Д. П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин

Екатеринбург

В России к началу 90-х годов 20-го века сложилась ситуация, характерная для всех развитых странах мира - в структуре младенческой смертности стала преобладать неонатальная. На фоне возникших социально-экономических проблем и снижения рождаемости, старения населения и преобладания смертности над рождаемостью возникла проблема воспроизводства здорового населения. Одной из основных задач, решаемых при этом, является не только снижение неонатальной смертности, но и снижение инвалидизации новорожденных, причем эти задачи следовало решать во всех регионах России.

Решение проблемы усугублялось в том, что в целом по стране в это время практически отсутствовала какая-либо научно обоснованная, система организации неотложной неонатологии, Особенно это касалось неотложной помощи новорожденным в регионах России.

Несмотря на то, что в Свердловской области удалось существенно снизить младенческую смертность за счет постнеонатальной, в начале 90-х годов она существенно возросла, но уже за счет неонатальной. Одной из основных причин, повлиявших на положительную динамику младенческой смертности в постнеонатальном периоде явилось создание в области системы реанимационно-консультативных центров (РКЦ) и приближение специализированной лечебно-консультативной неотложной помощи в территориальные ЛПУ. Однако, попытка перенести технологию лечебно-консультативной деятельности РКЦ в неотложную неонатологию не принесла успеха. Несмотря на увеличение числа консультируемых больных в 1996 году по сравнению с 1993 годом в полтора раза, неонатальная смертность (НС) практически не изменялась, оставаясь высокой (табл. 1). В структуре смертности преобладала ранняя неонатальная, что свидетельствовало о существенных недостатках в оказании реанимационной и неотложной помощи в учреждениях родовспоможения.

Такие результаты заставили нас провести анализ эффективности деятельности службы неотложной неонатологии в регионе, первоначально лечебно-консультативной. Он показал недостаточный уровень ранней обращаемости за лечебно-консультативной помощью в РКЦН. Так, в первые сутки после развития критического состояния, обращались в 1993 году только в 51,9% случаев и за 3 года ранняя обращаемость увеличилась только на 8,1%.

Таблица 1

Сравнительная оценка активности лечебно-консультативной работы РКЦН и неонатальной смертности

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1993 года

Дистанционное интенсивное наблюдение (ДИН), тактическое решение, столь популярное в постнеонатальном РКЦ, на начальных этапах деятельности РКЦН применялось у 29,8% консультируемых пациентов, снизившись, правда, к 1996 году до 19,6% (табл. 2). Вы-ездная помощь на начальных этапах составляла только 64,4% от числа консультируемых больных, достоверно увеличившись в 1996 году до 73,7%.

В начале деятельности РКЦН перегоспитализация в специализированные центры осуществлялась только у 53,5% консультированных больных и только 61,7% из них транспортировались силами реанимационно-консультативных бригад. Показатель "охвата ново-рожденных реанимационной помощью" был низким, в начале деятельности РКЦН составлял 9,4%о, увеличившись к 1996 году до 19,4%о (p<0,05).

Оптимизация лечебно-консультативной и эвакуационной деятельности РКЦН в последующем заключалась в дальнейшей активизации выездной консультативной работы, ранней перегоспитализации в специализированные неонатальные центры и, кроме того, в повышении уровня реанимационной неонатологической помощи (УРНП). Это способствовало снижению больничной летальности среди новорожденных в ЛПУ региона, которая в 2004 году достоверно снизилась на 32,4% по отношению к показателю 1996 года (табл. 3).

Таблица 2

Динамика некоторых показателей деятельности РКЦН на начальном этане работы (% от общего числа консультированных больных)

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1993 года

Таблица 3

Динамика некоторых показателей деятельности РКЦН (1996 по 2004 годы) (% от общего числа консультированных больных)

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

Уменьшение больничной летальности было достигнуто за счет активизации выездной консультативной помощи (r = -0,92, p<0,001), ранней перегоспитализации в специализированные центры (r = -0,89, p<0,01), а также повышения уровня реанимационной неонатологи-ческой помощи (r = -0,92, p<0,0001). Однако, корреляционный анализ между динамикой показателей лечебно-консультативной деятельности РКЦН и неонатальной смертности не выявил таких связей, за исключением динамики уровня реанимационной неонатологиче-ской помощи.

Таким образом, стало ясно, что для действенного влияния службы неотложной неонатологии на уровень неонатальной смертности в области необходимо совершенствование системы оказания неотложной помощи новорожденным в региональных ЛПУ, которое заключается в проведении организационно-методической работы в режиме реального времени.

Перспективное планирование совершенствования системы проводилось с учетом оценки качества ее организации, квалификации специалистов и материального оснащения. Для этой цели использовали разработанную нами систему балльной оценки. На ее основа-нии был проведен корреляционный анализ динамики их совершенствования и неонатальной смертности. При этом установлена достоверная обратная корреляционная связь НС с организацией службы (r = - 0,92, p<0,01), квалификацией кадров (r = -0,86, p<0,05) и материаль-ной базой ( r = -0,85, p<0,05). Выявлено, что достоверное снижение неонатальной смертности происходило только при достоверно повышении всех трех компонентов системы (табл. 4).

Таблица 4

Динамика уровня неонатальной реанимационной помощи в Свердловской области и неонатальной смертности (баллы)

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

Реализация организационно-методической работы проводится на всех уровнях медицинской помощи, начиная с Министерства здравоохранения области, специализированных педиатрических центров и кончая лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) территорий.

Для оперативного анализа создан областной Центр мониторинга младенческой смертности, в работе которого принимают участие ведущие специалисты областной детской клинической больницы (ОДКБ), других областных специализированных центров и Уральской государственной медицинской академии (УГМА). В режиме реального времени проводится анализ медицинской документации всех умерших детей с выявлением причин смерти и дефектов оказания помощи, с рекомендациями по устранению выявленных недостатков. При высоком уровне МС в территории и в случаях выявления грубых дефектов регулярно проводятся комиссии по разбору младенческой смертности, значительная часть из которых организуется в территориальных ЛПУ. Второй составляющей работы с дефектурой является лечебно-консультативная работа областного РКЦН. Врачи-консультанты выявляют и фиксируют дефекты в электронной истории болезни, применяемой в РКЦ (ДИНАР-2) , где имеется блок дефектуры. В результате такой работы в течение последних 5 лет произошло достоверное снижение уровня дефектуры при оказании помощи новорожденным. Уменьшение уровня дефектов достоверно коррелировало (r = 0,71, p<0,05) со снижением неонатальной смертности.

Составной частью системы неотложной педиатрии является повышение квалификации специалистов. Важность этого компонента подтверждает тот факт, что повышение квалификации сопровождается снижением неонатальной смертности (r = -0,86, p<0,05). В этой связи нами была разработана и внедрена система массового непрерывного повышения квалификации по основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии. Последипломное обучение специалистов по данной тематике ведется как на кафедрах факультета повышения квалификации и переподготовки Уральской государственной медицинской академии (анестезиологии и реаниматологии и детской неврологии с неонатологией), так и силами введенных в штат отделения практических врачей и среднего медперсонала РКЦ новорожденных в созданном на базе ОДКБ Учебном центре. Обучение основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии способствовало повышению квалификации анестезиологов-реаниматологов общего профиля, неонатологов, педиатров, акушеров и среднего медперсонала, что достоверно коррелировало со снижением неонатальной смертности (r = -0,87, p<0,05).

Были разработаны и внедрены стандарты гарантированного обеспечения медикаментами и расходным материалом на современном уровне с учетом уровней реанимационной помощи каждого ЛПУ, реализованные в региональных программах "Мать и дитя" и "Интенсивный этап лечения". Эти программы финансируются территориальным Фондом обязательного медицинского страхования. К сожалению, возможности финансирования здравоохранения не позволяют в настоящее время обеспечить всю службу неотложной неонатологии области современной аппаратурой, но, тем не менее, каждое ЛПУ имеет минимальный набор респираторов, мониторов, дозаторов и установок микроклимата для новорожденных. В области производится значительное количество современной медицинской техники, в том числе установки микроклимата для новорожденных и педиатрические респираторы "SLE-2000", которые планируется сделать базовыми для педиатрических и общереанимационных отделений интенсивной терапии.

В Свердловской области в настоящее время действуют две модели системы неотложной педиатрии. Одна, традиционная, функционирует в крупных городах и отдаленных ЛПУ северных территорий области. Другая, в основе которой лежат принципы РКЦ, действует в ЛПУ средних, малых городов и сельских районов. Интегрирующим центром этой системы является областная детская клиническая больница ╧ 1, имеющая практически полный набор специализированных ненатологических центров и служб. В результате проведенного предпроектного исследования, включающего в себя информацию по возможностям службы неотложной неонатологии всех ЛПУ области и характера ее работы в системе РКЦ, было сформировано 2 группы - основная, ЛПУ которой соблюдали технологию предлагаемой нами системы, и контрольная - включающая ЛПУ, эпизодически участвующие в лечебно-диагностической работе РКЦ. Средние оценки уровня реанимационной неонатологической помощи (УРНП): в основной группе 3,15╠0,56 балла, в контрольной 2,97╠0,59 балла, т.е. достоверно не различались.

Одной из задач исследования явилось изучение возможности влияния системы неотложной неонатологии на демографические показатели - неонатальную смертность и ее составляющие. В зоне действия системы РКЦ отмечалось достоверное снижение НС, которое обусловило такую же динамику в целом по области.

Организационно-методическая работа, проводимая силами ОДКБ и других специализированных центров в реальном времени, способствует повышению уровня реанимационной помощи (УРП) на местах и росту квалификации специалистов. Повышение УРНП в ЛПУ области за последние 5 лет на 19,1% имело достоверную обратную корреляцию с динамикой НС (r = -0,97, p<0,001). . Неонатальная смертность за последние 5 лет по области снизилась с 7,7%о до 5,4%о, а в основной группе с 6,3%о до 5,0%о. Уровень реанимационной помощи в основной группе всегда был выше, чем в контрольной, а НС - ниже.

Таблица 5

Динамика УРНП и неонатальной смертности в 1996 - 2004 годах

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

Установлено, что уровень НС в основной группе был всегда достоверно (p<0,05) ниже, чем в контрольной. Деятельность в ЛПУ основной группы осуществлялась комплексно - помимо высокой активности лечебно-консультативной работы улучшалась организация службы неотложной педиатрии, повышалась квалификация кадров и улучшалась материальная база. При оценке динамики УРНП была выявлена достоверная обратная корреляция с динамикой показателя НС в основной группе (r = -0,93, p<0,0001). В контрольной группе такой корреляции не выявлено.

Исходя из этого, нами сделан вывод, что системный подход в работе службы неотложной неонатологии позволяет влиять на управляемые причины неонатальной смертности.

Совершенствование системы неотложной помощи детям дает очевидный экономический эффект. Увеличение числа сохраненных жизней (предотвращенный экономической ущерб) достигалось в первую очередь работой ЛПУ основной группы, показатели которой значительно и достоверно (p<0,05) улучшились по сравнению с исходными. За 5 последних лет показатель НС по области снизился на 3.2%о.

Ближайший экономический эффект был получен за счет уменьшения пребывания больных на койке интенсивной терапии. Так, улучшение неотложной неонатологической помощи позволило снизить среднее пребывание пациентов на койке интенсивной терапии в основной группе в 1,98 раза и уменьшить затраты на их лечение (табл. 6). Только за счет сокращения расходов на медикаменты был получен ближайший экономический эффект, который достиг максимума в 2004 году и выражался в сумме 4.35 млн. руб. на 1000 пациентов (p<0,05). При оказании помощи больным контрольной группы ближайший экономический эффект такого рода не был достигнут. Сравнительная оценка ближайшего экономического эффекта и неонатальной смертности показала корреляционную связь в основной группе (r = -0,86, p<0,05).

Таблица 6

Динамика экономического эффекта от сокращения интенсивного этапа лечения (млн. рублей на 1000 пациентов)

Проведенный анализ показал эффективность разработанной нами системы неотложной неонатологии по всем критериям. В зоне ее действия произошло снижение больничной летальности и неонатальной смертности, а также получен положительный экономический эффект.

Снижению больничной летальности способствовали активизация выездной консультативной помощи и ранняя перегоспитализация в специализированные неонатальные центры, а также повышение уровня неонатологической реанимационной помощи в регионе. Достоверные изменения этих показателей имели высокую корреляцию со снижением больничной летальности.

Полученное достоверное снижение показателя неонатальной смертности было обусловлено высокой активностью лечебно-консультативной работы РКЦН, совершенствованием организации службы неотложной неонатологии, ростом квалификации кадров и улучшением материальной базы в системы РКЦН. В контрольной группе темпы роста уровня реанимационной неонатологической помощи и снижения неонатальной смертности были всегда ниже, чем в основной группе.

Экономическая эффективность системы неотложной неонатологии была получена за счет предотвращенного экономического ущерба (сохраненных человеческих жизней) при снижении неонатальной смертности, а также ближайшего экономического эффекта при снижении среднего пребывания пациентов на койке интенсивной терапии. Сокращение пребывания больных на койке интенсивной терапии произошло только в основной группе. Была выявлена достоверная корреляционная связь между экономической эффективностью системы неотложной неонатологии и показателем неонатальной смертности.

Таким образом, системный подход в работе службы неотложной неонатологии, реализованный в системе РКЦН, приводит к достоверному снижению больничной летальности, неонатальной смертности и экономическому эффекту. Стандартный подход, который заключается в совершенствовании только лечебно-консультативной работы такого существенного эффекта не дает.

Нам представляется, что дальнейшее совершенствование службы неотложной неонатологии в области должно заключаться во внедрении технологии системы РКЦН, прежде всего в крупных городах и отдаленных северных территориях региона. Следует создать реально действующую сеть межрайонных неонатальных и перинатальных центров и четко определить их взаимодействие. Необходимо разработать стандарты квалификации специалистов по неотложной неонатологии и внедрить их в практическую деятельность здравоохранения. Настало время для создания лечебно-диагностических региональных стандартов на основе современных технологий по важнейшим разделам реанимации и интенсивной терапии новорожденных и реализации их в практике. Такое развитие системы неотложной неонатологии позволит и в будущем снижать неонатальную смертность, а, главное, положительно влиять на уровень инвалидизации наших маленьких пациентов.