В.А. Багин
Отделение анестезиологии и реанимации ГКБ №40, Екатеринбург
29-30 мая 2008 года в Москве в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева состоялась шестая по счету конференция специалистов в области экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии. Многие ведущие и начинающие ученые России выступили с докладами и стендовыми сообщениями, в которых представили результаты своих научных исследований и практической работы. Традиционно в программе научной тематики конференции присутствовали проблемы интенсивной терапии острой почечной недостаточности, как изолированой, так и в рамках синдрома полиорганной недостаточности, особенностям применения эфферентных методов в акушерской и педиатрической практике, а так же экстракорпоральной поддержке функции печени. Впервые отдельный симпозиум был посвящен адсорбции эндотоксинов при тяжелом сепсисе. Кроме российских специалистов, в работе конференции приняли участие мировые лидеры в области экстракорпорального очищения крови из США, Канады, Австралии, Италии, Германии и Японии.
Сепсис-ассоциированная острая почечная недостаточность.
На долю сепсис-ассоциированной острой почечной недостаточности, в отделении реанимации и интенсивной терапии приходится до 50% всех случаев ОПН. Традиционно считается, что нарушение гемодинамики при сепсисе и септическом шоке приводит к ишемическому повреждению канальцевого эпителия и в дальнейшем к канальцевому некрозу. Однако, при систематическом обзор баз данных MEDLINE, EMBASE и CINHAL обнаружилось только 5 исследований, где описывалась гистология септической ОПН у человека и еще несколько работ выполненных на животных. В большинстве публикаций отмечалась нормальная гистологическая картина или слабые неспецифические изменения. Острый канальцевый некроз описан всего лишь в 7,8% случаев септического повреждения почек. Это послужило появлению гипотезы о септической ОПН как особой форме нефропатии связанной с вазодилятацией приносящей и особенно выносящей артериол, то есть вопреки современным представлениям главенствующая роль отдана почечным клубочкам, а не канальцам. R. Bellomo и сотр. на экспериментальной модели септической ОПН показали, что препараты, влияющие на клубочковую гемодинамику, такие как норадреналин, могут существенно увеличивать почечный кровоток и диурез. Дофамин, даже в высоких дозах достоверно меньше влиял на восстановление почечного кровотока. Адреналин, фенилэфрин и терлипрессин по эффективности могут сравниться с норадреналином, однако опыт использования этих препаратов ограничен.
Впервые были обнародованы предварительные результаты крупномасштабного исследования ATN (The Acute Renal Failure Trial Network). Исследование сравнивало две стратегии лечения ОПН у пациентов в ОРИТ: интермиттирующий гемодиализ, проводимый от 3-х до 6-ти раз в неделю и продленную заместительную почечную терапию, проводимую с замещением растворами со скоростью от 20 до 35 мл/кг/час. Конечными точками оценки эффективности той или иной стратегии явились 60-ти дневная и госпитальная летальность, а так же время восстановления почечной функции, продолжительность заместительной почечной терапии и стоимость лечения. Работа не показала статистически достоверной разницы в летальности ни между группами гемодиализа и гемофильтрации, ни между различными "дозами" гемофильтрации вопреки известным исследованиям Ronco C. (2000), Schiffl H. (2002), Saudan P. (2006). Согласно данным авторов, преимущество постоянных процедур заключается в их большей гемодинамической толерантности для пациентов и лучшем контроле электролитного баланса.
Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии.
На форуме рассматривались также современные тенденции в развитии гемодиализа и гемофильтрации в ОРИТ. Несмотря на очевидные успехи в изучении ОПН, предпринятые обществом ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), в частности создание классификации ОПН - RIFLE, отмечается отсутствие четких критериев начала заместительной почечной терапии. В мультицентровом исследовании S. Uchino (2005) показано, что даже пациенты с азотом мочевины > 30 ммоль/л и диурезом < 200мл/12 часов, далеко не всегда получают какой либо метод заместительной почечной терапии. Из 1738 пациентов с очевидными показаниями к заместительной почечной терапии только 1260 ее получали. Отмечается, что клиницисты не торопятся с началом ЗПТ, если прогнозируют скорое восстановление почечной функции. Однако летальность в группе более консервативного подхода в лечении ОПН была несколько выше.
Одним из возможных подходов в терапии тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности может быть применение экстракорпоральных методов, нацеленных на неселективное удаление про- и противовоспалительных цитокинов и других медиаторов воспаления. Между тем, гемофильтрация, даже с использованием High Flux мембран, имеет ограниченный эффект в элиминации цитокинов. Повысить эффективность конвективного удаления медиаторов воспаления можно посредством увеличения пор гемофильтра. Пилотные клинические исследования Super High Flux (High Cut-Off) мембран с увеличенным диаметром пор показали их значительное преимущество перед классическими гемофильтрами в элиминации IL-6, IL-1ra, b2-микроглобулина. Исследование S. Morgera (2006) продемонстрировало положительное влияние High Cut-Off мембран на потребность в вазопрессорных препаратах при септическом шоке. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение широкомасштабных контролируемых исследований.
Адсорбция эндотоксинов при тяжелом сепсисе.
Известно, что эндотоксин (липополисахарид) является одним из главных пусковых моментов в развитии системного воспалительного ответа. Содержание эндотоксина в крови пациентов с сепсисом может превышать базовой уровень, имеющийся у здоровых добровольцев в тысячи раз. По данным исследования MEDIC концентрация эндотоксина может иметь прогностический характер, в связи с этим становится понятным желание клиницистов повлиять на концентрацию липополисахарида в крови. В Японии с 1994 года успешно применяются колонки для адсорбции эндотоксина при гемоперфузии, состоящие из иммобилизованных волокон полимиксина. Систематический обзор Dinna N. Cruz (2007) показал, что адсорбция липополисахарида на полимиксине способна оказывать положительное влияние на течение септического шока, снижать потребность в вазопрессорных препаратах, повышать коэффициент оксигенации. Во многих клиниках в Японии гемосорбция на полимиксиновой колонке применяется в обязательном порядке при тяжелом сепсисе и септическом шоке, вызванном грамотрицательной флорой. Для широкого внедрения эндотоксиновой адсорбции важно показать ее влияние на летальность, крупномасштабные исследования в разных странах смогут подтвердить эффективность применения данного метода.
Экстракорпоральная поддержка функции печени.
При выраженной печеночной недостаточности происходит накопление как водорастворимых так и нерастворимых, связанных с альбумином веществ. Классические методы экстракорпорального очищения крови (гемодиализ и гемофильтрация) способны удалять только растворимые молекулы. Для удаления липофильных веществ и молекул, связанных с альбумином требуются совершенно иные технологии. Эту проблему призваны решать такие системы как MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) и Prometheus. Предварительные исследования подтверждают безопасность использования этих систем при печеночной недостаточности. Система Prometheus показала большую способность к элиминации билирубина, аммиака и др. токсинов, однако масштабные проспективные исследования, направленные на изучение влияния этих систем на выживаемость еще не завершены. Проводятся исследования, позволяющие расшить показания к применению печеночного диализа, однако до сих пор основным показанием является прогрессирующая печеночная недостаточность, при условии, что пациент является кандидатом на трансплантацию.
В целом, результаты конференции продемонстрировали не ослабевающий интерес со стороны широкого круга специалистов к методам внепочечного очищения при критических состояниях. Совершенствование технологических подходов вселяет надежду на повышение их клинической эффективности. Однако, главными проблемами остаются отсутствие чётких аргументированных показаний для популяции больных с тяжёлой ПОН (без анурии) и ограниченная доступность для большинства лечебных учреждений не только в силу их стоимости, но организационных проблем, связанных с отсутствием соответствующего штатного расписания для круглосуточного обеспечения ЗПТ.
