Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, Ф.Г. Мухаметшин

Уральская Государственная медицинская академия, кафедра неврологии детского возраста и неонатологии, областная детская клиническая больница №1

За последние полвека в большинстве стран мира было достигнуто существенное снижение коэффициентов перинатальной и младенческой смертности. С середины 70-х годов XX века улучшение этих показателей в экономически развитых странах происходит в первую очередь за счет повышения качества медицинской помощи детям с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Выживаемость данной категории детей в США, Японии и большинстве стран Западной Европы достигла 80 и 95% соответственно [1].

Однако столь впечатляющие показатели уровня выхаживания глубоко недоношенных детей в странах с высокой бюджетной поддержкой здравоохранения сопровождаются тревожной информацией о весьма неблагоприятном отдаленном прогнозе здоровья детей, родившихся с очень низкой массой тела. У 8-10% выживших детей развивается детский церебральный паралич, у 5-8% - умственная отсталость, у 3-5% - декомпенсированная гидроцефалия, у 2-3% - эпилепсия, у 3% - слепота, у 1% - тугоухость. Практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой тела 1500 г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации с детства [1, 2 ].

Выборочные данные о развитии детей с очень низкой массой тела в нашей стране свидетельствуют о более низких показателях выживаемости и более высокой частоте неблагоприятных последствий перинатальной патологии.

Для каждого крупного неонатального центра представляется важным проанализировать собственные показатели выживаемости одного из самых трудных контингентов неонатальной реанимации - недоношенных детей.

Цель

Выявить динамику выживаемости, структуру пролеченных недоношенных детей в зависимости от степени недоношенности, основные причины летальности в стационаре за период 1991-2003 гг.

Результаты и их обсуждение.

С 1991 г. в РКЦН ОДКБ №1 было пролечено несколько тысяч детей (см. диаграмму 1). Отмечена тенденция к увеличению числа пролеченных больных к 2000 г., в течение последних лет отмечается стабилизация указанного показателя на цифре 380-410 детей ежегодно. Несмотря на стабилизацию числа пролеченных больных, отмечается неуклонный рост пролеченных недоношенных детей с массой тела менее 2000 гр.

Общеизвестно, что дети с массой тела более 2000 гр., имеют морфо-функциональные характеристики, показатели заболеваемости и смертности, сопоставимые с доношенными детьми, поэтому в настоящей статье рассматриваются проблемы детей, имеющих при рождении массу тела менее 2000 гр.

Отрадно, что увеличение числа пролеченных недоношенных детей сопровождается увеличением выживаемости указанного контингента (91.8% детей в 2003 г. по сравнению с 85.4% детей в 1991 г., и особенно с 1995 г, годом становления РКЦН, в котором зафиксирован один из наименьших показателей выживаемости недоношенных детей - 73%).

Диаграмма 1

Количество пролеченных и умерших недоношенных детей в РКЦН

 

При анализе количества пролеченных недоношенных детей в зависимости от степени недоношенности, выявлено уменьшение числа детей, имеющих недоношенность 2-й степени (см. график ╧1). В последние годы, в связи с развитием неонатальных технологий, развитием системы перинатальных центров в Свердловской области, большинство указанного контингента детей не требует перегоспитализации в РКЦН г. Екатеринбурга, оставаясь на выхаживании в районных перинатальных центрах.

Количество глубоконедоношенных детей увеличилось к 2000 г., оставаясь на стабильно высоком уровне в последующие годы. Впервые начали выхаживать экстремально недоношенных детей в 1995 г., с тех пор ежегодно отмечается увеличение числа выживших детей, родившихся с массой тела менее 1000 гр.

График 1

Структура выхаживаемых детей по степеням недоношенности

 

Оценивая основные причины летальности недоношенных детей в стационаре (см. диаграмму 2), выявлено сохранение значимости таких серьезных заболеваний, как сепсис и массивные внутрижелудочковые кровоизлияния (3-4-й степени по Levene).

Начиная с 2001 года, отмечается уменьшение числа детей, имеющих массивные ВЖК, с последующей стабилизацией количества детей, имеющих указанную патологию, на цифрах 16-20 человек ежегодно. Однако, среди них процент умерших детей остается на довольно стабильном, высоком уровне - 20-33%.

Количество пролеченных детей с диагнозом неонатальный сепсис, остается на стабильно высоком уровне, периодически снижаясь, с тем чтобы в последующем вновь повысится. Летальность от данного заболевания имеет тенденцию к снижению, что связано с улучшением санитарно-эпидемического режима в отделении, использованием новых поколений дезинфекционных средств, новых технологий в лечении сепсиса недоношенных детей.

Диаграмма 2

Основные причины летальности в стационаре

 

Патология перинатального периода влияет не только на качество жизни ребенка в дальнейшие возрастные периоды, но и на смертность детей, выписанных из РКЦН (см. график 2). Смертность выписанных детей составляет 5-7 % от общего числа пролеченных больных, имея тенденцию к снижению (так, по данным за 2004 г. указанный показатель составил 4,3%). Большинство из этих детей умерло в первые три - пять месяцев после выписки из стационара, и только единичные дети - в более старшем возрасте. В структуре причин смерти преобладали врожденные пороки развития (в основном сердца, нервной системы), болезни органов дыхания, болезни нервной системы.

Анализируя динамику смертности детей после выписки из стационара и ее зависимость от степени недоношенности в исследуемый период (см. график 2), выявили снижение смертности среди детей всех степеней недоношенности, за исключением недоношенных 3-й степени.

По нашим данным, у детей, родившихся недоношенными 3-й степени, чаще, чем у детей других степеней недоношенности, развивается прогрессирующая постгемморагическая гидроцефалия, являющаяся причиной их смерти в постнеонатальный период.

График 2

Динамика смертности детей после выписки из стационара в период 1995 - 2003 г.

 

Выводы:

1. Ежегодно отмечается рост числа пролеченных детей с экстремально низкой массой тела.

2. Одновременно увеличивается выживаемость недоношенных детей.

3. Основными причинами летальности недоношенных детей в стационаре остаются массивные ВЖК и сепсис, часто выступающие как конкурирующие диагнозы в протоколе патолого-анатомического заключения о смерти.

4. Уменьшается количество детей, умерших после выписки из стационара. Основные причины смерти связаны с врожденными пороками развития, болезнями нервной системы, инфекционными заболеваниями.

5. Учитывая достигнутые успехи в увеличении выживаемости экстремально недоношенных детей, необходимо разработать, обсудить и внедрить на территории Свердловской области алгоритм оказания помощи детям, родившимся с массой тела менее 1000 гр.

Литература:

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - Москва: Триада - X, 2001 г., 640 с.

2. Шниткова Е.В., Бурцев Е.М. и др. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии ╧3, 2000 г. - с. 57-59.