ЗАЧЕМ НУЖЕН СБАЛАНСИРОВАННЫЙ РАСТВОР?

 

Так называемый "физиологический раствор" - 0,9% раствор натрия хлорида - и сейчас, как и более 100 лет назад, остается наиболее часто используемым электролитным раствором для инфузионной терапии, несмотря на его известные отрицательные свойства и наличие разнообразных по составу и свойствам полиионных растворов для внутривенного введения. К сожалению, вопросу выбора соответствующего клинической ситуации полиионного раствора подавляющее большинство практикующих врачей не уделяет должного внимания. Более того, проведенные исследования показали, что менее 50% хирургов в 25 больницах Соединенного Королевства знают концентрацию натрия в "физиологическом растворе" после первого года практики [43], и только 1% анестезиологов на шестом году указали верный состав раствора Рингер-лактата [65].

Такой пониженный интерес и слабая осведомленность о составе и свойствах электролитных растворов у врачей в течение десятилетий вызывает существенные проблемы в проведении инфузионной терапии, проистекающие из неадекватного толкования концепций объемного и жидкостного замещения. Те же причины способствуют поддержанию неестественного противопоставления роли и места коллоидных и кристаллоидных растворов в инфузионной терапии.

Достаточно часто практикующий врач вынужден начинать инфузионную терапию экстренно, когда еще нет лабораторных данных пациента, а также в условиях отсутствия лабораторного контроля водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Нередко инфузионную терапию вынуждены проводить врачи, не имеющие достаточной подготовки в этой области.

Выходом в данной ситуации является применение, наряду с коллоидами, полностью сбалансированного электролитного раствора, безопасного и эффективного в большинстве клинических ситуаций, требующих восполнения жидкостных секторов организма.

Сбалансированный электролитный раствор должен иметь физиологическую ионную структуру, аналогичную плазме в переводе на натрий, калий, кальций, магний, хлорид, быть изотоничным по отношению к плазме и достигать физиологического кислотно-основного баланса с бикарбонатными или метаболизирующимися анионами. Инфузия такого сбалансированного раствора избавляет от риска ятрогенных нарушений, за исключением возможности возникновения перегрузки системы кровообращения объемом вводимой жидкости.

 

ДВА АСПЕКТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

 

Жизнедеятельность всех клеток организма зависит от воды: из нее в клетку поступают питательные вещества и в нее же выделяются продукты метаболизма. Вода играет важную роль в метаболических функциях организма и должна поступать из внешних источников. Вода составляет около 46-79% от общего веса организма в зависимости от возраста и пола, и находится как во внутриклеточном, так и во внеклеточном пространствах. Внеклеточное пространство (Табл. 1) состоит из трех пространств. Первое, внутрисосудистое пространство, представлено плазмой крови. Второе, интерстициальное пространство, состоит из жидкости между клетками. Третье, трансклеточное пространство, включает желудочно-кишечные соки, желчь, спинномозговую жидкость, мочу в мочевыводящих путях, внутриглазную, брюшинную, плевральную, перикардиальную и синовиальную жидкости. Движение жидкости с растворенными в ней веществами между различными водными пространствами организма происходит по законам осмоса и под действием основных сил: осмотического давления, гидростатического давления и онкотического давления.

Таблица 1

 

Распределение жидкости организма во внеклеточном и внутриклеточном пространствах

(в процентах к массе тела)

Дифференцированная внутривенная инфузионная терапия направлена либо на внутрисосудистый объем, либо на внеклеточный объем, либо на объем как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости.

Состав и применение жидкостей для внутривенной инфузионной терапии должны диктоваться только целевым пространством, требующим восполнения или коррекции.

Объемное замещение восполняет потери внутрисосудистой жидкости и корректирует гиповолемию с целью поддержания гемодинамических показателей организма на должном уровне. Это достигается с помощью физиологического по существу раствора, содержащего как коллоидно-осмотические, так и осмотические компоненты, т.е. жидкости, одновременно изоонкотические и изотонические [67].

С другой стороны, жидкостное замещение нацелено на возмещение или компенсацию угрожающего или существующего дефицита внеклеточной жидкости в результате кожной, энтеральной или почечной потери жидкости. Это достигается с помощью физиологического по существу раствора, содержащего все осмотически активные компоненты, т. е. изотонической жидкости.

Электролитное замещение (осмотерапия) стремится к восстановлению нормального общего объема жидкости в организме (внутриклеточного жидкостного объема плюс внеклеточного жидкостного объема), когда кожные, энтеральные или почечные потери жидкости изменили состав и/или объем какого-либо или обоих жидкостных пространств (внутриклеточного и/или внеклеточного).

Принципы внутривенной инфузионной терапии сведены в таблице 2.

Таблица 2

Целевые пространства инфузионной терапии и соответствующие жидкости для внутривенного введения

Приведенные в качестве примеров внутривенные жидкости характеризуются следующим образом:

Коллоидный раствор с физиологическим коллоидно-осмотическим давлением удерживается во внутрисосудистом пространстве, тогда как изотонический электролитный раствор распределяется по всему внеклеточному пространству (плазма плюс интерстициальное пространство), а раствор глюкозы (декстрозы) распространяется по всей жидкости организма (внутриклеточное и внеклеточное пространства) - см. таблицу 3.

Таблица 3

Распределение воды между физиологическими пространствами организма после введения растворов

 

* Классификация "изотонический in vitro" означает, что 5% раствор декстрозы в воде имеет физиологическую осмоляльность in vitro, но in vivo ведет себя как чистая вода, поскольку декстроза (глюкоза) быстро входит во внутриклеточное пространство, где метаболизируется.

Успешность дифференцированной внутривенной инфузионной терапии критически зависит от способности клинициста четко разделять два важных показания:

• внутрисосудистое объемное замещение коллоидным изоонкотическим раствором в сбалансированном электролитном растворе,

• внеклеточное жидкостное замещение изотоническим электролитным раствором.

Поскольку показания включают воздействие на внеклеточный жидкостный объем:

- или весь (жидкостное замещение),

- или часть его (объемное замещение),

существует четкая потребность в физиологических, т. е. сбалансированных инфузионных жидкостях.

 

ХАРАКТЕРИСТИКИ СБАЛАНСИРОВАННОГО ЭЛЕКТРОЛИТНОГО РАСТВОРА

 

Чтобы определить требования к "физиологическому", т.е. сбалансированному инфузионному электролитному раствору, необходимо рассмотреть факторы, определяющие "физиологичность" раствора.

 

ОСМОЛЯРНОСТЬ (ммоль/л) и ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ (ммоль/кг H2O) ИНФУЗИОННОГО РАСТВОРА

 

Осмотическая активность инфузионной жидкости описывается в показателях ее осмолярности или осмоляльности. К сожалению, использование этих двух показателей в литературе часто запутанно или некорректно.

Теоретическая осмолярность раствора получается сложением всех осмотически активных элементов, согласно аналитическому составу инфузионной жидкости на 1 л раствора. Эти данные могут использоваться для расчета фактической (реальной) осмоляльности раствора, основанной на осмотических коэффициентах и содержании воды (если отличается от 100%), но теперь по отношению к 1 кг воды-растворителя. Фактическую осмоляльность можно также определить по падению точки замерзания.

Физиологическая, фактическая осмоляльность всех жидкостей человеческого организма, включая плазму, составляет 286 ± 5 ммоль/кг H2O. По чистой случайности фактическая, физиологически активная осмоляльность плазмы практически идентична теоретической осмолярности (291 ммоль/л), которую можно рассчитать из ее аналитического состава.

"Физиологический" раствор (0,9% раствор NaCl) имеет теоретическую осмолярность 308 ммоль/л (154 ммоль/л Na+ и 154 ммоль/л Cl-) и осмотический коэффициент 0,926 (только 93% NaCl осмотически активно); следовательно, его физиологическая осмоляльность составляет 286 ммоль/кг H2O.

 

ИЗОТОНИЧНОСТЬ ИНФУЗИОННОГО РАСТВОРА

 

Физиологическая, т. е. сбалансированная инфузионная жидкость является изотонической, если она имеет ту же фактическую осмоляльность, что и плазма (286 ммоль/кг H2O), или теоретическую осмолярность, как у "физиологического" (изотонического) 0,9% раствора NaCl, равную 308 ммоль/л. Во внимание принимается осмоляльность, эффективная in vivo, а не измеренная in vitro. Это следует иметь в виду, поскольку добавки к инфузионным жидкостям метаболизируются и имеют свой осмотический эффект, изменяющийся в процессе. Например, 5% декстроза в воде - явно изотоническая in vitro, но ее эффект in vivo аналогичен эффекту чистой воды, потому что глюкоза быстро входит во внутриклеточное пространство и там метаболизируется.

 

ИЗОИОННОСТЬ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО РАСТВОРА

 

При внутривенном восполнении жидкости такие составляющие плазмы, как электролиты, в физиологическом отношении играют весьма важную роль. Сбалансированный раствор должен быть максимально приближен к плазме крови по ионному составу.

 

Катионы

Натрий оказывает наиболее значительное влияние на внеклеточный объем жидкости и, таким образом, автоматически и на циркулирующий объем крови или интраваскулярный объем жидкости. Если концентрация натрия в сбалансированном инфузионном растворе находится в пределах от 138 до 146 ммоль/л, то он может адекватно поддерживать нормальную концентрацию натрия в плазме 142 ммоль/л.

Калий является преобладающим катионом во внутри-клеточном пространстве и играет центральную электрофизиологическую роль, особенно при сердечных аритмиях, а также очень важен для почечной функции. Нормальная концентрация калия в плазме составляет 4,5 ммоль/л; следовательно, концентрация калия в сбалансированном растворе должна быть в пределах от 4 до 5 ммоль/л.

Кальций отвечает за нейронную возбудимость и электромеханическое взаимодействие мышечных клеток, а также участвует в свертывании крови. Магний влияет на нейромышечную стимуляцию. Таким образом, для кальция и магния следует поддерживать нормальные плазменные концентрации 2,5 ммоль/л и 1,25 ммоль/л соответственно.

 

Хлорид

Аналогично катиону натрия, хлорид является самым важным анионом во внеклеточном пространстве.

Хлорид несет ответственность за одну треть всех внеклеточных осмотически активных частиц и, после натрия, является вторым наиболее важным детерминантом внеклеточного объема жидкости. Он также отвечает за направление мембранного потенциала. Нормальная концентрация хлорида в плазме составляет 103 ммоль/л. Следовательно, в идеале сбалансированный раствор должен иметь концентрацию хлорида в пределах от 100 до 106 ммоль/л, но на практике этого достигнуть трудно.

Сравните эти показатели с концентрациями натрия и хлорида в 0,9% "физиологическом" растворе: 154 ммоль/л Na+ и 154 ммоль/л Cl-.

 

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ИЗБЫТОК ОСНОВАНИЙ (ВЕpot, ммоль/л)

 

Любая инфузионная жидкость, не содержащая физиологического буферного основания HCO3-, будет неизменно создавать дилюционный ацидоз при введении пациенту. Степень дилюционного ацидоза, очевидно, зависит от введенного объема и скорости вливания. Поэтому врачу крайне необходима информация о потенциальном воздействии инфузионной жидкости на кислотно-основной баланс пациента. Показатель титрованной кислотности, наиболее часто присутствующий на этикетке раствора, в этом отношении практически бесполезен.

Необходимым врачу показателем в этой ситуации является потенциальный избыток оснований (ВЕроt, ммоль/л) инфузионного раствора, показывающий количество HCO3-, которое потенциально может поглощаться или высвобождаться в организме после вливания и метаболизма носителей резервной щелочности (метаболизируемых анионов). Эта величина получается путем добавления ВЕ крови (24 ммоль/л) со знаком минус к сумме метаболизируемых анионов в растворе, принимая в расчет их валентность.

Таким образом, потенциальный избыток оснований сбалансированного раствора должен стремиться к 0 ммоль/л.

Описанный как "инфузия действительных или потенциальных ионов водорода" еще в 1972 году на примере кислотных и щелочных аминокислотных растворов [29], ВЕpot был определен в 1993 году [68] и в 2002 году применен к большому количеству инфузионных растворов [69].

 

МЕТАБОЛИЗИРУЕМЫЕ АНИОНЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В КАЧЕСТВЕ НОСИТЕЛЕЙ РЕЗЕРВНОЙ ЩЕЛОЧНОСТИ

 

Инфузионные жидкости, не содержащие физиологическое буферное основание бикарбонат, создают дилюционный ацидоз, поскольку вливание подобного раствора уменьшает концентрацию HCO3- (буферного основания) во всем внеклеточном пространстве, тогда как парциальное давление CO2 (буферной кислоты) остается постоянным. Разбавление может быть изоволемическим (нормоволемическим), т.е. HCO3- теряется вместе с кровью, а восстановление крови или внеклеточного жидкостного объема до нормального происходит путем добавления раствора, не содержащего HCO3-, или гиперволемическим, когда внеклеточный жидкостный объем расширяется с помощью раствора без бикарбоната с возникновением гиперволемии.

Резюмируя вышесказанное, дилюционный ацидоз предсказуем и определяется как ятрогенное нарушение, вызываемое разбавлением бикарбоната во всем внеклеточном пространстве, которое может быть связано с гиперхлоремией или гипохлоремией в зависимости от того, была ли гемодилюция вызвана вливанием гиперхлоремического или гипохлоремического раствора [41].

Поскольку бикарбонат с трудом можно поддерживать в стабильном состоянии в обычных инфузионных растворах или хранить во флаконах, в большинстве растворов он был заменен так называемыми предшественниками бикарбоната. Кроме того, бикарбонат натрия нельзя использовать в инфузионных растворах, содержащих кальций, или смешивать с ним, поскольку быстро образуется осадок карбоната кальция.

Дилюционный ацидоз можно предотвратить, используя адекватные концентрации предшественников бикарбоната - метаболизируемых анионов для замещения HCO3-.

В качестве метаболизируемых оснований (носителей резервной щелочности) могут использоваться следующие анионы органических кислот: ацетат (уксусная кислота), лактат (молочная кислота), глюконат (глюкуроновая кислота), малат (яблочная кислота) и цитрат (лимонная кислота). Поглощая в процессе метаболизма ионы H+ и кислород, эти анионы метаболизируются в неповрежденной печени (в основном лактат) или в мышцах (в основном ацетат и малат) с получением HCO3-. При pH 7,40 угольная кислота (H2CO3) является единственным источником ионов H+ для организма (при поступлении в низкой концентрации 1,2 ммоль/л, H2CO3 может свободно синтезироваться из CO2 + H2O). Следовательно, HCO3- высвобождается в эквимолярных количествах. Из каждого моля окисленного ацетата, глюконата или лактата получается один моль бикарбоната, тогда как при окислении каждого моля малата или цитрата получается 2 или 3 моля бикарбоната соответственно (Рис. 1).

Рис. 1. Синтез бикарбоната из метаболизируемых анионов на примере ацетата.

Если инфузионная жидкость содержит метаболизируемые анионы в концентрациях, превышающих недостаток бикарбоната, вероятным последствием будет инфузионно-индуцированный алкалоз, называемый реактивным алкалозом. Метаболический алкалоз всегда ятрогенный. В хирургии посттравматический алкалоз считается ятрогенным [44]: из 1414 пациентов в тяжелом состоянии 12,5% имели артериальное pH более 7,55. Алкалоз является достаточно частым нарушением кислотно-основного баланса: 66% всех нарушений кислотно-основного баланса представляют собой метаболический или сочетание метаболического и респираторного ятрогенного алкалоза. При pH 7,58 или выше смертность среди этих пациентов составляет приблизительно 50% [66].

 

АЦЕТАТ

Метаболизм ацетата (в основном мышечная ткань)

Любой метаболический путь должен быть электронейтрален по балансу. Ацетат (основание, которое вливается пациенту), следовательно, окисляется до уксусной кислоты (после присоединения H+). На моль уксусной кислоты требуется два моля O2. Химическое уравнение реакции ацетата натрия с кислородом следующее:

СH3 - COONa + 2O2 - CO2 + H2O + NaHCO3

Из этого уравнения можно сделать важные выводы:

 

1. На каждый моль окисляемого ацетата производится один моль бикарбоната - это ожидаемый результат для ацетата в отношении образования HCO3-.

2. На каждый моль ацетата потребляется 2 моля О2. Когда вводятся метаболизируемые анионы, то для того, чтобы произошло их превращение с образованием бикарбоната, необходимы H+ и O2. Расход O2 для образования бикарбоната ниже при использовании малата (1,5 моль/моль) и ацетата (2 моль/моль) по сравнению с лактатом (3 моль/моль) или глюконатом (5,5 моль/моль) (Рис. 2).

Рис. 2. Потребность в О2 при использовании метаболизируемых анионов.

3. На каждые два моля потребляемого O2 производится только один моль CO2. Это удивительный "побочный" эффект, заключающийся в том, что дыхательный коэффициент (ДК) для ацетата составляет только 0,5 [50]. По сравнению с глюкозой (декстрозой), имеющей ДК 1,0, это означает, что метаболизм ацетата вызывает выдыхание в виде CO2 только половины вдыхаемого O2.

 

Ацетат вместо HCO3-

 

Ощелачивающий эффект ацетата впервые был описан в 1910 году при лечении холеры [19, 25] и впервые использован в гемодиализе в 1964 году [45]. По сравнению с HCO3-, ацетат имеет практически аналогичный эффект [19, 36, 42, 48, 55]. Максимальное превращение ацетата, используемого в основном в гемодиализе, составляет приблизительно 350 ммоль/час у пациента весом 75 кг [40], и это количество существенно превышает количество ацетата, получаемого пациентом при вливании 1 литра раствора, содержащего 24 ммоль/л.

Углубленные исследования метаболизма ацетата, использующие C14-ацетат, позволили сделать ряд важных выводов:

1. Ацетат играет важную роль в углеводном и липидном метаболизме. Его влияние можно обобщить следующим образом: "Ацетат замещает жиры как окислительное топливо без воздействия на окисление глюкозы" [4]; все ткани имеют ферменты, необходимые для метаболизма ацетата, особенно мышцы, миокард, печень и корковое вещество почек [37, 39]. Сердце (300 г) в целом окисляет приблизительно 2 ммоля ацетата/мин [12].

2. Ощелачивающий эффект ацетата проявляется очень быстро (исследование на здоровых добровольцах): концентрация HCO3- увеличивалась через 15 минут после начала вливания ацетата [48]; 90% вливаемого количества ацетата окислялось в течение минут [4, 5, 23]; и от 60% до 80% вводимого ацетата элиминировалось в виде CO2 через легкие во временном интервале от 1 до 12 часов [23, 39, 47].

3. По сравнению с лактатом, ацетат метаболизируется значительно быстрее [9, 27, 36].

4. Метаболизм ацетата не меняется у пациентов с диабетом, при этом отсутствовали какие-либо изменения концентраций глюкозы и инсулина [4, 5, 28].

5. Превращение ацетата не показало каких-либо зависящих от возраста различий [57].

6. Ацетат является источником энергии, поставляющим 209 ккал/моль [58].

Таким образом, ацетат имеет ряд значительных преимуществ по сравнению с другими метаболизируемыми анионами.

Рис. 3. Зависимость "смертность - концентрация лактата" в плазме у пациентов, находящихся в состоянии шока [69, 70].

ЛАКТАТ

В течение десятилетий лактат был одним из самых популярных метаболизируемых анионов в широком ряду инфузионных растворов, в частности - Рингер-лактате (растворе Хартманна).

Сегодня существует ряд соображений против использования лактата, особенно у пациентов с повышенной концентрацией лактата в плазме (лактоацидоз).

Лактоацидоз является проявлением диспропорции между увеличенным образованием лактата в тканях и нарушенным метаболизмом лактата в печени. У пациента с выраженной гипоксией тканей не имеет смысла увеличивать далее затраты кислорода на метаболизм вводимого извне лактата. У пациентов с лактоацидозом Рингер-лактат будет неизменно обострять имевшийся ранее ацидоз, создавая дилюционный ацидоз; излишне увеличивать риск реактивного алкалоза и мешать диагностическому использованию лактата как важного маркера гипоксии.

Ниже эти соображения будут обсуждаться более подробно, в подходящих случаях в сравнении с ацетатом.

 

Метаболизм лактата (в основном в неповрежденной печени)

В процессе основного обмена миокард, мышцы, мозг, слизистые оболочки кишечника и эритроциты производят примерно 1 ммоль лактата на кг массы тела в час, и более половины этого количества метаболизируется в печени [16, 23, 38].

СH3 - CHOH - COONa + 3O2 2CO2 + 2H2O + NaHCO3

На метаболизм каждого моля лактата используется 3 моля О2. У лабораторных животных после введения лактата расход кислорода увеличивался очень резко [6, 14]. Аналогично, здоровые добровольцы, которым давали болюс 330 ммоль лактата, демонстрировали увеличение расхода O2 почти на 30%, и это происходило в основном благодаря увеличению потребления кислорода в печени (почти 30%) и мышцах (более 40%) [2].

Имеются данные о том, что наибольшая скорость метаболизма лактата составляет приблизительно 450 ммоль/ч [22].

Примерно 20% вырабатываемого лактата используется в процессе глюконеогенеза, а прибизительно 80% - окисляется [16]. Когда лактат поставляется экзогенно, до 70% его может использоваться в качестве субстрата для глюконеогенеза [54].

Поскольку уровни глюкозы после введения лактата могут увеличиваться довольно значительно [2, 8, 59], не удивительно, что введенный интраоперационно Рингер-лактат может вызывать двукратное увеличение концентрации глюкозы у диабетиков [59]. Внутрипеченочный глюконеогенез останавливается падением pH ниже 7,1 или снижением ВЕ до -15 ммоль/л [13, 30].

Возникающая печеночная дисфункция быстро приводит к высоким концентрациям лактата до 8 ммоль/л, которые связываются с очень высокой смертностью [24].

По сравнению с ацетатом, инфузия лактата характеризуется относительно медленным началом ощелачивающего эффекта, и, таким образом, является "длительно отсроченной инфузией HCO3-" [21].

Скорость метаболизма лактата - более всего в печени - является важным критерием оценки тактики лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии [1, 26, 34, 46, 61]. Следовательно, введение лактатсодержащих инфузионных жидкостей фальсифицирует получаемые данные и исключают использование показателя уровня лактата в плазме как маркера гипоксии.

Исходная концентрация лактата в плазме имеет высокое прогностическое значение в отношении уровня смертности пациентов с различными формами шока, включая кардиальный, геморрагический и септический шок. Последующая смертность составляет примерно 50%, когда концентрация плазменного лактата превышает 4-7 ммоль/л в течение первых 24-48 часов шока [11, 17, 18, 32, 33, 35, 51, 52, 56, 62, 63, 64].

Соответствующие данные 6 различных исследований, включающих 839 пациентов, суммированы на рис. 2. Исходная концентрация лактата в плазме всего 3 ммоль/л прогнозирует 25% уровень смертности пациентов с кардиальным, геморрагическим и септическим шоком.

 

МАЛАТ

Метаболизм малата менее освещен в литературе, чем ацетата. При значении pH = 7,40 у пациента весь малат присутствует в виде бивалентного аниона (малат2-), поэтому на каждый моль окисляемого малата получается два моля бикарбоната (HCO3-) [68]. В результате ощелачивающее воздействие значительно медленнее, чем у ацетата, что может быть вполне желательно при использовании малата совместно с ацетатом.

 

ГЛЮКОНАТ

По сравнению с HCO3-, лактатом или ацетатом, ощелачивающее действие глюконата почти нулевое [36, 49]. Следовательно, в использовании глюконата нет никакого клинического смысла. СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ ИМЕЕТ

 

СЛЕДУЮЩИЕ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ:

• Максимально приближен по электролитному составу к плазме

• Является изотоничным по отношению к плазме

• Содержит ацетат/малат вместо лактата

• Обеспечивает сбалансированный потенциальный избыток оснований (BEpot = 0 ммоль/л)

• Поддерживает метаболические затраты (расход O2) на низком уровне

Таблица 3

 

Причины и симптомы изотонической дегидратации

 

 

ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ СТЕРОФУНДИН ИЗОТОНИЧЕСКИЙ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В СЛЕДУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ:

• Восполнение потерь внеклеточной жидкости при гипотонической и изотонической дегидратации

• Временное восполнение внутрисосудистого объема

• В комплексе терапии шока и острой кровопотери (совместно с коллоидными растворами и компонентами крови)

• Обеспечение плановых и экстренных оперативных вмешательств в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах с целью поддержания и восстановления вводно-электролитного и кислотно-основного баланса пациента

• В качестве компонента инфузионной терапии гнойно-септических осложнений в хирургии (перитонит, сепсис)

• Ожоговая болезнь

• Восполнение потерь в результате рвоты, поноса, фистул

• Компенсация повышенной потребности в жидкости (жар, потоотделение, гипервентиляция)

• Инфузионная терапия в педиатрической практике

• Дополнительное восполнение внутрисосудистой жидкости у пожилых людей

• С целью регидратации при инфекционных заболеваниях

 

Стерофундин Изотонический - полностью сбалансированный по электролитному составу и изотоничный по отношению к плазме электролитный раствор

Стерофундин Изотонический содержит электролиты в концентрациях, аналогичных концентрациям в плазме человека: натрия - 140 ммоль/л, калия - 4 ммоль/л, магния - 1 ммоль/л и кальция - 2,5 ммоль/л, что позволяет быстро устранять электролитный дисбаланс. И только концентрация хлорида немного выше - 127 ммоль/л, что сделано преднамеренно для достижения физиологической осмоляльности. Инфузионные растворы являются изотоническими, если их осмоляльность такая же, как у плазмы человека (286 ммоль/кг H2О). Стерофундин Изотонический, обладающий осмоляльностью 286 ммоль/кг H2O, является изотоническим раствором.

Инфузия гипертонического раствора может привести к смещению воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Напротив, гипотонический раствор приведет к сдвигу воды во внутриклеточное пространство. Многие инфузионные растворы, используемые в ежедневной клинической практике, являются по отношению к плазме гипотоническими, так как имеют осмоляльность ниже осмоляльности плазмы (286 ммоль/кг H2О), включая Рингер-лактат, Рингер-ацетат, Ионостерил или Плазмалит 148.

Рис.. 4. Электролитный состав Стерофундина Изотонического и плазмы крови человека.

Таблица 4

Сравнительная характеристика электролитных растворов

 

Использование гипотонических растворов вызывает споры. Было подсчитано, что 15000 случаев детской смертности в год в США происходит вследствие послеоперационной гипонатриемии, вызванной инфузией гипотонических растворов [10]. Рекомендуется использовать только полностью сбалансированные изотонические электролитные растворы для периоперационной инфузионной терапии у педиатрических больных [31, 53]. У недоношенных и родившихся в срок новорожденных легко развивается церебральный отек, поскольку 25% веса тела состоит из массы мозга.

В нейротравматологии таких гипотонических раст-воров, как Рингер-лактат, следует избегать вследствие возникновения риска увеличения церебрального отека [31]. Поскольку Стерофундин Изотонический - это изотонический раствор, то такие проблемы не возникнут, и изотоничность будет восстановлена без появления нежелательных эффектов.

Хотя и другие инфузионные растворы могут иметь электролитный состав, аналогичный составу плазмы, но тогда они имеют нефизиологическую осмоляльность и (или) вызывают повышенное потребление O2 в процессе метаболизма носителей резервной щелочности.

 

Стерофундин Изотонический содержит ацетат и малат вместо лактата

 

Теоретически "физиологический" сбалансированный электролитный раствор должен содержать физиологический буферный бикарбонат (HCO3-) в концентрации 24 ммоль/л. Однако, как уже говорилось ранее, проблемы, касающиеся стабильности, делают невозможным добавление бикарбоната в эту форму. Однако бикарбонат добавляется в Стерофундин Изотонический в виде уникальной комбинации метаболизируемых анионов: 24 ммоль/л ацетата и 5 ммоль/л малата, которые в целом освобождают 34 ммоль/л бикарбоната, из которых 10 ммоль уходит на компенсацию повышенного эквимолярного количества анионов Cl-. Эти анионы метаболизируются почти во всех тканевых клетках, поглощая H+ и О2 и образуя бикарбонат. Моль ацетата освобождает один моль бикарбоната, в то время как моль малата освобождает два моля бикарбоната. Ацетат и малат более предпочтительны в качестве носителей резервной щелочности, чем лактат, поскольку их метаболизм не ограничивается только печенью, требует меньших затрат кислорода, ацетат быстрее включается в метаболизм с образованием бикарбоната, к тому же лактат может вызывать интер-стициальный отек головного мозга и повышать агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

 

Стерофундин Изотонический имеет сбалансированный потенциальный избыток оснований

 

Стерофундин Изотонический - это единственный раствор с потенциальным избытком оснований (BEpot), равным 0 ммоль/л. Это означает, что Стерофундин Изотонический после введения и метаболизма ацетата и малата не изменяет кислотно-основной баланс пациента.

 

Потенциальный избыток оснований крови характеризует нереспираторный кислотно-основной баланс. Он является показателем того, сколько ионов H+ и OH- необходимо для нормализации pH крови до 7,40 при pCO2 40 мм рт. ст. Инфузионные растворы, не содержащие физиологического буферного бикарбоната, вызовут гемодилюционный ацидоз. Однако если уровень метаболизируемых анионов в инфузионном растворе превысит уровень, требуемый для достижения нейтральности, то разовьется инфузионный алкалоз. В обоих случаях потребуется дальнейшая терапия для восстановления кислотно-основного состояния. Если у инфузионного раствора значение BEpot составляет не 0 ммоль/л, как в Стерофундине Изотоническом, то это приведет к ацидозу или алкалозу [69].

Исследования, проведенные почти на 8000 пациентах с разными травмами, продемонстрировали, что избыток оснований является достоверным показателем прогноза смертности среди большого числа других параметров, которые пытались использовать. Значение избытка оснований, установленное во время госпитализации пациента или через сутки после этого, показывает тесную связь с последующим летальным исходом. Например, число летальных исходов возрастало с падением значения избытка оснований, т. е. значения избытка оснований, составляющие -8 или -15 ммоль/л, соответствовали 25 или 50% смертности соответственно (Рис. 5). На этом фоне целесообразно предположить, что изменение избытка оснований, связанное с внутрисосудистым введением жидкости, также может оказать влияние на прогнозы [70].

Рис. 5. Соотношение между смертностью и избытком оснований [70].

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТЕРОФУНДИНА ИЗОТОНИЧЕСКОГО

В случае использования электролитных растворов (кристаллоидов) с целью возмещения потерь жидкости в периоперационный период они обычно используются в сочетании с коллоидами. Соотношение кристаллоидов к коллоидам может варьировать от 1:1 до 3:1. В любом случае могут понадобиться большие объемы как кристаллоидов, так и коллоидов для поддержания или восстановления ОЦК и гемодинамической стабильности.

Эффективность сбалансированного режима восполнения объема кровопотери, включающего в себя Стерофундин Изотонический как кристаллоидный компонент и 6% коллоид ГЭК 130/0,42 (Венофундин), сравнили с традиционным (несбалансированным) жидкостным режимом, состоящим из изотонического раствора хлорида натрия (0,9% NaCl) как кристаллоида, и 6% HES 130/0,42 (Венофундин) как коллоида в проспективном, рандомизированном, двойном слепом исследовании параллельных групп [15]. Тридцать пациентов (16 мужчин, 14 женщин), подвергшихся радикальным операциям, были привлечены к участию в исследовании и разделены случайно так, что одни из них находились на сбалансированном режиме (15 человек), а другие - на несбалансированном режиме (15 человек), начиная с вводной анестезии до утра первого послеоперационного дня в целях лечения гиповолемии и поддержания гемодинамической стабильности. Кислотно-основной баланс был установлен как основная конечная цель исследования [15].

Средний объем вливаемого кристаллоида составлял 6967 ± 1202 мл для группы со сбалансированным режимом и 6333 ± 1063 мл для группы с несбалансированным режимом. Между сбалансированным и несбалансированным режимами произошли различия в отношении периоперацонного поведения значений хлора сыворотки, pH, избытка оснований и концентрации натрия в сыворотке. В то время как в группе с несбалансировнным режимом возникла гиперхлоремия и ацидоз (как видно из падения значения pH), этого не наблюдалось (p < 0,005) у пациентов, в режим которых входили сбалансированные растворы Стерофундин Изотонический плюс коллоиды (Рис. 6).

Подобным же образом избыток оснований резко снизился при режиме, основанном на 0,9% NaCl во время операции, в то время как режим, основанный на применении Стерофундина Изотонического, обеспечивал превосходный гомеостаз избытка оснований во время всего операционного и послеоперационного периода (p < 0,0001). Также и гомеостаз концентрации натрия сыворотки поддер