Р.Т. Бабина, С.Н. Боярский, Э.Г. Курова, Ф.Г. Мухаметшин, Е.В. Девайкин, О.П. Полежаева

Министерство здравоохранения Свердловской области, Областная детская клиническая больница №1

Младенческая смертность является предметом особого внимания службы родовспоможения и детства, поскольку наиболее ярко отражает медико-организационную составляющую этого интегрального показателя.

Число новорожденных в Свердловской области в период с 2000 года ежегодно увеличивается, в 2004 году родилось почти на 10 тысяч детей больше, чем в 2000 году, наибольший прирост числа родившихся детей отмечался в 2002 году. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика числа родившихся новорожденных и ежегодный прирост

Уровень младенческой смертности (МС) в Свердловской области, как и в прежние годы, имеет положительную динамику к снижению. Необходимо отметить, что показатель МС в Свердловской области в 2004 году составил 10,4┴, это ниже аналогичного показателя по Российской Федерации - 11,5 ┴. Динамика младенческой смертности по Свердловской области за последние 5 лет представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика младенческой смертности и ее составляющих

Как видно из таблицы, существенное снижение МС произошло как за счет неонатальной, так и постнеонатальной смертности.

Снижение МС произошло в основном вследствие нескольких причин:

- отдельных состояний перинатального периода - с 6,1┴ до 3,9┴ (на 36%);

- врожденных аномалий развития - с 2,6┴ до 1,9┴ (на 27%);

- инфекционных болезней - с 1,0┴ до 0,5┴ (на 50%);

- болезней органов дыхания - с 1,8┴ до 1,1┴ (на 39%);

- травм и отравлений - с 1,6┴ до 1,4┴ (на 12,5┴).

В то же время, смертность детей первого года жизни по причине "синдром внезапной смерти" выросла с 0,5┴ до 0,8┴ (на 60%).

В структуре причин МС первое место занимают отдельные состояния перинатального периода - 37,4%, второе - врожденные пороки развития - 17,9%, третье - травмы и отравления -13,1%.

В возрастной структуре МС более половины (52%) составляет неонатальная смертность, а в структуре неонатальной - 67% ранняя неонатальная смертность. Все это определяет основные организационные усилия, направленные на снижение гибели детей в неонатальном периоде. Существенный вклад в снижение МС внесла Губернаторская программа "Мать и дитя". Кроме того, современные перинатальные технологии, внедряемые на пренатальном этапе, в родильных домах, в реанимационных и неонатальных отделениях, также оказали влияние на снижение неонатальной, а значит и младенческой смертности. В результате внедрения протокола первичной реанимации новорожденных в родовом зале, совершенствования лекарственных формуляров, доступности в использовании современных медикаментов, расходных материалов, улучшении материальной базы роддомов и реанимационных отделений, внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ "Больница, доброжелательная к ребенку" и методов поощрения грудного вскармливания, снизилась неонатальная смертность по таким причинам, как синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции перинатального периода, сепсис.

Подтверждением вышесказанного, является снижение летальности новорожденных в акушерских стационарах с 1,1% в 2000 году до 0,8% в 2002 году и по настоящее время.

Поскольку снижеение неонатальной смертности есть следствие совершенствования комплекса акушерских, реанимационных и неонатальных технологий, проанализирован вклад каждой из них.

Так, например, операция использования акушерских щипцов отличается не только высоким травматизмом, но также приводит к гибели детей. Подтверждением чего является положительная корреляционная связь между частотой использования операций наложения щипцов и летальностью новорожденных от внутричерепной родовой травмы: r = 0,83 и синдрома респираторных расстройств: r = 0,89.

В последние годы в акушерских клиниках происходит замена одних технологий другими, направленными на снижение травматизации и сохранение жизни внутриутробного ребенка. Так, все шире используется операция кесарево сечение, что привело к снижению использования акушерских щипцов. Доказательством, является наличие обратной корреляционной связи между этими технологиями - таблица 3.

Таблица 3

Частота использования операций кесарево сечение и наложения щипцов

В свою очередь, более широкое использование операций кесарева сечения привело к снижению летальности новорожденных. Так, выявлена отрицательная корреляционная связь между частотой использования операций кесарева сечения и:

- летальностью новорожденных в акушерских стационарах в целом: r = -0,84;

- летальностью новорожденных от синдрома респираторных расстройств: r = -0,71;

- летальностью новорожденных от внутричерепной родовой травмы: r = -0,80.

Значительный вклад в снижение смертности новорожденных в Свердловской области вносит сложившаяся система детских реанимационных отделений. Особо необходимо отметить отделение реанимации новорожденных областной детской клинической больницы ╧1 (РКЦН), которое обслуживает большое число муниципальных образований Восточного, Западного, Южного и Горнозаводского округов (всего около 30), оказывает методическую, консультативную и учебную помощь всем лечебным учреждениям области, ежегодно обучает и повышает квалификацию значительной части неонатологов, реаниматологов и медицинских сестер (50-70 человек). Сотрудники этого отделения консультируют около 1000 новорожденных в год и почти 400 детей получают лечение в отделении.

Летальность в РКЦН имеет тенденцию к снижению и прямо коррелирует с динамикой неонатальной смертности в области. Динамика неонатальной смертности и летальности в РКЦН с 1998 по 2004 годы представлены на графике 1.

График 1

Динамика неонатальной смертности в Свердловской области и летальности в РКЦН ОДКБ №1

 

Как видно, графики летальности в РКЦН и неонатальной смертности в Свердловской области дублируют друг друга, коэффициент корреляции составляет 0,94.

Надо отметить, что и остальные реанимационные отделения (всего 12 с ГУ НИИ ОММ) вносят существенный вклад в снижение младенческой смертности в Свердловской области. На таблице 4 представлены основные показатели деятельности реанимационных отделений лечебных учреждений - как областной детской больницы, так и муниципальных образований.

Таблица 4

Количество пролеченных новорожденных и показатели летальности в реанимационных отделениях ЛПУ Свердловской области в 2000 г. и 2004 г.

Как видно из таблицы, количество пролеченных новорожденных в реанимационных отделениях ЛПУ несколько увеличилось, а летальность существенно снизилась. С учетом ГУ НИИ ОММ число пролеченных новорожденных в реанимационных отделениях составило в 2000 году 1400 детей, а в 2004 году 1500, доля пролеченных от числа родившихся, соответственно, 3,7% и 3,2%.

Необходимо отметить, что МС от врожденных пороков развития в течение длительного времени не имела тенденции к снижению. Показатель МС от этой причины колебался в пределах 2,6-2,8, в 2004 году впервые произошло снижение показателя до 1,9┴. В 2004 году областным центром планирования семьи и репродукции приобретен и освоен УЗИ-аппарат экспертного класса, позволяющий выявлять, в том числе, пороки сердечно-сосудистой системы. Это привело к увеличению количества пренатально выявленных пороков органов кровообращения в 1,5 раза, соответственно, произошло снижение МС по этому классу причин в 1,4 раза. Ввод в действие детского кардиохирургического отделения областной клинической больницы даст возможность реально и своевременно помогать детям с такой патологией и позволит спасти жизнь еще многим детям с пороками органов кровообращения.

С каждым годом на 10% увеличивается число выявляемых пороков центральной нервной системы, что приводит к снижению смертности детей от этих причин. Подтверждением является то, что в отделение хирургии новорожденных ОДКБ ╧1 в 2004 году таких детей поступило - 33, это в 1,6 раза меньше, чем в 2000 году - 54. Совершенствование не только пренатальной диагностики, но и неонатальных хирургических технологий способствует осуществлению главной задачи - снижения МС. Так, летальность в отделении хирургии новорожденных ОДКБ ╧1 снизилась в 1,8 раза в период с 2001 года (12,7%) к 2004 году (6,9%), благодаря внедрению новых методов лечения детей с диафрагмальной грыжей, гастрошизисом и т.д.

Таким образом, на представленном материале, наглядно подтверждается известный постулат, что младенческая смертность отражает комплекс медико-организационных факторов, в том числе эффективность акушерских, неонатальных и реанимационных технологий, которые все вместе называются - перинатальными.