Романенко К.В., Аверин А.П., Романенко В.А., Калинин С.Ю.

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования.

Отделение реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДГКБ № 8, г.Челябинск.

Резюме

Проведен ретроспективный анализ применения методики высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №8 г. Челябинск. За период с 2004 по 2007 г. года осцилляторная ВЧ ИВЛ проводилась у 45 детей, что составило 4.8% от общего числа детей, которым проводилась искусственная вентиляция легких. Основным показанием для перевода на ВЧ ИВЛ было неэффективность традиционной вентиляции по давлению. У детей с синдромом утечки воздуха применялась стратегия ограничения легочного объема, у остальных детей - стратегия оптимального легочного объема.

Отмечена высокая эффективность методики для стабилизации состояния детей с тяжелыми формами дыхательной недостаточности. Показано преимущество "терапевтической" стратегии применения ВЧ ИВЛ по сравнению со стратегией "спасения".

Одним из показаний для госпитализации новорожденных детей в отделение реанимации является декомпенсированная дыхательная недостаточность, требующая проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей (ОРИТН) поступают новорожденные дети из 8 родильных домов города Челябинска находящихся на ИВЛ. В среднем за год поступает 240-260 пациентов. В 2004 году в отделение был приобретен аппарат для проведения высокочастотной ИВЛ (ВЧИВЛ) "SLE 2000 HFO".

Были разработаны и оформлены в виде протокола показания и алгоритм проведения ВЧИВЛ. В основу протокола легло руководство: "Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии" (В.А.Любименко, А.В.Мостовой, С.Л.Иванов. Москва, 2002) [1].

Таблица 1

Количество поступивших детей и показатели летальности за 2004 - 2007 года

 

Как видно из данных таблицы 1 за последние четыре года отмечается увеличение количества недоношенных детей и снижение показателей летальности по отделению. Одной из причин позволившей добиться снижения показателей летальности стала возможность проведения ВЧ ИВЛ.

Анализируя четырёх летний опыт работы, следует отметить, что наличие одного высокочастотного респиратора на 220-240 вентиляций в год явно недостаточно. По нашему мнению потребность в проведения ВЧ ИВЛ должна рассчитываться как один ВЧ респиратор на 6 реанимационных коек или один ВЧ респиратор на 100-150 вентилируемых пациентов.

Всего за четыре года поступило 983 ребенка, из них ИВЛ проводилась 935 новорожденным - 95,1 % от общего числа поступивших. На ВЧИВЛ было переведено 45 детей, что составило 4,8 % от общего количества вентиляций.

При анализе таблицы 2 можно отметить, что у новорожденных детей переведенных на ВЧИВЛ в структуре основных диагнозов первое место занимает синдром дыхательного расстройства новорожденного, второе место аспирационные синдромы. Среди аспирационных синдромов в 7 из 9 случаев, отмечена мекониальная аспирация.

Из клинических причин перевода в режим ВЧИВЛ в 68,5% случаев отмечена неэффективность традиционной ИВЛ. Критериями неэффективности традиционной вентиляции, согласно принятому протоколу, являлись высокие показатели давления на вдохе, среднего давления в дыхательных путях, необходимость применения высоких концентраций кислорода, в зависимости от массы тела при рождении. Среди синдромов утечки воздуха занимающих 2 место - у 5 детей была диагностирована интерстициальная эмфизема легких, у 2 детей пневмомедиастинум и пневмоторакс и у 5 новорожденных синдром утечки воздуха проявлялся одно - или двусторонним пневмотораксом.

Согласно принятым методикам проведения ВЧИВЛ у детей с синдромами утечки воздуха проводилось ограничение легочного объема, у остальных пациентов оптимизация легочного объема.

Таблица 2

Нозологические и клинические причины перевода детей на ВЧИВЛ

Средний возраст детей при переводе в режим ВЧИВЛ составил 24.8 ± 6,5 часов от момента поступления в отделение. Гестационный возраст 34 ± 0.6, масса тела 2,2 ± 0.13, оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах - 4.4 ± 0.3 и 5.9 ± 0.3 соответственно.

Касаясь различных стратегий проведения высокочастотной вентиляции, необходимо отметить, что стратегия раннего применения (в первые три часа жизни, или как инициальная респираторная терапия) не проводилась в связи с тем, что все дети изначально были переведены в таймциклическую вентиляцию с контролем по давлению на этапе палаты интенсивной терапии родильного дома. Перегоспитализация в отделение реанимации осуществлялась в течение первых трех суток жизни.

Таблица 3

Параметры вентиляции и газовый состав крови

* р < 0.001

Все пациенты до перевода в режим высокочастотной ИВЛ находились в различных режимах вентиляции с контролем по давлению. Так как у большинства детей причиной перевода в режим ВЧ ИВЛ была неэффективность традиционной вентиляции, то параметры ВЧ ИВЛ подбирались таким образом, что бы среднее давление в дыхательных путях было на 2-4см.вд.ст. выше, чем при традиционной ИВЛ. Именно это и обуславливает достоверную разницу между показателями МАР. Концентрация кислорода при переводе на ВЧ ИВЛ практически не менялась и достоверные изменения по концентрации кислорода отмечаются уже при отмене пациентам высокочастотной ИВЛ. Тем не менее, следует отметить, что у большинства пациентов (82%) на фоне проведения ВЧ ИВЛ в течение 3-4 часов удавалось снизить кислородную зависимость. Достоверных изменений газового состава крови выявлено не было, отмечена тенденция к снижению уровни р СО2 при переводе в режим ВЧ ИВЛ.

Длительность проведения высокочастотной вентиляции была различной в зависимости от тяжести состояния пациентов. Средний койко-день на ВЧИВЛ составил 58.2 ± 7.4 часа. После стабилизации состояния все дети переводились в режимы традиционной вентиляции. Учитывая, что ВЧИВЛ проводилась наиболее тяжелому контингенту детей, закономерностью является и увеличение среднего дня на ИВЛ, который составил 14.4 ± 9.8, и длительности пребывания в отделении реанимации 26.4 ± 1.1. Для сравнения средний койко-день в отделении реанимации среди всех детей 10,7 суток, койко-день на ИВЛ - 7.8 суток.

В группе детей находившихся на ВЧИВЛ умерло 8 пациентов- 17.7%. По результатам секционного исследования у всех умерших новорожденных выставлен мультикаузальный диагноз. У 2 детей выявлена брохолегочная дисплазия, у 1 ребенка двусторонняя интерстициальная эмфизема и у 2 детей двусторонний пневмоторакс.

Следует отметить, что наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано в 2004-2005 годах. В 2004 году - 3 случая, в 2005 году 3 случая и по одному случаю в 2006 и 2007 годах. Уменьшение летальных исходов в 2006-2007 годах связано, на наш взгляд, с несколькими моментами. Во-первых, с улучшением качества оказания помощи новорожденным детям на этапе родильного дома - алгоритмизация проведения искусственной вентиляции в палатах интенсивной терапии, улучшение парка респираторного оборудования, доступность сурфактантной терапии. Во-вторых, в 2004-2005 годах на этапе отделения реанимации наиболее часто показанием к переводу ребенка в режим высокочастотной вентиляции легких являлась стратегия "спасения" (ухудшение газообмена на традиционной ИВЛ или наличие синдрома утечки воздуха). В 2006-2007 годах основной стратегией проведения ВЧИВЛ стала стратегия "терапевтического применения" (у пациентов на традиционной ИВЛ для снижения баротравмирующего действия жестких параметров ИВЛ и для предотвращения развития осложнений).

В заключении хотелось бы отметить, что существуют различные подходы к методике проведения ВЧИВЛ. Зависит это от многих причин и в первую очередь от системы организации помощи новорожденным детям. В крупном перинатальном центре обладающими современными возможностями по лечению и выхаживанию новорожденных детей необходимость проведения ВЧИВЛ будет значительно ниже, чем в крупном отделении реанимации новорожденных детей обслуживаю щим несколько родильных домов города или региона. На наш взгляд, необходимость возможности проведения ВЧ ИВЛ в отделении реанимации новорожденных детей не вызывает сомнений, так как этот метод респираторной терапии позволяет стабилизировать состояние пациентов и избежать осложнений интенсивной терапии.

Список литературы

1. В.А.Любименко, А.В.Мостовой, С.Л.Иванов. "Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии". Москва, 2002