснованных аргументов: облигатной криоплазменно-антиферментной терапии и управляемой гипокоагуляции с помощью гепарина у пациентов с сепсисом, Т-активина, тималина, иммуноглобулинов для подкожного применения, антигипоксантов и антиоксидантов, ноотропов, дискретного плазмафереза, гемо- или лимфосорбции, непрямого электрохимического окисления крови, ГБО, ксеноспленоперфузии, УФО, ВЛОК и др. Построение рекомендаций по инфузионно-трансфузионной терапии, основанных на результатах мета-анализа и согласительных Рекомендациях [38, 47-48], позволила без всякого ущерба в 2,3 раза сократить объём перелитого альбумина; свежезамороженной плазмы - в 4,9 раз; эритроцитарной массы - в 4,2 раза.

 

Отдельные локальные исследования.

В исследовании И.Ю. Серебрякова, включавшем около 300 пациентов [44], проведено контролируемое сопоставление эмпирической тактики ведения больных с тяжёлой ЧМТ и Протокола Американской Ассоциации нейрохирургов, основанного на результатах контролируемых исследований и мнении экспертов. В результате внедрения Протокола отмечено статистически значимое снижение летальности на 13,2% и увеличение числа хороших неврологических исходов на 10% .

Наш персональный опыт касается внедрения в практику ОРИТ соматического профиля Рекомендаций CDC по профилактике развития пневмонии во время ИВЛ, основанных на результатах исследований наиболее высокой доказательной силы и консолидированном мнении экспертов [56]. В результате реализации в клинической практике обозначенного подхода в 2001-2002 гг. зарегистрировано заметное снижение частоты возникновения вентилятор - ассоциированной пневмонии (ВАП). Принятый системой NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) расчётный коэффициент, сопоставляющий частоту развития пневмонии с общей длительностью ИВЛ, снизился с 29,8 до 8,5 в 2001 году; 7,6 - в 2002 г.; 9,5 - в 2003 г. и 7,3 - в 2004 г. [57].

И.Н. Лейдерман одним из первых в нашей стране получил результаты, подтверждающие целесообразность ранней нутритивной энтеральной поддержки у пациентов с тяжёлым сепсисом: снижение числа пневмоний, сокращение длительности ИВЛ и полиорганного синдрома.

Мы полагаем, что география внедрения отдельных рекомендательных протоколов, построенных на принципах ДМ, много шире, чем опубликованные результаты по оценке их внедрения в интенсивной терапии в России, и будем признательны коллегам за изложение своего опыта и будущие дискуссии.

 

Личные впечатления

Работа в качестве главного специалиста по анестезиологии и реанимации крупного города, участие в консультациях и консилиумах, общение с коллегами во многих городах России позволяет видеть отношение практических врачей к рекомендациям, сделанным с позиций ДМ.

Что же можно отметить? Действительно, появились ОРИТ, где ведение больных соответствует современным Протоколам, существующим для отдельных критических состояний. Прежде всего это касается ОРДС, сепсиса и септического шока, ЧМТ, инфаркта миокарда, профилактики и лечения ТЭЛА, бронхиальной астмы. Растёт количество отделений, использующих отдельные элементы или положения данных документов. В то же время внедрение современных Рекомендаций, обоснованных с позиций ДМ, как правило, связано с отдельными энтузиастами, специалистами, находящимися в постоянном поиске, занимающимися аналитикой и наладившими доступ к международным базам данных, имеющими возможность общения с широким кругом отечественных и зарубежных врачей. Попытки полного следования протоколу имеют место, прежде всего в ОРИТ, которое возглавляет подобный специалист или в некоторых крупных клиниках или больницах, участвующих в многоцентровых международных испытаниях. Однако в целом в РФ таковых отделений пока абсолютное меньшинство. Аналогичный вывод о крайне медленном внедрении ДМ в отечественную практику делают и С.В. Царенко с соавт. [52].

 

А что за рубежом?

Следует признать - ситуация далека от идеальной и отличается в разных странах в плане приверженности рекомендательным протоколам [54-55,59]. Тем не менее, если объединить данные из публикаций в авторитетных журналах по интенсивной терапии и собственные впечатления от увиденного, то можно с уверенностью заключить, что в западной Европе, США и Канаде большее количество врачей придерживается рекомендаций международных Ассоциаций специалистов, если они существуют. Успехи многих зарубежных медицинских Центров, добившихся повышения выживаемости при инфаркте миокарда, тяжёлой травме, полиорганной недостаточности различного генеза, сепсисе, увеличения продолжительности жизни у больных с ОДН при хронических обструктивных болезнях лёгких (ХОБЛ), вполне очевидны.

Вместе с тем, было бы опрометчиво утверждать, что достигнутые результаты связаны исключительно с внедрением протоколов, а не с изменениями в организации помощи на всех этапах её оказания или повышением квалификации персонала.

Пожалуй, на данный момент времени мы не можем пока ещё судить о наличии заметного социального вклада, внесённого ДМ в той или иной стране, ещё труднее его определить применительно к критическим состояниям. Однако тенденции в динамике выживаемости по ряду неотложных состояний, в том числе связанных с обострением хронических заболеваний, во многих развитых странах стали ощутимы и носят устойчивый характер, влияя на увеличение продолжительности жизни.

 

Причины медленного внедрения современных клинических Рекомендаций в повседневную практику

 

Очевидно, что крайне медленное внедрение в практику интенсивной терапии принципов ДМ связано не только с малым количеством реформаторов, но и с рядом других причин

1. Общие причины, характерные для всех стран.

- "Здоровый консерватизм", присущий людям, занимающимся медицинской практикой.

- Необходимость определённого количества времени (различного в разных странах) для изменения подходов, лежащих в основе обучения, оснащения и переоснащения ОРИТ и методологии принятия клинических решений.

- Скепсис "маленьких" отделений. Незначительное снижение летальности, полученное в крупных, включающих сотни больных исследованиях, не ощущается в ОРИТ, где таких пациентов проходит небольшое количество, или частота осложнений, на профилактику которого ориентировано вмешательство невысоко. К примеру, сложно ощутить различие в эффективности профилактического воздействия (профилактика ТЭЛА) между нефракционированным и низкомолекулярным гепарином или эффект от протективной вентиляции

2. Главные причины в России

- Методология ДМ не вошла в программы ни на этапах студенческого обучения первичной профессиональной подготовки, ни в период постдипломного усовершенствования врачей. Мало написать рекомендации, необходимо, чтобы каждый врач, принимающий решения у постели больного, понимал, почему он должен делать так. В преподавании на кафедрах ВУЗов до сих пор не уделяется необходимое внимание изложению и объяснению сути существующих согласительных Рекомендаций, чаще всего излагается позиция отдельных научных школ и клиник. Да и в условиях существующей системы каждый врач попадает на усовершенствование в лучшем случае один раз в пять лет.

- Малодоступность международных клинических Рекомендаций для широкого круга врачей и практическое отсутствие национальных документов, исходящих от Федерации анестезиологов и реаниматологов или являющихся консенсусом нескольких Ассоциаций.

- Невозможность участия в национальных форумах широкого круга врачей в силу сложившихся экономических условий.

- Высокая стоимость отдельных препаратов (Зигрис, пентаглобин, альтеплаза, карбапенемы) или аппаратно-инструментального обеспечения метода ангиопластики и стентирования при ИБС. Отсутствие возможности для инвазивного мониторинга отдельных параметров гемодинамики или гликемии в большинстве ОРИТ России.

- Необходимость работать в отдельных регионах по устаревшим медико-экономическим стандартам (МЭС).

 

Заключение

Совершенствование методологии познания объекта присуще любой науке, и медицина, при всей значимости мануальных навыков и быстроты реакции для отдельных её специальностей, не может быть исключением. Именно с этих позиций мы и должны рассматривать роль ДМ и её повышенных требований, предъявляемых к проведению, анализу и интерпретации клинических исследований, прежде чем настаивать на широком внедрении их результатов в практику. Отсутствие убедительных доказательств пользы ДМ для практики интенсивной терапии в целом, на всех уровнях её оказания ни в коей мере не означает её порочности. Для удовлетворения данного требования оппонентов необходимы изменения в организации здравоохранения, в системе подготовки специалистов и иной уровень финансирования.

Не разочаровавшись в ДМ и оставаясь на протяжении более 10 лет приверженцами её основополагающих принципов, мы предостерегаем коллег от её фетишизации.

Во-первых, ряд технологий вошедших в нашу жизнь, не требует проведения контролируемых исследований.

Во-вторых, в медицине критических состояний существуют особенности, не позволяющие в некоторых ситуациях полностью следовать принципам ДМ.

В частности, необходимость соблюдения этических норм делает невозможным получение отчётливых научно обоснованных показаний к переливанию эритроцитарной массы, других компонентов крови, проведению искусственной респираторной или нутритивной поддержки. Популяция больных ОРИТ более гетерогенна по характеру и выраженности гомеостатических расстройств даже при одной нозологии, а влияние на исход заболевания в большей мере, чем в других отделениях, зависит от уровня подготовки персонала, качества его работы и её организации в целом. Стоимость проведения ПРКИ среди пациентов ОРИТ выше, и их набор сопряжён с гораздо большими трудностями, увеличивая их длительность. В то же время, получение статистически значимых доказательств снижения летальности в 5% (например, с 50 до 45% при ОРДС или септическом шоке) требует включения в исследование порядка двух тысяч больных.

Мы полагаем, что прогресс в интенсивной терапии может быть достигнут на пути гармонизации результатов, полученных с помощью методологии ДМ и мнения экспертов - ведущих специалистов по той или иной проблеме, имеющих не только клинический опыт, но и проводящих собственные исследования, участвующих в международных программах, знающих современную мировую базу данных.

Главную, интегрирующую роль в этом отношении должны играть Ассоциации специалистов, создающие рабочие группы экспертов. Первые шаги в этом направлении уже сделаны Федерацией анестезиологов и реаниматологов России, секцией нейрореаниматологов, Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции, Ассоциацией пульмонологов, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Давайте продолжим это движение.

 

Литература

1. Evidence based medicine working group. Evidence based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 2420- 2425.

 

2. Sackett D, Haynes R, Guatt G, Tugwell P. Clinical epidemiology, a basic science for clinical medicine, 2nd ed Boston: Little, Brown & Co, 1991.

 

3. Goodman N.W. Who will challenge evidence based medicine? J R Coll Physicians Lond 1999;33:249-251.

 

4. Couto J.S. Evidence based medicine: a Kuhnian perspective of a transvestite non-theory. J of Evaluation in Clinical Practice 1998;4:267-275.

 

5. Charlton B.G, Miles A. The rise and fall of EBM QJM 1998; 91:371-374.

 

6. Tanebaum S.J. What physicians know. N Engl J Med 1993; 329: 1268 -1271.

 

7. Miles A., Grey J. New perspectives in the evidence-based healthcare debate. J of Evaluation in Clinical Practice 2000;6: 77 - 84.

 

8. Miettinen O.S. The modern scientific physician: I. Can practice be science. Canadian Medical Association Journal 2001; 165:441-442.

 

9. Shortgen F., Lacherade J., Bruneel F. et al. Effects of hydroxyethylstarh and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomized study. Lancet 2001; 24:357: 911-916

 

10. Rivers E.,Nguyen B.,Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

 

11. Annane D.,Sebille V., Charpentier C. et al. . Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-871.

 

12. Bernard G.,Vincent J.L.,Laterre P.F. et al.The recombinant human activated protein C worldwide evaluation in severe sepsis(PROWESS)study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709.

 

13. Fourrier F.,Chopin C.,Huart J.J. et al. Double-blind, placebo-controlled trial of antithrombin III concentrates in septic shock with disseminated intravascular coagulation. Chest 1993;104:882-888.

 

14. Warren B.,Eid A.,Singer P. et al. High -dose antithrombine III in severe sepsis..A randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1869-1878.

 

15. Eisel B.,Lamy M.,Thijs L. et al. Antithrombine III in patients with severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24: 663-672.

 

16. Alejandria M., Lansang M., Dans L., Mantaring J. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database syst Rev(2): CD001090.

 

17. Kirov M.,Evgenov O., Evgenova N. et al. Infusion of methylene blue in human septic shock:randomaized, controlled study. Crit Care Med 2001;29:1860-1867.

 

18. Cronin L., Cook D., Carlet J. et al. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995; 23:1430-1439.

 

19. Molnar Z., Shearer E., Lowe D. N-acetylcysteine treatment to prevent the progression of MOF: prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med 1999; 27: 1100 - 1104

 

20. Nathens A., Neff M., Jurcovich G. Randomized, prospective trial of antioxidant supplementation in critically ill surgical patients. Ann Surg 2002; 236: 814-822

 

21. Bacher A., Mayer N., Klimschka W. et al. Effects of pentoxyfilline on hemodynamics and oxygenation in septic and nonseptic patients. Crit Care Med 1997; 25: 795-800

 

22. Davidson B.,Geerts W.,Lensing A. Low-dose heparin for severe sepsis. New Engl J Med 2002; 347: 1036-1037

 

23. Wiederman C. Endogenous anticoagulants and the role heparin in the treatment in severe sepsis. Yearbook of Intensive Care 2003: 129-135

 

24. Meduri G, Headley A, Golden E. et al. Effects of prolonged methylprednisolone therapy in unresolved acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 158: 159-165.

 

25. ARDS Network. Ventilation with lower tidal volume as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-1308.

 

26. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaboration overview of randomized trial of antiplatelet therapy I:prevention of death, MI, stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 1329-1339.

 

27. The GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-682.

 

28. Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis for acute myocardial infarction (Cochrane review). In: The Cochrane Library. Issue 2,1999.Oxford:Update software

 

29. Fibrinolitic Therapy trialists. Collaborative group. Indication for fibrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overviewof early mortality and major morbidity. Lancet 1994;343:311-322.

 

30. Hendels L. Asthma therapy: State of the art. J Respir Dis 1988;9:82-109.

 

31. PeterJ, Moran J, Phillips-Hughes J, Warn D. Noninvasive ventilation in acute repiratory failure - a meta-analysis update. 2002;30:555-562.

 

32. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A. et al. The Prone-Supine Study Group. Effect of prone positionning on the survival of patiets with acute repiratory failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573.

 

33. Lundin S, Mang H, Smithies M. et al.