Зубарев А.С.

 

Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, отделение реанимации №3

 

Резюме

 

В результате анализа литературных данных установлено. Частота случаев инфекции, связанной со S. maltophilia в ОРИТ заметно возросла. Выбор антибактериальных препаратов для ведения таких инфекций представляет большую проблему для микробиологической лаборатории и клиницистов. Методы выявления чувствительности бактерии к антимикробным препаратам часто дают неточные результаты и требуют дальнейшего совершенствования. Наибольший опыт терапии связан с использованием тикарциллина\клавуланата и триметоприм\сульфометаксазола. Значение альтернативных препаратов для ведения инфекции S. maltophilia, особенно новых фторхинолонов требует дальнейшего изучения. Необходима оценка клинической эффективности комбинации антимикробных препаратов, показавших синергизм in vitro в отношении бактерии.

 

За последние три десятилетия в связи с интенсивным развитием медицинских технологий и совершенствованием оказания помощи при многих острых критических состояниях и декомпенсации хронических заболеваний, в ОРИТ увеличилось количество ослабленных больных с тяжелым соматическим фоном и инфекционными осложнениями. В свою очередь, в этих условиях, в результате необходимости использования антибиотиков широкого спектра существенно выросла значимость в качестве возбудителей нозокомиальных инфекций слабовирулентных микроорганизмов, обладающих природной резистентностью ко многим антимикробным препаратам.

 

К таким микроорганизмам относится и Stenotrophomonas maltophilia, неферментирующая грамотрицательная бактерия, ранее известная как Pseudomonas maltophilia или Xanthomonas maltophilia.

 

Цель настоящего аналитического обзора - обобщение данных литературы, посвящённых значимости инфекций обусловленных Stenotrophomonas maltophilia у пациентов ОРИТ.

Микробиологическая характеристика

S. maltophilia - единственный представитель рода Stenotrophomonas (Stenos, греч. - узкий; trophos, греч. - питающаяся; monas, греч. - единица, организм; и malt, староанглийский - солод; philos, греч.- друг). Название отражает ограниченную способность вида использовать питательные субстраты при способности образовывать кислые продукты из мальтозы ("солодовый сахар"), что было использовано при разработке среды для селекции S. maltophilia. Род был выделен в 1993 году Palleroni и Bradbury [58] после многолетних дебатов относительно таксономического положения этого микроорганизма.

 

Клетки S. maltophilia прямой или слегка изогнутой формы неспорообразующие грамотрицательные бациллы, от 0,5 до 1,5 мкм длиной. Они подвижны, благодаря наличию нескольких полярно расположенных жгутиков. Колонии гладкие, блестящие с ровными краями, белого или бледно-желтого цвета. S. maltophilia облигатный аэроб. Рост не отмечается при температуре выше 40° С и ниже 5°. Оптимальная температура для роста - 35° С. Бактерия относится к относительно метаболически неактивным микроорганизмам (395), но может метаболизировать ряд необычных субстратов, включая аминогликозидный антибиотик стрептомицин [27]. Штаммы бактерии изучаются для потенциального использования в качестве биодеградантных агентов.

 

S. maltophilia широко распространена в окружающей среде и географических регионах, включая Антарктику [88], и занимает экологические ниши как внутри так и за пределами больниц. Бактерия была выделена из большого количества нозокомиальных источников, включая контуры аппаратов искусственной вентиляции, руки персонала, аппараты диализа, небулайзеры, устройства для ингаляционной терапии и даже растворы дезинфектантов. Достаточно мало информации известно о способности S. maltophilia переносить высушивание, однако Rosenthal сообщает, что хотя бактерия достаточно часто выделяется во влажной среде, обнаружение ее в сухих местах, таких как больничный пол, встречается нечасто [73].

 

S. maltophilia использовалась как агент биологического контроля среде с ризосферами и против агрокультурных паразитов. Учитывая ингибирование бактерией широкого спектра фитопатогенных грибов, не удивительно сообщение о том, что S.maltophilia подавляет рост патогенных для человека грибов, таких как Candida spp. и Aspergillus fumigatus [39]. Jakobi с соавторами сообщали о выработке S. maltophilia мальтофилина, нового макроциклического лактамного агента с антигрибковой активностью против сапрофитных, фитопатогенных и человеческих изолятов [35].

 

О факторах вирулентности S. maltophilia известно мало. Сложности с разделением колонизации и инфекции привело к формированию представления об ограниченной патогенности возбудителя. Описана выработка бактерией ряда внеклеточных ферментов, включая ДНКазу, РНКазу, фибринолизин, липазу, гиалуронидазу, протеазу и эластазу [8]. Сродство к пластику считается важным свойством бактерии, часто формирующей колонизацию и инфекцию вдоль инфузионных линий и внутривенных канюль [40]. Способность S. maltophilia выживать и размножаться в растворах для парентерального питания и других типах инфузионных сред может также вносить вклад в патогенез ассоциированных с внутривенной линией инфекций. [52, 62]. Также известна способность бактерии к росту в диализных растворах с высвобождением низкомолекулярных пирогенов.

Эпидемиология

До недавнего времени, S. maltophilia считалась достаточно необычным микроорганизмом при выделении в диагностической микробиологической лаборатории. Частота выделения возросла с начала 1970-х годов. Вероятно, такой рост связан с достижениями медицинских технологий в результате чего увеличилось количество пациентов с имеющимися факторами риска развития инфекции (таблица 1) [54].

Таблица 1

Факторы риска инфекции, связанной со S. maltophilia [93]

В масштабном исследовании по изучению факторов риска развития нозокомиальных инфекций в ОРИТ, проводившемся в нескольких центрах в Германии наиболее значимыми выявленными независимыми факторами риска для выделения микроорганизма были предшествующее использование карбапенемов и длительное пребывание в ОРИТ (более 12 дней) [115]. В другом масштабном проспективном исследовании по методу случай-контроль, проведенном во Франции в период с 1998 по 2001 наиболее значимыми факторами риска были наличие хронических легочных заболеваний у пациента и предшествующая антибактериальная терапия. Уровень смертности в ОРИТ, продолжительность искусственной вентиляции и продолжительность пребывания в ОРИТ были значительно выше у пациентов с инфекцией S. maltophilia, по сравнению с группой контроля. В случае инфекции S. maltophilia смертность была значительно выше у пациентов, которым была назначена неадекватная антибактериальная терапия [94].

 

Особо сложной задачей для клиницистов является ведение ослабленных пациентов с инфекцией, вызванной полирезистентными микроорганизмами. Ansari с соав. изучили онкологических больных с инфекцией, вызванной полирезистентной S. maltophilia и сравнили их двумя группами контроля: пациентами с факторами риска развития инфекции S. maltophilia (С-контроль), а также пациентами с инфекцией, вызванной S. maltophilia, чувствительной по меньшей мере к двум антибиотикам (S-контроль). По сравнению с пациентами группы C-контроля, у больных с инфекцией, вызванной полирезистентной S. maltophilia значимо чаще использовались до выделения микроорганизма карбапенемы и фторхинолоны, они имели более длительное время пребывания в ОРИТ, и уровень смертности среди них был также значимо выше. По сравнению с пациентами S-контроля, факторами риска были - предшествующие в течение года инфекция S. maltophilia и использование триметоприм-сульфаметоксазола [121].

 

Сравнение факторов риска между разными исследованиями затруднено из-за разнородности популяции пациентов, критериев, используемых для выявления инфекции и статистических методов, использованных для обработки данных. Примечательно, однако, что некоторые из них, такие как предшествующее назначение антибактериальных препаратов, связываются с инфекцией S. maltophilia большинством авторов и что почти все факторы риска свидетельствуют о выраженном снижении антиинфекционной защиты пациента. Описано несколько серьезных вспышек инфекции и/или колонизации S. maltophilia. В нескольких случаях был выявлен источник загрязнения. Контаминированная дистиллированная вода, которая использовалась для изготовления дезинфицирующих растворов была установлена в качестве источника одной вспышки инфекции S. maltophilia, в которую были вовлечены 63 пациента в одном австралийском госпитале [92]. Четыре случая септицемии S. maltophilia были связаны с недостаточной дезинфекцией многоразовых диализаторов [84]. У восьми пациентов гематологического отделения (четверо с лейкемией и четверо с множественной миеломой) с развившейся инфекцией S. maltophilia, таким источником стала морозильная камера [69]. Лед использовался для создания прохладных напитков и содержал высокую концентрацию бактерий (> 105 КФЕ/мл).

Клинические проявления инфекций

Спектр клинических проявлений, связанных с инфекцией S. maltophilia постоянно расширяется. Многие ранние публикации не могли установить четкие признаки инфекции, связанной с этим микроорганизмом. Действительно, частое выделение бактерий в смешанных культурах, трудность разделения инфекции и колонизации в области поверхностных зон, таких как кожа или верхние отделы дыхательных путей сформировали мнение, встречающееся в ранних публикациях, о том, что S. maltophilia является организмом со строго ограниченным патогенным потенциалом. Однако, более поздние исследования, в которых использовались строгие критерии определения инфекции, связанной с выделением бактерии из в норме стерильных зон однозначно установили роль S. maltophilia как истинного возбудителя.

 

Хотя S. maltophilia относится к преимущественно нозокомиальным возбудителям, случаи внебольничной инфекции могут случаться чаще, чем это считалось ранее [32]. Наиболее часто встречающимися проявлениями инфекции являются бактериемия, пневмония, инфекция мочевого тракта, инфекция в области хирургического вмешательства и перитонит [108].

 

Бактериемия

 

Бактериемия является распространенным проявлением инфекции S. maltophilia и, по всей видимости, частота ее развития у пациентов ОРИТ возрастает [45]. Бактериемия может быть вторичной при первичном источнике инфекции в легких, мочевом и желудочно-кишечном трактах, однако нередко выявить входные ворота не представляется возможным [108]. Публикуется все больше сообщений о значимости устройств для внутривенного введения в патогенезе бактериемии S. maltophilia и в случаях, когда не установлен явный первичный очаг, предполагается, что именно эти устройства могут быть источником инфекции [113]. Так Muder с соавт. сообщает о том, что в изученной им группе из 91 пациента с бактериемией S. maltophilia, у 56% не было клинически выявлено входных ворот инфекции, но 84% из этих больных имели установленный центральный венозный катетер [53]. В некоторых случаях было возможно установить резервуар в окружающей среде, из которого S. maltophilia была занесена. Flaherty с соавторами [23] изучили вспышку грамнегативной бактериемии, включавшую четыре случая, вызванных со S.maltophilia. В качестве источника было установлено О-кольцо в аппарате гемодиализа. В серии случаев, о которых сообщает Fisher с соавт. [22], источником были контаминированные системы мониторинга, используемые во время операции на открытом сердце.

 

Senol с соавторами сравнили в своем ретроспективном исследовании пациентов с бактериемией, вызванной S. maltophilia и пациентов группы контроля, подобранных по методу случай-контроль в соответствии с клиническими и демографическими характеристиками. У пациентов исследуемой группы уровень смертности был значительно выше с уровнем атрибутивной летальности бактериемии S. maltophilia 27,7 % [104].

 

Jumaa с соавт. также изучали эпидемиологию бактериемии, вызванной S. maltophilia в одном из госпиталей Объединенных Арабских Эмиратов. Все эпизоды бактериемии, связанной со S. maltophilia были внутрибольничными. В большинстве случаев бактериемия была связана с контаминацией катетера и венозной линии. Основными предрасполагающими факторами были злокачественные новообразования [95].

 

В исследовании Ubeda с соавторами основными сопутствующими факторами при развития бактериемии S. maltophilia были гемобластозы, госпитализация в ОРИТ, предшествующее назначение антибиотиков широкого спектра, имуносупрессия, связанная с использованием кортикостероидов и химиотерапии [113].

 

Сообщается, что уровень смертности у пациентов с бактериемией, связанной со S. maltophilia может составлять от 10 до 60 % [97, 98], она встречается преимущественно у больных в критическом состоянии с тяжелой иммуносупрессией. Однако, атрибутивная летальность, связанная с бактериемией S. maltophilia, по всей видимости, эквивалента бактериемии, вызванной другими микроорганизмами при сравнении групп, равнозначных по сопутствующим заболевания [97, 104]. Значимыми факторами, ассоциированными с выживаемостью, являются своевременное удаление инфицированного устройства сосудистого доступа и назначение адекватной антибактериальной терапии [116].

 

В исследовании Lai с соавторами при одномерном анализе данных нозокомиальная бактериемия, длительно сохраняющаяся нейтропения (> 10 дней), бактериемия, связанная с инфекцией респираторного тракта, шок, низкий уровень сывороточного альбумина (<3 г/дл) и тромбоцитопения (< 100 000/мм^3) сопровождались значимо более высоким уровнем летальности. Напротив, у пациентов с катетер-ассоциированной бактериемией у пациентов, получавших адекватную антибактериальную терапию, уровень смертности был значимо ниже [114].

 

Роль желудочно-кишечного тракта в качестве потенциального источника бактериемии S. maltophilia требует дальнейшего изучения. Уменьшение антибактериальной нагрузки, профилактика диареи, обеспечение тщательного ухода за центральным венозным катетером могут играть важное значение в профилактике инфекции кровотока, вызванных S. maltophilia [118].

 

Важно отделить истинную бактериемию S. maltophilia от псевдобактериемии [36], возникающей из-за контаминации культур крови в процессе проведения выполнения бактериологического исследования. Последняя может быть связана с использованием загрязненного раствора антикоагулянта при заборе крови, например цитрата натрия, и происходит чаще, чем обычно распознается [1].

 

Инфекции респираторного тракта

 

S. maltophilia достаточно часто вызывает колонизацию респираторного тракта у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Случаи внутрибольничной пневмонии наблюдаются обычно во время вспышек инфекции S. maltophilia и, как правило, несколько случаев регистрируются с небольшим временным интервалом. Респираторный тракт - наиболее часто место выделения S. maltophilia у госпитализированных пациентов, и является источником 56 - 69% изолятов микроорганизма [12, 27, 46], хотя у большинства пациентов (53 - 71%) с положительными культурами респираторного тракта скорее имеет место колонизация, чем инфекция данной области [46, 89]. В этой связи, для разделения действительной инфекции и колонизации нужны более строгие критерии. При отсутствии признаков пневмонии, обнаружение микроорганизма обычно игнорируется клиницистами [96].

 

В ретроспективном исследовании A. Pathmanathan и G.W. Waterer выделение из респираторного тракта чаще отмечалось у тяжелых иммунокомпромиттированных больных, но также свидетельствовало скорее о колонизации, чем об инвазивной инфекции, а специфическая терапия против микроорганизма не влияла на исход пациентов без пневмонии [96]. Хотя колонизация респираторного тракта сама по себе может быть не связана с развитием клинически значимых эффектов, выделение S. maltophilia может свидетельствовать о тяжелой сопутствующей патологии пациента и высокой вероятности неблагоприятного исхода [96].

 

Нозокомиальная пневмония, вызванная S. maltophilia связана с предыдущим назначением антибиотиков широкого спектра, искусственной вентиляцией, трахеотомией, использованием устройств для респираторной терапии, таких, как небулайзер [44, 46, 89]. У многих пациентов также имеются сопутствующие заболевания легких, такие, как хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, кифосколиоз или наличие эндобронхиальной обструкции [46, 48]. Также описана легочная инфекция после трансплантации легких [92]. У онкологических пациентов даже при отсутстствии нейтропении, пневмония, вызванная S. maltophilia является тяжелой инфекцией с высоким уровнем атрибутивной летальности [111].

 

Развитие респираторной инфекции S. maltophilia, связано со значительным повышением летальности. Kollef с соавт. [44] сообщают, что выделение возбудителей "высокого риска", таких, как S. maltophilia было наиболее значимым предиктором смертности у пациентов с поздним развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии. Уровень смертности у пациентов с нейтропенией и пневмонией достигает 40% [41].

 

S. maltophilia может быть возбудителем также и внебольничной пневмонии. У таких больных, как правило, имеются предрасполагающие состояния, например ревматические заболевания сердца и бронхоэктазы [35, 100]. Распространенность выделения S. maltophilia из респираторного тракта у пациентов с муковисцидозом значимо выросла за последнее время [24, 29]. Причины такого роста распространенности не совсем ясны, однако многие авторы полагают, что важными факторами риска являются широкое использование антисинегнойных препаратов при лечении таких больных и длительные госпитализации [28]. S. maltophilia может персистировать длительное время в мокроте пациентов [3].

 

Инфекция других областей.

 

Менингиты, вызванные S. maltophilia встречаются редко. У новорожденных и детей младшего возраста инфекция может возникать спонтанно, в то время, как у взрослых, она обычно возникает вторично после нейрохирургических процедур [28, 54, 57]. Наличие инородных материалов, таких как цереброспинальные шунты, вентрикулостомические дренажи может также играть важную роль в патогенезе этой инфекции [57]. Кроме того, спинальный эпидуральный катетер может являться предрасполагающим фактором для развития спинного эпидурального абсцесса [90]. Случаи менингита у взрослых, не подвергавшихся нейрохирургическим операциям очень редки.

 

Сообщалось о случаях эндокардитов, связанных со S. maltophilia [16]. Большинство из них наблюдались у внутривенных наркоманов или как осложнение операции по протезированию клапанов сердца. В последнем случае инфекция часто развивается в раннем послеоперационном периоде и возможно связана с контаминацией устройств сосудистого доступа, хотя описаны случаи и позднего развития инфекции [16]. Эндокардиты у лиц не употребляющих внутривенно наркотики и без протезированных клапанов встречаются редко [16, 79]. Прогноз при эндокардите, связанном со S. maltophilia неоднозначен. Уровень смертности среди этих пациентов может быть достаточно высок и приблизительно одинаков у пациентов с эндокардитом протезированных и непротезированных клапанов [106].

 

Часто у пациентов наблюдаются осложнения инфекции, включая септическую эмболию, абсцессы сердца и застойную сердечную недостаточность [106, 36, 54]. Хотя описаны случаи благоприятного исхода на фоне антибактериальной терапии [31], у некоторых пациентов потребовалось хирургическое вмешательство по замене инфицированного клапана.

 

Все чаще встречаются, вызванные этой бактерией, разнообразные инфекции глаза [67]. Она может редко вызывать внутрибольничные инфекции мочевого тракта. В большинстве случаев, выделение бактерии в пробах мочи свидетельствует скорее о колонизации, чем об истинной инфекции. Внебольничные инфекции мочевого тракта встречаются еще реже [51].

 

Описаны случаи перитонита у пациентов, находящихся на хроническом перитонеальном диализе [5, 63, 82]. S. maltophilia относительно часто выделяется в области раневой инфекции, однако в этом случае клиническую значимость выделения микроорганизма установить также сложно, особенно если микроорганизм выделяется в смешанной культуре [46].

 

Раневой сепсис может развиваться при травме. Раневая инфекция может развиваться в области хирургической травмы и в области, где производились другие инвазивные вмешательства, такие как трахеостомия, эпицистостомия [16], установка катетера для перитонеального диализа или сосудистого катетера (16, 87). Первичный и метастатический целлюлит, вызванный S. maltophilia, все чаще отмечается у пациентов со злокачественными новообразованиями паренхиматозных органов и гемобластозами. Метастатический целлюлит может проявляться в виде гангренозной эктимы. Хотя этот синдром чаще связан с бактериемией P. aeruginosa, он также является распространенным проявлением системной инфекции S. maltophilia у онкологических пациентов [16, 87].

 

Инфекции костей и суставов возникают не часто. Они могут встречаться у больных после ортопедических операций [32] или травм [3].

 

Описано бессимптомное носительство S. maltophilia в ЖКТ в нескольких сообщениях, однако бактерия крайне редко может вызывать также и гастроинтестинальные инфекции. Микроорганизм выделялся у ослабленных пациентов гематологических и онкологических отделений с антибиотик-ассоциированной диареей [101]. Также описывалось выделение микроорганизма в асцитическом выпоте, при внутрибрюшных абсцессах, включая абсцессы печени [14, 55], при холангите [61].

Особенности устойчивости к антибиотикам и выбор терапии

Инфекции, вызванные S. maltophilia очень трудно контролировать , потому что клинические изоляты часто резистентны ко многим антимкробным препаратам. Дополнительные сложности связаны с методологией проведения тестов чувствительности. Методы дисковой диффузии, по всей видимости, не точен и плохо воспроизводим, [33, 59, 60], с существенной вариабельностью результатов при оценке диаметра зоны после 24 и 48 часов инкубации [59, 60].

 

Национальный Комитет по Клиническим Лабораторным Стандартам США (NCCLs) рекомендует использовать тесты по изучению минимальной подавляющей концентрации в агаре или методы разведения в бульоне. Использование традиционного и широко распространенного в практике метода дисковой диффузии не рекомендуется [110].

 

Механизмы устойчивости к антибиотикам

 

S. maltophilia устойчива ко многим используемым в настоящее время антибактериальным препаратам широкого спектра. Особенно заслуживает внимания резистентность к препаратам класса бета-лактамов. Первичная резистентность к этим препаратам связана с выработкой двух энзимов, обозначаемых, как L1 и L2 [77, 78], продуцируемые всеми штаммами диких типов [66], они относятся к семейству металлоэнзимов [20, 91]. Голоэнзим L1, являющийся тетрамером, состоящим из четырех равных субъединиц, гидролизирует широкий спектр препаратов класса бета-лактамов, хотя и с разной степенью каталитической эффективности [19]. У него особенно выражена пенициллиназная активность, однако он не способен гидролизовать азтреонам. Ему уделялось много внимания, в связи с его способностью гидролизовать карбапенемы, такие как имепенем и меропенем. L2 проявляет главным образом цефалоспориназную активность, но также гидролизует азтреонам [77]. В отличие от L1 против этого энзима эффективны ингибиторы бета-лактамаз. Хотя в отношении L2 более эффективен клавуланат, чем тазобактам или сульбактам, по всей видимости нет корреляции между эффективностью бета-лактамазы и МПК защищенного бета-лактамазой препарата [69]. Как L1, так и L2 кодируются хромосомами и являются индуцибельными. Существование дополнительных бета-лактамаз, вырабатываемых S. maltophilia впервые предположили Cullman и Dick [11], которые описали 6 разных ферментов у 20 клинических штаммов бактерии. Последующие исследования подтвердили гетерогенность продуцируемых бета-лактамаз у S. maltophilia и существование дополнительных ферментов категоризируемых как металлопротеиназы или сериновые энзимы [11, 64]. Плохая диффузия пенициллинов и цефалоспоринов через бактериальную клеточную мембрану также считается дополнительным фактором резистентности этой структуры [10], хотя остается неясным, связано это с качественными или количественными особенностями пориновых каналов [10]. Kelly с соавторами сообщали о случаях передачи резистентности к цефалоспоринам и азтреонаму от нозокомиальных штаммов S. maltophilia штаммам реципиентам E. coli, Proteus mirabilis, и P. aeruginosa [2, 34]. Передаваемая резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам связана с 5,6-kb плазмидой [38].

 

Резистентность к триметоприм-сульфаметоксазолу выявляется в течение длительного времени у некоторых изолятов [52, 102] и ряд исследований показали ее рост в последнее время, что является существенной проблемой [103, 109]. Частота выделения резистентных форм микроорганизма, в настоящее время составляет колеблется от 2 % в Канаде и Латинской Америке до 10 % в Европе [103]. Механизмы устойчивости до конца не изучены. Резистентность микроорганизма к препарату может быть связана с интегроном класса 1 и вставочными элементами общего участка, связанными с sul2 геном [120]. Резистентность к аминогликозидам, связанная с аминогликозид-модифицирующим энзимом не характерна для S. maltophilia. King с соавторами [43] описывают выработку аминогликозид-69-N-ацетилтрансферазу в одном изоляте бактерий. Vanhoof с соавторами [85], сообщали об экспрессии аминогликозид-О-нуклеотидилтрансферазы и аминогликозид-69-N-ацетилтрансферазы в одном из шести изучаемых штаммов.

 

Выбор терапии.

 

Выбор препарата для терапии инфекций, обусловленных S. maltophilia представляет собой сложную задачу,как для клиницистов, так и для микробиологической лаборатории. За некоторым исключением, в большинстве исследований было установлено, что триметоприм-сульфометоксазол был активен против большей части штаммов микроорганизма и этот препарат в течение длительного времени считается препаратом выбора для лечения инфекции S. maltophilia [15, 17, 33, 95, 107, 109], не смотря на его бактериостатические свойства в отношении большинства изолятов. Учитывая последнее обстоятельство, некоторые авторы рекомендуют назначать препарат в максимально переносимых дозах [86]. Токсичность сульфаниламидного компонента комбинированного препарата может быть ограничивающим фактором в этом контексте [15]. Высокие дозы особенно плохо переносятся пациентами старшего возраста со сниженной функцией почек из-за возможных тяжелых кожных реакций, миелосупрессии и тромбоцитопении.

 

Пенициллины и цефалоспорины за редким исключением проявляет плохую активность в отношении S. maltophilia. Резистентность бактерии к карбапенемам, включая новые препараты класса [83], такие как биапенем [74], хорошо известна, хотя отмечается широкая вариация результатов чувствительности. Цефтазидим, по- видимому, проявляет наиболее высокую активность среди цефалоспоринов, но результаты чувствительности к нему широко варьируют, и препарат не может быть рекомендован для эмпирической терапии [26].

 

Чувствительность микроорганизма к представителям ранних фторхинолонов, таких как ципрофлоксацин, значительно варьирует, но имеются отдельные сообщения об эффективной терапии этими препаратами при системной инфекции S. maltophilia [56]. Однако отмечалась также и суперинфекция S. maltophilia на фоне терапии фторхинолонами и случаи неэффективности терапии этими препаратами [10, 56], поэтому использовать эти препараты для эмпирической терапии нужно с осторожностью.

 

Новые фторхинолоны, такие, как клинафлоксацин, тровафлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин по всей видимости, более эффективны в отношении бактерии, чем препараты ранних генераций [4, 6, 9, 13, 15, 25, 70, 71, 72, 75, 76, 80, 86].

 

Хотя данные чувствительности in vitro кажутся многообещающими, к настоящему времени имеется мало сведений по использованию новых фторхинолонов в клинической практике, и результаты клинических исследований ожидаются с большим интересом.

 

Активность аминогликозидов, включая новейшие препараты этого класса, такие как изепамицин (isepamicin) [37, 42] против S. maltophilia не высока и эти препараты в общем имеют ограниченное значение при монотерапии. In vitro наблюдался синергизм аминогликозидов с другими антимикробными препаратами.

 

Монотерапия при ведении инфекции S. maltophilia часто дает неудовлетворительные результаты, поэтому не удивительно, что многие исследователи предлагают использовать комбинацию антибактериальных препаратов и пытаются выявить препараты, которые обладают синергизмом в отношении бактерии in vitro [29, 55, 68].

 

Комбинированная терапия может быть назначена пациентам с тяжелыми заболеваниями, плохим клиническим ответом на предыдущую терапию или тем, у которых микроорганизм in vitro проявляет резистентность ко всем тестируемым препаратам. Muder с соавторами установили, что комбинация триметоприм-сульфаметоксазола с тикарциллин-клавуланатом или цефалоспоринами расширенного спектра может быть более эффективна, чем монотерапия [53].

 

У пациентов с аллергией к пенициллинам, можно использовать комбинацию ко-тримоксазола и ципрофлоксацина [15]. Пациентам с аллергией к триметоприм-сульфаметоксазолу необходимо рассмотреть возможность десенситизации к этому препарату [119] либо назначения комбинации тикарциллин-клавуланата с ципрофлоксацином.

 

Подбирать антимикробную терапию при лечении инфекции, связанной со S. maltophilia следует большой осторожностью, поскольку она очень часто сочетается с инфекцией, вызванными другими микроорганизмами. В этой связи, ограничение терапии препаратами, активными только в отношении S. maltophilia опасно, так как типичные ковозбудители могут быть резистентными к триметоприм/сульфаметоксазолу [105].

 

Заключение

 

С совершенствованием медицинских технологий и возрастанием популяции групп риска в ОРИТ, возросла частота случаев инфекции, связанной со S. maltophilia. Выбор антибактериальных препаратов для ведения таких инфекций представляет большую проблему для лаборатории и для клиницистов. Методы выявления чувствительности бактерии к антимикробным препаратам часто дают неточные результаты и требуют дальнейшего совершенствования. Значение альтернативных препаратов для ведения инфекции S. maltophilia, особенно новых фторхинолонов требует дальнейшего изучения. Кроме того, необходима оценка эффективности комбинации антимикробных препаратов, показавших синергизм in vitro в отношении бактерии. Многое еще предстоит узнать об эпидемиологии S. maltophilia, особенно необходимо больше информации о нозокомиальных резервуарах и путях передачи бактерии. Эти данные необходимы для развития эффективных стратегий контроля инфекции. По всей видимости, S. maltophilia будет еще долгое время представлять серьезную проблему для госпитальных эпидемиологов, микробиологов и клиницистов.

 

 

Литература

1. Aoun, M., P. Van der Auwera, C. Devleeshouwer, D. Daneau, N. Seraj, F. Meunier, and J. Gerain. 1992. Bacteraemia caused by non-aeruginosa Pseudomonas species in a cancer centre. J. Hosp. Infect. 22:307-316.

2. Babalova, M., J. Blahova, M. Lesicka-Hupkova, V. Krcmery, and K. Kubonova. 1995. Transfer of ceftazidime and aztreonam resistance from nosocomial strains of Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia to a recipient strain of Pseudomonas aeruginosa ML-1008. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 14:925-927.

3. Baltimore, R. S., and H. B. Jenson. 1990. Puncture wound osteochondritis of the foot caused by Pseudomonas maltophilia. Pediatr. Infect. Dis. J. 9:143-144.

4. Bauernfeind, A. 1993. Comparative in-vitro activities of the new quinolone, Bay y 3118, and ciprofloxacin, sparfloxacin, tosufloxacin, CI 960 and CI 990. J. Antimicrob. Chemother. 31:505-522.

5. Berbari, N., D. H. Johnson, and B. A. Cunha. 1993. Xanthomonas maltophilia peritonitis in a patient undergoing peritoneal dialysis. Heart Lung 22:282-283.

6. Biedenbach, D. J., L. D. Sutton, and R. N. Jones. 1995. Antimicrobial activity of CS-940, a new trifluorinated quinolone. Antimicrob. Agents Chemother. 39:2325-2330.

7. Bingen, E. H., E. Denamur, N. Y. Lambert-Zechovsky, A. Bourdois, P. Mariani-Kurkdjian, J-P. Cezard, J. Navarro, and J. Elion. 1991. DNA restriction fragment length polymorphism differentiates crossed from independent infections in nosocomial Xanthomonas maltophilia bacteremia. J. Clin. Microbiol. 29:1348-1350.

8. Bottone, E. J., M. Reitano, J. M. Janda, K. Troy, and J. Cuttner. 1986. Pseudomonas maltophilia exoenzyme activity as a correlate in pathogenesis of ecthyma gangrenosum. J. Clin. Microbiol. 24:995-997.

9. Child, J., J. Andrews, F. Boswell, N. Brenwald, and R. Wise. 1995. The in vitro activity of CP99,219, a new naphthyridone antimicrobial agent: a comparison with fluoroquinolone agents. J. Antimicrob. Chemother. 35: 869-876.

10. Cullmann, W. 1991. Antibiotic susceptibility and outer membrane proteins of clinical Xanthomonas maltophilia isolates. Chemotherapy 37:246-250.

11. Cullmann, W., and W. Dick. 1990. Heterogeneity of beta-lactamase production in Pseudomonas maltophilia: a nosocomial pathogen. Chemotherapy 36:117-126.

12. Davin-Regli, A., C. Bollet, J. P. Auffray, P. Saux, and P. De Micco. 1996. Use of random amplified polymorphic DNA for epidemiological typing of Stenotrophomonas maltophilia. J. Hosp. Infect. 32:39-50.

13. Dembry, L. M., P. A. Farrell, D. R. Orcutt, L. A. Gerrity, and V. T. Andriole. 1997. In-vitro activity of trovafloxacin against sensitive and resistant aerobic bacteria using the standard microdilution broth method and Etest. J. Antimicrob. Chemother. 39(Suppl. B):35-42.

14. Doerr, C. A., G. J. Demmler, J. A. Garcia-Prats, and M. L. Brandt. 1994. Solitary pyogenic liver abscess in neonates: report of three cases and review of the literature. Pediatr. Infect. Dis. J. 13:64-69.

15. Elkhaili, H., D. Pompei, L. Linger, N. Kamili, H. Monteil, and F. Jehl. 1996. Cinetique de bactericidie de cefepime et cefpirome seuls ou associe?s a la gentamicine, amikacine ou ciprofloxacine sur Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia et Enterobacter cloacae hyperproducteur de cephalosporinase. Pathol. Biol. 44:367-373.

16. Elting, L. S., and G. P. Bodey. 1990. Septicaemia due to Xanthomonas species and non-aeruginosa Pseudomonas species: increasing incidence of catheter-related infections. Medicine 69:296-306.

17. Fang, F. C., and N. E. Madinger. 1996. Resistant nosocomial gram-negative bacillary pathogens: Acinetobacter baumanii, Xanthomonas maltophilia, and Pseudomonas cepacia. Curr. Top. Infect. Dis. Clin. Microbiol. 116:52-83.

18. Fass, R. J., and R. B. Prior. 1989. Comparative in vitro activities of piperacillin-tazobactam and ticarcillin-clavulanate. Antimicrob. Agents Chemother. 33:1268-1272.

19. Felici, A., and G. Amicosante. 1995. Kinetic analysis of extension of substrate specificity with Xanthomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila, and Bacillus cereus metallo-beta-lactamases. Antimicrob. Agents Chemother. 39:192-199.

20. Felici, A., G. Amicosante, A. Oratore, R. Strom, P. Ledent, B. Joris, L. Fanuel, and J.-M. Frere. 1993. An overview of the kinetic parameters of class B beta-lactamases. Biochem. J. 291:151-155.

21. Fenton, J. J., H. H. Harsch, and D. Klein. 1973. Production of volatile nitrogenous compounds from the degradation of streptomycin by Pseudomonas maltophilia. J. Bacteriol. 116:1267-1272.

22. Fisher, M. C., S. S. Long, E. M. Roberts, J. M. Dunn, and R. K. Balsara. 1981. Pseudomonas maltophilia bacteremia in children undergoing open heart surgery. JAMA 246:1571-1574.

23. Flaherty, J. P., S. Garcia-Houchins, R. Chudy, and P. M. Arnow. 1993. An outbreak of gram-negative bacteremia traced to contaminated O-rings in reprocessed dialyzers. Ann. Intern. Med. 119:1072-1078.

24. Ford, A. S., A. L. Baltch, R. P. Smith, and W. Ritz. 1993. In vitro susceptibilities of Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas spp. to the new fluoroquinolone clinafloxacin and PD 131628 and nine other antimicrobial agents. J. Antimicrob. Chemother. 31:523-532.

25. Fuchs, P. C., A. L. Barry, and M. A. Pfaller. 1994. Antibacterial activity of PD 131628 and proposed disc diffusion susceptibility test criteria. J. Antimicrob. Chemother. 33:1147-1154.

26. Garcia-Rodriguez, J. A., J. E. Garcia Sanchez, J. L. Munoz Bellido, E. Garcia Sanchez, and M. I. Garcia Garcia. 1991. In vitro activity of meropenem, a new carbapenem, against imipenem-resistant Pseudomona aeruginosa and Xanthomonas maltophilia. J. Chemother. 3:143-146.

27. Gerner-Smidt, P., B. Bruun, M. Arpi, and J. Schmidt. 1995. Diversity of nosocomial Xanthomonas maltophilia (Stenotrophomonas maltophilia) as determined by ribotyping. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 14:137-140.

28. Girijaratnakumari, T., A. Raja, R. Ramani, B. Antony, and P. G. Shivananda. 1993. Meningitis due to Xanthomonas maltophilia. J. Postgrad. Med. 39:153-155.

29. Gould, I. M., and K. Milne. 1997. In-vitro pharmacodynamic studies of piperacillin/tazobactam with gentamicin and ciprofloxacin. J. Antimicrob. Chemother. 39:53-61.

30. Grimard, D., and M. G. Bergeron. 1985. False resistance of Streptococcus faecalis and Pseudomonas maltophilia to norfloxacin by disc diffusion susceptibility testing. J. Antimicrob. Chemother. 16:132-133.

31. Gutierrez Rodero, F., M. del Mar Masia, J. Cortes, V. Ortiz de la Tabla, V. Mainar, and A. Vilar. 1996. Endocarditis caused by Stenotrophomonas maltophilia: case report and review. Clin. Infect. Dis. 23:1261-1265.

32. Heath, T., and B. Currie. 1995. Nosocomial and community acquired Xanthomonas maltophilia infection in tropical Australia. J. Hosp. Infect. 30: 309-313.

33. Hohl, P., R. Frei, and P. Aubry. 1991. In vitro susceptibility of 33 clinical case isolates of Xanthomonas maltophilia: inconsistent correlation of agar dilution and of disk diffusion test results. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 14:447-450.

34. Hupkova, M., J. Blahova, J. Kralikova, and V. Krcmery. 1995. Transferable resistance to beta-lactams in a nosocomial strain of Xanthomonas maltophilia. Antimicrob. Agents Chemother. 39:1011-1012.

35. Jakobi, M., G. Winkelmann, D. Kaiser, C. Kempler, G. Jung, G. Berg, and H. Bahl. 1996. Maltophilin: a new antifungal compound produced by Stenotrophomonas maltophilia R3089. J. Antibiot. 49:1101-1104.

36. Jang, T.-N., F.-D. Wang, L.-H. Wang, C.-Y. Liu, and I.-M. Liu. 1992. Xanthomonas maltophilia bacteremia: an analysis of 32 cases. J. Formosan Med. Assoc. 91:1170-1176.

37. Jones, R. N. 1995. Isepamicin (SCH 21420, 1-N-HAPA gentamicin B); microbiological characteristics including antimicrobial potency of spectrum of activity. J. Chemother. 7(Suppl. 2):7-16.

38. Kelly, M. D., J. E. Mortensen, B. A. Konkle, and T. L. Stull. 1995. A plasmid mediating production of a b-lactamase by Stenotrophomonas maltophilia. Curr. Ther. Res. 56:152-162.

39. Kerr, J. R. 1996. Inhibition of growth of fungi pathogenic to man by Stenotrophomonas maltophilia. J. Med. Microbiol. 45:380-382.

40. Kerr, K. G., J. Anson, P. M. Hawkey. 1994. Adherence of clinical and environmental strains of Xanthomonas maltophilia to plastic material, abstr. B-339. In Abstracts of the 94th General Meeting of the American Society for Microbiology 1994. American Society for Microbiology, Washington, D.C.

41. Khardori, N., L. Elting, E. Wong, B. Schable, and G. P. Bodey. 1991. Nosocomial infections due to Xanthomonas maltophilia (Pseudomonas maltophilia) in patients with cancer. Rev. Infect. Dis. 12:997-1003.

42. Khardori, N., A. Reuben, B. Rosenbaum, K. Rolston, and G. P. Bodey. 1990. In vitro susceptibility of Xanthomonas (Pseudomonas) maltophilia to newer antimicrobial agents. Antimicrob. Agents Chemother. 34:1609-1610.

43. King, B. A., K. P. Shannon, and I. Phillips. 1978. Aminoglycoside-69-Nacetyltransferase production by an isolate of Pseudomonas maltophilia. J. Antimicrob. Chemother. 4:467-468.

44. Kollef, M. H., P. Silver, D. M. Murphy, and E. Trouillon. 1995. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in dete