А.Л. Левит, доктор медицинских наук, профессор.

 

Будущее уже не то, что было раньше

Поль Валери

 

Развитие современных технологий в интенсивной терапии (ИТ), которое началось более 50 лет назад, значительно изменило подходы к лечению тяжелых больных, а также к профилактике тяжелых расстройств гомеостаза в результате заболевания. Интенсивная терапия критических состояний является важной составляющей эффективности всего здравоохранения [15, 31, 36, 41]. В то же время, улучшение исходов интенсивной терапии, связанное с использованием новейших технологий, приводит к повышению стоимости лечения и зачастую к неспособности даже высокоразвитых стран обеспечить расходы здравоохранения не только на лечение, но и на содержание больных, выписанных из стационара после проведенной ИТ [16, 28, 31, 44].

Стоимость интенсивной терапии.

Несомненные успехи лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) повлекло за собой увеличение числа коек ИТ во многих странах. В настоящее время количество коек интенсивной терапии в клиниках США достигает 50000, что и привело к появлению термина "эпидемия интенсивной терапии". Затраты на поддержание ОРИТ в развитых странах постоянно увеличиваются и плохо поддаются контролю со стороны общества. Так, в США на ИТ тратится примерно 2% валового национального продукта [16]. В Нидерландах на проведение ИТ расходуется 2,5% бюджета здравоохранения, в Англии - 1%. Стоимость ИТ реально составляет в среднем приблизительно 3% общего бюджета английской больницы. Затраты на лечение одного выжившего больного в 6-7 раз выше, чем стоимость лечения в обычном отделении [17, 35, 38]. Затраты на лечение больного в ОРИТ значительно возрастают при необходимости протезирования утраченных функций (гемодиализ, длительная ИВЛ и др.). Так, стоимость проведения искусственной вентиляции легких в ОРИТ (Великобритания) составляла в среднем 399 фунтов стерлингов в день на одного больного, а у больных, находящихся на длительной ИВЛ, стоимость увеличивалась до 726 фунтов стерлингов [37, 40].

Постоянно возрастающие в большинстве стран Европы и Америки расходы на проведение ИТ вызывают беспокойство организаторов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом. Это обусловлено отсутствием возможности объективного контроля над использованием финансовых средств в ОРИТ [16, 28]. Нередко стоимость лечения в ОРИТ зависит не от тяжести состояния больного, а от вида больницы и ОРИТ, где находится больной [22, 39]. В этой ситуации очевидна роль экономики здравоохранения и стандартизированного подхода к оказанию помощи на интенсивном этапе лечения с максимальной пользой для больного и общества [1, 30, 42].

В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение интенсивной терапии требует тщательного анализа и разработки определенных "правил игры" - стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Большинством авторов, занимающихся этой проблемой, подчеркивается необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины [9].

Структура основных затрат в ОРИТ такова: оплата труда персонала, снабжение продовольствием, оборудованием и расходными материалами, протезирование утраченных функций (искусственная вентиляция легких, гемодиализ), социальное обслуживание больных и медикаментозное обеспечение. При анализе затрат на проведение ИТ за рубежом было показано, что на заработную плату персонала расходуется 45-50%, на поддержание утраченных функций - 22-25%, на снабжение и оборудование - 15-20% и 5-10% на лекарства [27, 37]. Несмотря на относительно низкий процент затрат на лекарства за рубежом, фармацевтические расходы тщательно анализируются, и наибольшее внимание руководителей здравоохранения направленно на обоснованность использования лекарственных препаратов при проведении интенсивной терапии.

Оценка эффективности и качества интенсивной терапии.

При оценке эффективности и качества интенсивной терапии возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки [3, 18, 23, 44]. Некоторые исследователи рекомендуют использование следующих показателей, которые могут демонстрировать количественный результат интенсивного лечения больных: смертность, заболеваемость, качество жизни, количество дней пребывания в ОРИТ и больнице в целом, затраты на лечение.

Анализ смертности является наиболее простым и наглядным. Однако для оценки качества проведения ИТ этот показатель вряд ли будет приемлемым в силу многих причин и далеко не медицинского характера. Влияние качества ИТ на заболеваемость, по-видимому, касается осложнений, возникших при проведении интенсивной терапии и в связи с интенсивной терапией. Качество жизни больного, выписанного из стационара после проведения интенсивной терапии, может служить количественным показателем эффективности ИТ.

Длительность пребывания в ОРИТ является основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель, в первую очередь, влияет тяжесть состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом [19, 32, 33, 45]. Этот показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных отделений.

Основной вопрос, волнующий организаторов здравоохранения, связан с влиянием качества интенсивной терапии на летальность. Хотя и принято считать, что методы ИТ постоянно совершенствуются, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в ОРИТ, недостаточно. Кроме того, не получено достоверных фактов, свидетельствующих, что интенсификация работы ОРИТ приводит к снижению летальности в целом по стационару. Все чаще вопросы рентабельности ИТ являются предметом дискуссий во многих странах. Очевидно, что без оценки эффективности и качества интенсивной терапии, в том числе влияния ее на качество жизни, ответ на этот вопрос остается открытым [24, 29, 46].

Вопросы эффективности интенсивной терапии, контроля объема и качества помощи остаются нерешенными и требуют особого подхода с учетом особенностей национальной системы здравоохранения, состояния здравоохранения конкретного региона [10].

Чтобы обеспечить достоверную информацию относительно эффективности и качества терапии, результаты должны быть сопоставимы с учетом профиля ОРИТ, вида лечебного учреждения, контингента больных и т.д. В настоящей ситуации важно взвесить клинические результаты и конкретную стоимость интенсивной терапии у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и финансовые затраты на этого больного не всегда имеют одинаковое соотношение [41,44]. Точная оценка затрат на проведение ИТ довольно сложна. В мире не существует каких-либо правил или установленного порядка проведения подсчета затрат. Типичные для ОРИТ исходы лечения не подходят для обычного анализа типа стоимость/эффективность [26, 27].

Экспертиза в реанимационно-анестезиологической практике.

Обсуждаемые за рубежом вопросы, касающиеся эффективности и качества интенсивной терапии, стоимости затрат и возможности их контроля, защиты профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога становятся актуальными и для нашего здравоохранения [4, 5]. Очевидно, что результат ИТ должен устраивать и больного, и общество в целом, которое в современных условиях стало менее толерантным к ятрогениям, более образованным в вопросах медицины вообще и интенсивной терапии в частности. В США все началось с того, что адвокаты стали обращать внимание на анестезиологические осложнения, связанные с врачебными ошибками. Это повлекло за собой астрономическое увеличение стоимости страхования профессиональной деятельности анестезиологов. Было показано, что человеческий фактор играет главную роль в предотвращении ошибок. Видимо, этим анестезиология-реаниматология отличается от других разделов медицины и становится похожей на другие комплексно-технологические процессы, например на авиацию (Woods D, 1988 цит. по Э. Смит). По данным Cooper (1992), 50-70% ошибок при проведении анестезии можно было избежать [21]. В США от врачебных ошибок умирают 44-98 тысяч больных ежегодно (Huang D. et al, 2003). Истинный масштаб вреда, причиняемого в наших больницах, никто не знает (Зильбер А.П.,1998).

Вопросы экспертизы в реанимационно-анестезиологической практике в мире и в России практически не разработаны, ввиду сложности методологии экспертизы [3, 13, 23, 25]. При оценке качества проведения интенсивной терапии и анестезиологического пособия возникает целая серия вопросов, наиболее важными из которых являются: определение предмета экспертизы, методология и технология экспертизы, организация института экспертов. Создается впечатление, что оценка качества анестезиологического пособия проще, чем качества интенсивной терапии. Действительно, если во время операции или диагностической процедуры, а также в ближайшем посленаркозном периоде не отмечались осложнения, связанные с проведением анестезии, то качество анестезиологического пособия "хорошее". Это очень упрощенный подход, не подлежащий количественной оценке. Возникает необходимость использования единой классификации осложнений анестезиологического пособия. Встречаются случаи низкого качества анестезии без возникновения осложнений в данном случае и наоборот, когда осложнения возникают в случаях, не связанных с ошибками персонала.

Впервые экспертиза качества анестезии была проведена в Великобритании для выявления поправимых факторов анестезии, недостатков профессиональной подготовки, совершенствования методик анестезии [34]. Почти двадцатилетний опыт экспертизы в анестезиологической практике позволил выявить некоторые ее недостатки: случайный характер, отсутствие взаимодействия с патолого-анатомической службой, другими специалистами, экспертами страховых компаний, экспертиза не имеет обратной связи и не может повлиять на улучшение результатов, не носит образовательный характер (из 90% выявленных осложнений разбирается лишь 20%).

Вопросы экспертизы в интенсивной терапии активно обсуждаются в Шотландии [20]. В Шотландии были созданы группы аудита в рамках ассоциации в отдельных госпиталях. Эти группы разработали стандарты, благодаря которым появилась национальная система оказания неотложной помощи. Экспертиза дала возможность выяснить потребность в койках ИТ и определить эпидемиологию реанимационной патологии, а применение оценочных систем-шкал позволило сравнивать результаты интенсивной терапии в различных госпиталях. Аудит в интенсивной терапии показал свою эффективность не только с организационной, но и с клинической точки зрения. В то же время были выявлены определенные недостатки, связанные со случайным характером экспертизы и отсутствием системного подхода к реанимационной патологии.

Стандарты в анестезиологии и интенсивной терапии.

Необходимость стандартизации оказания помощи на интенсивном этапе лечения обусловлена дефицитом времени для принятия оптимального решения в условиях высокого риска развития неблагоприятного исхода и высокой стоимости интенсивной терапии. Основная цель стандартных протоколов в интенсивной терапии - это создание высокоэффективной системы отношений, гарантирующей пациенту, находящемуся в критическом состоянии, оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу - право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закрепленные нормы принятия решений и действий в критической ситуации.

Оценка качества и эффективности ИТ невозможна без использования стандартов. Стандарты могут устанавливаться на уровне больницы, региона, страны и утверждаться соответствующими руководящими органами здравоохранения. Эти утвержденные "правила игры" не должны спускаться сверху, а должны разрабатываться и совершенствоваться самими профессионалами, проходить экспертизу профессиональной ассоциации и, после независимой оценки, утверждаться органом управления здравоохранения. Р. А. Хальфин с соавторами (1998) подчеркивает, что работа по стандартизации позволяет приблизиться к более объективной экспертизе и оценке деятельности больницы [13]. Администрация ЛПУ и органов управления здравоохранением получают действенный рычаг для совершенствования отдельных служб, участвующих в ИТ, и контроля над качеством работы этих служб. Вместе с тем стандарты стимулируют руководителей здравоохранения всех уровней к соответствующему кадровому, материальному, техническому и прочему обеспечению ОРИТ. Таким образом, принятый стандарт делает организатора здравоохранения участником процесса ИТ. В основе организационных и методических принципов стандартизации лежит системный подход, который базируется на принципах доказательной медицины. Стандарты становятся важной проблемой современной медицины. От стандартизации выигрывают больные, врачи, организаторы здравоохранения, государство.

Этот процесс имеет свои преимущества и недостатки. Главное достоинство - это возможность проанализировать результаты действий. Главный недостаток - это связывание инициативы, ограничение творчества, универсализация работы [5]. С другой стороны, универсализация является достоинством, особенно в условиях дефицита времени для принятия решений. Это повышает безопасность больного, поскольку деятельность врача в критической ситуации становится последовательной и рациональной.

Однако даже самые совершенные стандарты не могут предусмотреть всех ситуаций, которые встречаются в ИТ. Если это будет сделано, то это уже не стандарт, а руководство, которое преследует другие цели. Стандарт - это не подробное и полное руководство к действию, а подсказка. Принципиальное отличие стандарта от инструкции в том, что стандарт требует определенной квалификации специалиста и постоянного анализа своей работы [2].

Дискуссии по поводу системного подхода в ИТ критических состояний касаются в основном определения. Как "это" назвать: стандарт, стандартный протокол, протокол, алгоритм и т.д. Так, в интерпретации Ю.С. Полушина синдромный подход ограничен рамками применяемого вспомогательного метода ИТ: ГБО, гемодиализ, пламоферез и т.д. [11]. Такой подход не позволяет видеть весь комплекс ИТ с позиций целостного организма, если суживать понятие синдрома до симптома. Предлагается не синдромальное лечение, а синдромный подход к критическому состоянию с выявлением ведущего, наиболее жизнеугрожаемого синдрома. На наш взгляд, это бесплодные дискуссии, уводящие в сторону от решения проблемы оптимизации ИТ в России.

По утвержденному определению, "Стандарт - это нормативный документ, разработанный на основе согласия, характеризующегося отсутствием возражений по существенным вопросам у большинства заинтересованных сторон, принятый (утвержденный) признанным органом (ГОСТ Р 1.0-92. Государственная система стандартизации РФ. Основные положения). Выделенные нами в этом определении места имеют принципиальное значение и позволяют разрабатывать стандарты сообществом специалистов (например, ассоциацией, инициативной группой и т.п.), а утверждать их в зависимости от уровня, начиная от главного врача больницы - и до министра здравоохранения.

Стандарты в ИТ основаны на синдромном подходе как наиболее совершенном на интенсивном этапе лечения. Синдром в интенсивной терапии - это явление неспецифическое, часто бывающее следствием различных по этиологии состояний, жизнеугрожаемое и требующее немедленных действий со стороны врача [5, 6]. Недаром Г.А.Рябов (1999) назвал синдромологию философией медицины критических состояний [9]. Необходимость экстренных конкретных действий при критических для пациента состояниях отодвигает нозологический принцип на второй план.

 

Деятельность реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях.

Вопросы, связанные с организацией оказания реанимационно-анестезиологической помощи в крупном промышленном регионе до сих пор недостаточно освещены в специальной литературе и нормативных документах. За рубежом внимание уделяется отдельным вопросам, связанным с транспортировкой реанимационных больных, профилактикой нозокомиальной инфекции, работой специализированных ОРИТ, организацией помощи инкурабельным больным, уходом и качеством жизни после выписки [15, 25, 43]. В России вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы больницы достаточно полно отражены в литературе [7, 8, 14]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации реанимационно-анестезиологической службы крупного региона в современных условиях, весьма ограничены.

На наш взгляд, можно выделить следующие проблемы, стоящие перед реанимационно-анестезиологической службой:

- организационные (несовершенство нормативной базы),

- кадровые (дефицит кадров и низкая заработная плата),

- медицинские (утяжеление контингента больных, изменение характера хирургической агрессии, появление современных высоких технологий в медицине, выделение интенсивной терапии в самостоятельный раздел медицины, отсутствие системного подхода к ИТ),

- социально-правовые (повышенное внимание со стороны общества к оказанию реанимационно-анестезиологической помощи, информированность населения о своих правах как потребителей медицинских услуг, отсутствие системы защиты профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, отсутствие системы контроля эффективности и качества),

- экономические (дефицит бюджетных средств, появление альтернативных источников финансирования).

На организацию оказания помощи на интенсивном этапе лечения влияют особенности функционирования всего здравоохранения в современных условиях. К этим особенностям, характерным для нашей страны, можно отнести: дефицит финансовых средств, отсутствие стандартизованных подходов к диагностике и лечению, раздробленность и несовершенство системы управления.

Таким образом, возникает необходимость создания новой системы организационно-административных решений при оказании помощи на интенсивном этапе лечения. Извечные вопросы: что делать и с чего начать? Совершенно очевидно, что начинать надо с реформирования нормативной базы.

Нормативная база реанимационно-анестезиологической службы.

Основой законодательной базы является Конституция Российской Федерации и Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 24.12.93 г.

Нормативная база реанимационно-анестезиологической службы основана на приказе ╧ 605 МЗ СССР от 19.08.69 г. "Об улучшении анестезиолого-реанимационной помощи в стране", ╧ 501 МЗ СССР от 27.07.70 "Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране", ╧ 1188 МЗ СССР от 29.12.75 "О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению" и ╧ 841 МЗ СССР от 11.06.86 "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению" .

В первых приказах 1969-70 гг. сказано об организации РАО, в составе которых развертываются койки для реанимации и интенсивной терапии. Однако это касается больниц на 500 и более коек (с наличием не менее 70-100 коек хирургического профиля). На наш взгляд, рациональным зерном этих приказов является положение о том, что количество коек ИТ определяется в зависимости от потребности каждого лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), наличия обученных кадров, специального оборудования и аппаратуры. Очень важным является то уточнение, что койки ИТ не входят в число сметных коек ЛПУ. Таким образом, работа этих коек не может регулироваться статистическими показателями. В этих приказах даны временные штатные нормативы, привязанные к количеству хирургических коек.

В приказе МЗ СССР ╧ 1188 от 29.12.75 "О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению" утверждено положение об ОРИТ и штатные нормативы. Однако при всей прогрессивности приказа организация ОРИТ допускалась в городах с населением 500000 человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц. Следовательно, в таком крупном городе как Екатеринбург, с населением 1500000 человек, могло быть организовано лишь три ОРИТ.

В приказе МЗ СССР ╧ 841 от 11.06.86 "О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению" принимается во внимание потребности ЦРБ в открытии отделения анестезиологии-реанимации (ОАР), однако лишь с коечным фондом 200 и более. Необходимо отметить, что данный приказ подчеркивает самостоятельность реанимационно-анестезиологической службы в виде ее подразделений в больнице. В нем обращено внимание на то, что койки ОАР не входят в число сметных коек больницы. Это очень важное обстоятельство, поскольку нередко руководители ЛПУ нарушают действующий приказ. В приказе указывается на то, что ведение больных в палатах реанимации проводится совместно с врачами соответствующих специальностей, которые проводят патогенетическую терапию. Вопрос о переводе из палат реанимации решает заведующий ОАР и его указание является обязательным для всего персонала больницы.

Имеющиеся в стране и регионах нормативные документы по понятным причинам не могли учитывать изменившуюся ситуацию в здравоохранении в целом и в анестезиологии-реаниматологии в частности. Появление малоинвазивной хирургии, высокотехнологичных методов исследования, снижение продолжительности нахождения больного на хирургической койке и уменьшение количества коек в стационаре делают ориентацию штатного расписания и коечного фонда ОРИТ на количество хирургических коек в стационаре совершенно неприемлемым. Кроме того, имеющиеся приказы не принимают во внимание потребность в интенсивной терапии для больных нехирургического профиля, которые в силу многих объективных и субъективных причин не госпитализируются в поливалентные ОРИТ центральных районных и городских больниц. При отсутствии ОАР в больнице, подчинение анестезиологической группы заведующему хирургическим отделением, а также расположение коек ИТ на базе хирургического отделения ограничивает распространение ИТ на всех пациентов стационара.

Очевидно, что появление коек ИТ в инфарктных отделениях (приказ МЗ СССР ╧ 890 от 13.11.73 г. "Об улучшении медицинской помощи больным с инфарктом миокарда" и приказ ╧ 322 от 25.03.83. "О штатных нормативах медицинского персонала кардиологических диспансеров") и неврологических отделениях (приказ МЗ РФ ╧ 25 от 25.01.99. "О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения") не решает проблему интенсивной терапии больных нехирургического профиля.

Выше уже отмечалось, что вопросы организации проведения интенсивной терапии являются достаточно актуальными не только для России, но и для большинства других стран. Было бы странным думать, что за рубежом не предпринимались попытки поиска оптимальных стандартов для ОРИТ. И действительно, в 1997 году в журнале "Intensive Care Medicine" были опубликованы "Рекомендации по минимальным требованиям к отделениям реанимации и интенсивной терапии" Европейской Ассоциации Интенсивной Медицины. Рекомендации были подготовлены рабочей группой, состоящей из представителей 13 европейских стран.

Эти рекомендации, являющиеся по сути дела стандартами, отражают сложившуюся в Европе ситуацию с ОРИТ и нуждаются в адаптации к местным условиям каждой европейской страны, а может быть, и отдельного региона. Они основаны не на научных доказательствах, а выражают мнение лидеров интенсивной медицины.

Зависимости от соотношения сестра - больной. Это соотношение зависит от тяжести состояния реанимационных больных. В отделениях с самым высоким уровнем помощи, т.е. там, где концентрируются наиболее тяжелые больные, соотношение сестра - больной равно 1:1, и, следовательно, стоимость интенсивной терапии возрастает. В зависимости от уровня ОРИТ на 6-8 больных выделяется от 3 до 5 должностей врачей. Предлагаются минимальные требования по штатам, консультантам, количеству коек, материальной базе, размещению, оснащению палат, коммуникациям и оборудованию. В Рекомендациях приводятся функциональные обязанности заведующего, старшей сестры, врачей и медсестер. Указывается на необходимость круглосуточно доступного техника по аппаратуре, физиотерапевта для дневной работы.

Итак, может ли существующая нормативная база явиться основой для реформирования службы в субъекте Российской Федерации? Ответ на этот вопрос положительный, и приведенные ниже приказы свидетельствуют об этом. Прежде всего, в статье 7 Конституции РФ, раздел 1 говорится о том, что в компетенцию субъектов РФ входит принятие правовых актов. Кроме того, следует привести следующие приказы министерства здравоохранения РФ: ╧134 от 08.04.96 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи", ╧363/77 от 24.10.96 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ". ╧303 от 09.08.99 "Система нормативных документов по стандартизации здравоохранения РФ", ╧12 от 22.01.01 "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", ╧269 от 16.07.01 "О введение в действие отраслевых стандартов по медицинским услугам".

Таким образом, имеющаяся в стране законодательная база позволяет субъектам Федерации утверждать свои нормативные акты. Первым таким документом, касающимся деятельности реанимационно-анестезиологической службы (РАС) в Свердловской области, явился приказ ГУЗ Свердловской области ╧105-п от 20.03.1989, в котором определялась необходимость создания областных и межрайонных центров, их задачи и оснащение. Введение системы аккредитации и лицензирования ЛПУ потребовало разработки нормативов для ОАР, которые явились основой для стандартов деятельности РАС Свердловской области (приказ Департамента здравоохранения Свердловской области от 23.09.1998 "Об утверждении стандартов деятельности реанимационно-анестезиологической службы"). Вторая редакция стандартов деятельности была утверждена приказом министра здравоохранения Свердловской области в 2002 году. В 2001 году была принята "Программа гарантий доступности и качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения в стационарах Свердловской области" и утверждены "Временные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов". В том же году совместным приказом МЗ Свердловской области и ТФОМС было утверждено "Положение о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи на интенсивном этапе лечения".

Необходимо отметить, что ни в одном субъекте РФ не была создана подобная нормативная база. Это стало возможным благодаря пониманию проблемы властными структурами области, Министерством здравоохранения и руководством ТФОМС.

Каковы же преимущества и недостатки территориального стандарта деятельности РАС? Данной стандарт ни в коей мере не противоречит приказу ╧841, а лишь дополняет его, исходя из современных условий функционирования РАС.

Территориальный стандарт деятельности РАС Свердловской области включает в себя все разделы: кадры, койки ИТ, материально-техническая база, объем помощи, показания к госпитализации в ОАР в зависимости от мощности (уровня отделения). В отличие от приказа ╧841, организация ОАР возможна в небольших больницах и количество коек ИТ может варьировать в зависимости от потребностей. Штатное расписание "привязано" к объему и характеру реанимационно-анестезиологической помощи в конкретной больнице. Организация отделения, необходимое количество коек ИТ - это компетенция руководителя ЛПУ. Так, для небольших ЦРБ возможна организация ОАР (3А уровень) с количеством коек ИТ до трех. Эти койки разворачиваются при необходимости проведения интенсивной терапии как этапа эвакуации больных на более высокий уровень. Самостоятельность отделения позволяет госпитализировать на эти койки не только больных хирургического профиля. Более мощные ОАР (3Б уровень) имеют в своем составе от 3 до 6 коек ИТ и проводят ИТ в расширенном объеме.

Возможность организации в ЛПУ самостоятельного отделения анестезиологии-реанимации со своими задачами, штатами обусловлена ролью интенсивной терапии в системе современного здравоохранения.

В разделе кадры указано минимальное число физических лиц, при котором отделение может функционировать. Это положение вызывает критику со стороны разрешительных и контролирующих органов (лицензионно-аккредитационная комиссия МЗ Свердловской области), однако при реальном положении с кадрами (укомплектованность врачами анестезиологами-реаниматологами менее 50%) большинство отделений не только в области, но и г. Екатеринбурге должно быть закрыто.

Недостатком стандартов можно считать отсутствие в них показателей деятельности ОАР, перечня необходимой документации. По-видимому, необходимо регламентировать порядок взаимодействия с другими подразделениями больницы. Нерешенным остается вопрос о статусе ОРИТ нехирургического профиля, ПИТ специализированных отделений.

Работа по созданию современной нормативной базы РАС ведутся и в других регионах (Е.А. Евдокимов в Москве, В.Д. Садчиков в Саратовской области). В 2003 году главным анестезиологом-реаниматологом МЗ РФ профессором И.В.Молчановым опубликован проект нового приказа, одновременно с проектом Ассоциации анестезиологов - реаниматологов РФ. На наш взгляд, предлагаемые варианты имеют недостатки, обусловленные отсутствием достоверной информации о состоянии службы в регионах России. Так, в проекте МЗ РФ подразделение анестезиологии-реанимации получает статус самостоятельного отделения, если в его штате пять и более врачей, а минимальное число коек должно быть не менее шести. Предлагается в качестве "минимальной стационарной анестезиолого-реанимационной структуры для обеспечения хирургических вмешательств" преднаркозная палата и палата пробуждения по две койки на один операционный стол (?). В проекте Федерации койки ИТ предлагается сделать сметными, а функции лечащего врача закрепить за анестезиологом-реаниматологом.

 

Заключая первую часть, необходимо подчеркнуть, что эффективность работы реанимационно-анестезиологической службы связана в первую очередь с вопросами организации, а именно с совершенствованием нормативной базы службы. Эта проблема может быть решена на уровне субъекта Российской Федерации.

 

Литература

1. Бредихин А.Ю. Некоторые проблемы стандартизации анестезиолого-реанимационной службы / А.Ю. Бредихин, В.Е. Голиков, Д.М. Малыгин // Тезисы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Омск, 2002. - С.4.

 

2. Бунятян А.А, Выжигина М.А., Мещеряков А.В. Образовательный стандарт. М,2004.-200 с.

 

3. Гайдаров Г.М. Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности как составная часть лицензирования и аккредитации ЛПУ // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. науч. работ. - СПб., 1998. - С. 221-227.

 

4. Евдокимов Е.А., Мирошниченко В.Н. О совершенствовании оказания неотложной помощи. Тезисы докладов. Девятый съезд ФАР. Иркутск, 2004,С. 96.

 

5. Зильбер А.П. Этические аспекты и социономический тип ведения больных в анестезиологии и реаниматологии. Там же. С. 105.

 

6. Мороз В.В. Перспективы развития реаниматологии. Там же. С. 210.

 

7. Недашковский Э.В. Системный анализ деятельности отделений интенсивной терапии и реанимации многопрофильной больницы. / Э.В. Недашковский, В.Ф. Феликсов, С.А. Заволожин Анестезиология и реаниматология. - 1993. - ╧ 3. - С. 51-54.

 

8. Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы: Методические рекомендации / А.А. Бунятян, Р.Н. Лебедева, В.Л. Князьков. - Москва, 1990.

 

9. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. Анестезиология и реаниматология. - 1999. - ╧ 1. - С. 10-13.

 

10. Стародубов В. И. Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения. - М., 2002. - С. 5-11.

 

11. Полушин Ю.С. Спорные вопросы организации анестезиологической и реаниматологической помощи Тезисы докладов. Девятый съезд ФАР. Иркутск, 2004. С. 263.

 

12. Смит Э. Чувство риска и общение во время анестезии. Освежающий курс лекций, выпуск 9.Архангельск, 2004. - С.248-255.

 

13. Хальфин Р.А. Система лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности в Свердловской области / Р.А. Хальфин, Л.В. Путилова, С.Л. Леонтьев. - Екатеринбург: Издательство "Екатеринбург", 1998. - 84 с.

 

14. Черняховский Ф.Р. Организация отделения анестезиологии - реаниматологии. // М.: Медицина, 1992.

 

15. .Baldock G. The impact of organizational change on outcome in an intensive care unit in the United Kingdom / G. Baldock, P. Foley, S. Brett // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 865-872.

 

16. .Berenholtz S. Assessing the effectiveness of critical pathways on reducing resource utilization in surgical intensive care unit / S. Berenholtz, P. Pronovost, P. Lipsett // Intensive Care Med. - 2001. - Vol. 27. - P.1029-1036.

 

17. Birnbaum M. Cost-containment in critical care. Intensive care medicine . / 2nd edn. Boston, 1992.

 

18. Bombardier C. Research challenges; overview of epidemiological study design. J Reumatol. - 1998. - Vol. 15 (Suppl 17). - P. 5-8.

 

19. Brennan T.A. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients / T.A. Brennan, L.L. Leape, N.M. Lard // Engl. J. Med. -1991. - Vol. 324. - P. 370-76.

 

20. CRAG Tenth Clinical Effectiveness Symposium, 1999

 

21. Cooper J.B. Anesthesia patient safety and risk. Refresher course lectures. The Hague, 1992, A.401.

 

22. Dimick J. Hospital and ICU organizational structure and quality of care for surgical patients / J. Dimick, P. Pronovost, P. Lipsett // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. - 2003. - P. 934-944.

 

23. Donabedian A. Quality assessment and assurance: unity of purpose, diversity of means. // Inquiry. - 1988. - Vol. 25. - P. 173-192.

 

24. Epstein R. Uncertainty in knowing the operating rooms in which cases were performed has little effect on operating room allocations or efficiency / R. Epstein, F. Dexter // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95. - P. 1726-1730.

 

25. Flabouris A. Optimal Interhospital Transport System for the Criticaly Ill / A. Flabouris, I. Seppelt. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine ed. by J-L. Vincent Springer. - Verlag: Berlin, 2001. -P. 647-661.

 

26. Gemke R. Effectiveness and efficiency of a Dutch pediatric intensive care unit / R. Gemke, G. Bonsel, A. van Vught // Crit Care Med. - 1994. - Vol. 22. - P. 1477-1484.

 

27. Graf J. Analysis of resource use and cost generating factors in a German medical intensive care unit / J. Graf, C. Graf, U. Janssens // Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28. - P. 324-331.

 

28. Heyland D. Is it worthwhile to continue treating patients with prolonged stay in the ICU / D. Heyland, E. Konopad, T. Noseworth // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 192-198.

 

29. Keenan S. Intensive care unit admission has impact on long-term mortality / S. Keenan, P. Dodek, K. Chan Crit Care Med. - 2002. - Vol. 30. - Suppl. 3. - P. 501-507

 

30. Licker M. The impact of a cardio protective protocol on the incidence of cardiac complications after aortic abdominal surgery / M. Licker, G. Khatchatourian, A. Schweizer // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95. - P. 1525-1533.

 

31. Kvale R. Changes in intensive care from 1987 to 1997 - has outcome improved. A single centre study / R. Kvale, H. Flaatten // Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28. - P. 1110-1116.

 

32. McLean R. Death in two Canadian intensive care units / R. McLean, J. Tarshis, D. Mazer // Crit Care Med. - 2000. - Vol. 28. - P. 100-103.

 

33. Medical Devices Agency. Annual Report and Accounts 1999-2000. London, 2000.

 

34. The National CEPOD (1993-94), London, 1996

 

35. Norris C. ICU and non-ICU cost per day / C. Norris, P. Jacobs, J. Rapoport // Can J Anaesht. - 1995. - Vol. 2. - P. 192-196.

 

36. Pronovost P. Creating and maintaining safe systems of ICU care / P. Pronovost, L. Morlock, T. Dorman. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, ed. by J-L. Vincent Springer. - Verlag: Berlin, 2001. - P. 695-707.

 

37. Ridley S. Changes in quality of life after intensive care / S. Ridley, P. Chrispin, H. Scotton // Anaesthesia. - 1997. - Vol. 52. - P. 195-202.

 

38. Ridley S. A cost benefit analysis of intensive therapy / S. Ridley, M. Biggam, P. Stone // Anaesthesia. - 1993. - Vol. 48. - P.14-19.

 

39. Rosenberg A. Intensive care unit length of stay / A. Rosenberg, J. Zimmerman, C. Alzola // Crit Care Med. - 2000. - Vol. 28. - P. 100-103.

 

40. Ryan T. Predictors of outcome in cardiac surgical patients with prolonged intensive care stay / T. Ryan, M. Rady, C. Bashour // Chest. - 1997. - Vol. 112. - P. 1035-1042.

 

41. Stenhouse C.W. Outreach: A Hospital-wide Approach to Critical Illness. / C.W. Stenhouse, J.F. Bion. In Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2001, ed. by J-L. Vincent Springer-Verlag.- Berlin, 2001. - P. 661-675.

 

42. Truog R. Excellence in end-of-life care: a new goal for intensivists / R. Truog, J. Burns // Intensive Care Med. - 2002. - Vol. 28. - P. 1197-1199.

 

43. Weissman C. Factors influencing changes in surgical intensive care unit utilization. // Crit Care Med. - 2000. - Vol. 28. - P. 1766-1771.

 

44. Understanding Costs and Cost-Effectiveness in Critical Care. Report from the Second American Thoracic Society. Workshop on Outcome Research // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - ╧. 4.

 

45. Wilson R.M. The Quality in Australian Health Care Study / R.M. Wilson, W.B. Runciman, R.W. Gibberd // Med J Aust. - 1995. - Vol. 163. - P. 458-471.

 

46. Zbinden A. Introducing a balanced scorecard management system in a University Anesthesiology Department. // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95. - P. 1731-1738.