Карташова О. М., Сибирцева И. М., Вутирас Я. Я., Боярский С.Н.

Областная детская клиническая больница № 1, г. Екатеринбург

В настоящее время медицинская визуализация имеет в своем арсенале большое количество методик, но для большинства лечебных учреждений до сих пор остается актуальной проблема ограниченной доступности медицинских ресурсов. Перед врачами-неонатологами и лучевыми диагностами стоит задача принятия проблемно-ориентированных решений с целью выбора тех методов, которые должны быть использованы, и тех, от которых можно отказаться. Это представляется тем более важным, если учесть, что большинство методик сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента или необходимостью проведения наркоза - потенциальный риск оправдан только при получении очевидной полезной информации. В международной информационной сети сообщения о результатах применения методов лучевой диагностики у новорожденных недостаточны и противоречивы.

nbsp С целью оптимизации лучевой диагностики заболеваний новорожденных нами были проанализированы результаты обследования 1659 новорожденных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, патологии и хирургии новорожденных. Всего было проведено 8 390 исследований (в среднем 5 исследований на ребенка), включающих ультразвуковые (УЗИ), рентгеновские методики, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), фиброгастроскопию (ФГС) и сцинтиграфию (рис.1).

Рисунок 1

Соотношение методов лучевой диагностики у новорожденных

 

Сонографию мы выполняли на ультразвуковых сканерах "Эходиаскан" SonoDiagnost 360 фирмы Philips, "Sim 5000 plus", Sonoline - 450 и "Алока"-500 с электронными конвексными и линейными датчиками с рабочей частотой 7,5 - 5 МГц; рентгенография проводилась на аппарате Sireskop CX-S и Siremobil DE-50 фирмы Siеmens; компьютерная томография - на сканере третьего поколения Somatom AR-HP фирмы Siеmens; магнитно-резонансная томография - на аппарате Gyroscan NT фирмы Philips с магнитной индукцией 0,5 Т; радионуклидные исследования - гаммакамере DST XL Sopha-Medikal Vision; эндоскопия - фиброгастродуоденоскопом Olympus GIF-P 30 8,0/2,2 (Япония) и бронхоскопом BF 30/5,5 фирмы "Алока".

nbsp По результатам анализа методики УЗИ составили 75% от общего количества исследований, рентгенологические исследования - 22%, КТ и МРТ - 2,3%, радионуклидная диагностика - 0,3%, ФГС - 0,4%. При этом патологические изменения были выявлены при УЗИ в среднем в 62%, рентгене - 63,5%, КТ и МРТ - 76%, ФГС - 74%, радионуклидной диагностики - 100% (рис.2).

Рисунок 2

Выявляемость методов лучевой диагностики у новорожденных

 

Соотношение ультразвуковых методик составляло: нейросонография - 45,4%, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - 28,7%, УЗИ почек и мочевого пузыря (в том числе микционная эхография и фармакопробы) - 3,1%, УЗИ тимуса - 12,5%, эхокардиография - 7,7%, УЗИ суставов - 1,8%, УЗИ спинномозгового канала - 0,8% (рис.3). При этом наибольшая выявляемость была при нейросонографии - 81%. Незначительно уступает по выявляемости УЗИ суставов - 80%, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - 72,5% и УЗИ почек и мочевого пузыря - 69%. Меньшая выявляемость была при УЗИ тимуса - 37,1%, эхокардиографии - 43% и УЗИ спинномозгового канала - 31% (рис.4).

Рисунок 3

Соотношение методик УЗИ

 

Рисунок 4

Выявляемость методик УЗИ

 

Среди рентгеновских исследований соотношение методик выглядело следующим образом: рентгенография грудной клетки - 48,5%, рентгенография брюшной полости - 27,4%, рентгенография костно-суставной системы - 15%, урография - 3%, цистография - 0,4%, эзофагогастроскопия - 0,8%, ирригоскопия - 1,9%, пассаж бария по желудочно-кишечному тракту - 3% (рис.5). При этом наибольшая выявляемость была при рентгенографии грудной клетки - 78%, при цистографии - 98%, при проведении пассажа бария по желудочно-кишечному тракту - 81,5% и ирригоскопии - 72%. Меньший процент выявляемости был получен при урографии - 52%, эзофагогастроскопии - 50%, рентгенографии костно-суставной системы - 27% и рентгенография брюшной полости - 39% (рис.6).

Рисунок 5

Соотношение рентгенологических методик

Рисунок 6

Выявляемость рентгенологических методик

 

КТ по данным нашего исследования было представлено: КТ грудной клетки - 1,4%, брюшной полости - 10%, костно-суставной системы - 0,6% и головного мозга - 88% (рис.7). При КТ головного мозга выявляемость составила - 52%, в остальных случаях - 100% (рис.8). МРТ представлено исследованиями грудной клетки - 4,6%, брюшной полости - 9% и головного мозга - 86,4% (рис. 9). Выявляемость при МРТ составила 100%.Сцинтиграфия почек составила - 73%, печени - 15%, легких - 4% и исследование кишечника - 8% от общего количества радионуклидных исследований, выявляемость - 100% (рис. 10).

Рисунок  7

Соотношение КТ методик

 

Рисунок 8

Выявляемость КТ методик

 

Рисунок 9

Соотношение радионуклидных методик

Проведенный нами анализ показал, что начинать обследование новорожденного предпочтительнее с нейросонографии, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и эхокардиографии, т. к. эти методики отличаются достаточной высокой выявляемостью, а также доступны, практически безвредны и могут применяться с целью скрининга.

nbsp Применение дорогостоящих и нагрузочных для пациента методик на начальном этапе исследования не оправдано. Доказана опасность для организма новорожденного УЗИ тимуса, ультразвуковой доплерографии и УЗИ в офтальмологии, поэтому эти методики, а также УЗИ суставов, спинномозгового катала и функциональные УЗИ почек и мочевого пузыря, должны применяться только по показаниям.

nbsp Среди рентгеновских исследований обоснованным можно считать обзорный снимок грудной клетки и брюшной полости у детей с синдромом дыхательных расстройств, находящихся на искусственной вентиляции легких, и для контроля стояния сосудистых катетеров, зондов и дренажей. Другие рентгеновские исследования могут применяться по строгим показаниям, для исключения острой хирургической патологии и для планирования оперативного вмешательства.

nbsp Высокая выявляемость КТ, МРТ и сцинтиграфии объясняется тем, что больные направлялись на эти исследования только по строгим показаниям, с учетом результатов предшествующих обследований, с целью уточнения характера патологических изменений. Дорогостоящие, малодоступные и нагрузочные методики, такие, как КТ, МРТ, ФГС и сцинтиграфия, показаны лишь с целью уточняющей диагностики и для планирования оперативного лечения.

nbsp По результатам собственной работы мы предлагаем проблемно-ориентированный алгоритм обследования новорожденного (рис.11), в зависимости от первично выявленных изменений направляющий диагноста или неонатолога по определенному оптимальному диагностическому пути.

Рисунок 11

Алгоритм лучевого обследования новорожденного