Аверин А.П.

детская городская больница №8, г. Челябинск

Деятельность специалистов, занимающихся неотложной неонатологией, должна быть направлена на достижение точной и аккуратной коррекции нарушенных функций организма и, в конечном итоге, на их восстановление. Респираторный компонент интенсивной терапии здесь играет ведущее, а зачастую решающее значение в комплексном лечении. Протезирующие функции искусственной вентиляции лёгких у новорождённых несомненны. Респираторы, используемые в неонатологии и педиатрии, являясь разными поколениями одного класса, имеют много общих принципов и разные возможности. Однако для ИВЛ присуще много недостатков и побочных, нежелательных эффектов. Эти проблемы диктуют постоянное совершенствование существующих сейчас способов ИВЛ, унифицирование и, нередко, пересмотр подходов к использованию респираторных режимов при различных состояниях, а так же создание надёжных систем безопасности и контроля, с целью профилактики осложнений и, в конечном итоге, позволяющие проводить вентиляцию лёгких в наиболее комфортных для пациента условиях.

В начале 80-ых годов стандартной техникой ИВЛ у новорождённых был режим принудительной вентиляции лёгких (CMV/IMV/IPPV) со средней частотой дыхания 40 в мин. и временем вдоха (Твд) - 0,5 - 1,0 сек. Cохранённое спонтанное дыхание чаще не принималось в расчёт, в связи с чем широко практиковалась (чаще вынужденно) медикаментозная синхронизация с целью адаптации к вентилятору, так как традиционно используемые режимы вентиляции давали весьма ограниченные возможности сохранения спонтанного дыхания. Основной задачей при проведении механической ИВЛ считалось управление дыхательным объёмом для поддержание нормального уровня СО2 (нормокапнии), и высокие уровни инспираторного давления с целью купирования гипоксемии. Инспираторному давлению придавалось второстепенное значение в возникновении осложнений. Оптимальным так же расценивался "жёсткий" режим ИВЛ с гипервентиляцией. Считалось, что применение такого стиля ИВЛ поможет быстро снизить количество часов на респираторе, уйти от высоких концентраций О2 - фактора, которому придавалось основное значение в развитии БЛД. Однако эта стратегия, включающая уменьшение общей экспозиции О2, не привело к ожидаемому снижению частоты не только этого заболевания, но и не предотвратила другие, не менее грозные осложнения (ВЖК, ПВЛ, СУВ, ретинопатия недоношенных и др.).

Кроме повреждения лёгких, к которым может привести ИВЛ, в последнее десятилетие XX века большое внимание стали уделять неврологическим последствиям неадекватно проводимой респираторной терапии. Было доказано, что наибольшую роль в этом играет отсутствие синхронизации между спонтанным дыханием пациента и принудительными вдохами вентилятора, неадекватно большое время вдоха и/или инверсированные режимы вентиляции с отношением времени вдоха к выдоху - 1:1 и более, для достижения желаемой оксигенации и купирования тяжёлой гипоксемии, а так же некоторые другие особенности.

В 90-ых годах и в России стали доступны коммерческие неонатальные респираторы нового поколения, которые способны синхронизировать (реагировать и поддерживать) попытки вдоха новорождённого, даже если он с экстремально низкой массой тела. Различные варианты и комбинации этих режимов существенно облегчили работу с новорождёнными детьми, максимально минимизируя недостатки конвенционной ИВЛ.

К сожалению традиции отечественной интенсивной терапии в этой сфере ещё не успели сформироваться и общепринятой системы понятий, принципов респираторной терапии, обоснованности выбора и смены респираторных режимов и их контроля при различных состояниях у новорождённых нет, что вносит определённую путаницу и недооценку/переоценку возможностей ИВЛ.

Не останавливаясь на причинах возникновения острой дыхательной недостаточности у новорождённых, клинической и лабораторной диагностике и проявлениях ОДН, требующих ИВЛ, предложен современный обзор и собственный опыт использования конвенционных режимов вентиляции, применяемых в неонатологии и некоторые особенности их использования при определённых клинических ситуациях.

ЦЕЛИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

1. Физиологические

а) Поддержка обмена газов

- Альвеолярной вентиляции (РаСО2 и РН).

- Артериальной оксигенации (PaO2 и SatO2).

б) Повышение объёма лёгких

- В конце вдоха (профилактика или лечение ателектазов, повышение оксигенации).

- В конце выдоха (повышение ФОЕ, улучшение V/Q, профилактика VILI и т. д.)

в) Уменьшение работы дыхания

2. Клинические

- Лечение гипоксемии.

- Лечение дыхательного ацидоза.

- Защита от респираторного дистресса.

- Профилактика и лечение ателектазов.

- Поддержка работы дыхательной мускулатуры.

- Седатация и релаксация при оперативном вмешательстве.

- Стабилизация грудной клетки.

- Снижение системного и/или миокардиального потребления О2.

УПРАВЛЕНИЕ ИВЛ

Все дети с риском развития РДСН (ОДН) должны получать тщательное наблюдение за клиническими и биохимическими проявлениями дыхательной недостаточности. Каждое отделение, проводящее длительный (более 24 часов) уход за такими детьми, должно иметь как минимум одного специалиста с современными знаниями о принципах механической вентиляции и который должен отвечать за исполнение чёткого протокола управления респираторной терапии для всего персонала, работающего в отделении. Особое внимание должно быть уделено внедрению и освоению современных неонатальных вентиляторов и эффективных систем увлажнения (смотреть специальные руководства).

ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ

ИВЛ - механическая, контролируемая респиратором вентиляция лёгких.

1. ИВЛ проводится в 2 основных режимах, основанных на 2 принципах искусственного вдоха:

 VCV - вентиляция с контролем по объёму.

Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Принудительный вдох происходит до тех пор, пока в лёгкие не поступит заданный дыхательный объём (Vt - volume tidal). При этом уровень давления в дыхательных путях - величина переменная и зависит от биомеханических свойств лёгких. Он не контролируется врачом.

 PCV - вентиляция с контролем по давлению.

Респиратор функционирует как генератор заданного давления. В этом режиме поток газовой смеси подается до установленного уровня пикового давления в дыхательных путях (PIP - peak inspiratory pressure). Кроме того, задается время вдоха. По достижении уровня пикового давления, поток автоматически уменьшается, удерживая его на этом уровне на период вдоха. При этом - величина дыхательного объёма зависит от биомеханических свойств лёгких и не контролируется врачом.

Типы переключения дыхательных циклов. Дыхательный цикл состоит из двух фаз: вдоха и выдоха. Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха пациента (PTV) или установленные параметры принудительной вентиляции - time triggered ventilation. Сигналом для окончания инспираторной фазы, т. е. переключения на выдох, могут быть следующие:

1. Закончилось время вдоха - Tвд (time-cycled ventilation).

2. Достигнут заданный объём - ДО (volume-cycled ventilation).

3. Достигнуто заданное пиковое давление Рins (pressure-cycled vent.).

4. Инспираторный поток снизился до критического уровня (flou-cycled ventilation).

Особенность: в современных неонатальных респираторах для предупреждения поступления избыточного ДО или подачи высокого давления, в схему респиратора встроен аварийный клапан безопасности. Таким образом, вдох всегда ограничен либо по давлению (pressure limit), либо по объёму (volume limit).

ОСОБЕННОСТИ НЕОНАТАЛЬНЫХ РЕСПИРАТОРОВ (выбор механического вентилятора)

Вентиляция с положительным давлением у новорождённых проводится либо обычным конвенционным респиратором, либо высокочастотным вентилятором, способным генерировать частоты более 150 в мин. Обычные вентиляторы подразделяются на респираторы, работающие по давлению и по объёму, и могут быть классифицированы на основе режима цикличности - обычно путь, по которому терминируется цикл вдоха (смотреть выше).

В неонатологии наибольшее распространение получила вентиляция цикличная по времени, с ограничением по давлению (TCPL). Цикличность определяется работой клапана выдоха, который закрывает экспираторную часть контура во время фазы вдоха и открывается после окончания Твд. Выдох будет продолжаться до тех пор, пока не уравняются давления в альвеолах и контуре (Tconst), или не начался следующий искусственный вдох - появление феномена auto - PEEP. Постоянный поток удаляет СО2.

В некоторых современных неонатальных респираторах можно использовать как объёмную вентиляцию, так и вентиляцию по давлению, в зависимости от предпочтения специалиста или клинической ситуации. Существуют и некоторые другие, более экзотические комбинации смены дыхательных циклов и контроля вентиляции, что расширяет возможности респираторной терапии (доступны в вентиляторах высшего класса).

Величина постоянного потока при TCPL. Строго говоря, минимальный поток должен быть, по крайней мере, вдвое больше собственной вентиляции ребёнка (норма - 0,2 - 1 л/мин). На практике используют потоки 5 - 10 л/мин. Если используются большие частоты дыхания (более 60 в мин.) или более короткое время вдоха (0,3 - 0,4 сек.), может потребоваться более высокий поток, чтобы быть уверенным, что поставляется желаемый дыхательный объём. Высокий поток производит прямоугольную форму кривой давления и в ряде случаев может улучшить оксигенацию, изменяя МАР. Всегда следует обращаться к руководству по эксплуатации респиратора, чтобы удостовериться в том, что выбран подходящий поток. Некоторые типы бесклапанных респираторов имеют фиксированный поток - 5 л/мин, что в рутинной работе является вполне достаточным и безопасным.

Стартовые рекомендации: при диаметре эндотрахеальной трубки (ЭТТ) - 2,5 мм., поток не более 5 л/мин, при диаметре ЭТТ - 3,0 и 3,5 мм - не более 10 л/мин. При таких уровнях скорости потока можно избежать возникновения турбулентности инспираторного потока.

Возможные последствия турбулентности инспираторного потока:

1. Резкие падения давления в области турбулентности при коротком Твд. - снижает ДО.

2. Риск баротравмы, волюмтравмы, дистелектазирования.

3. Повышение аэродинамического сопротивления и работы дыхания.

4. Дефицит РЕЕР/СРАР более 1см.вод.ст. (несоответствие потока в контуре).

5. Мощный поток в контуре с малым внутренним диаметром или неадекватно работающим клапаном выдоха может увеличить экспираторное сопротивление и приводить к повышению РЕЕР и активному выдоху с высокой ценой дыхания.

Пути решения проблемы.

1. Подбор потока в зависимости от диаметра ЭТТ, коммуникаций.

2. Реинтубация на больший диаметр, использование неонатальных коммуникаций с низкой растяжимостью.

3. Изменение ЧДД (при повышении ЧДД, инспираторного давления может потребоваться поток и более 10 л/мин).

4. Программное обеспечение некоторых современных респираторов позволяет разделять потоки на базовый, для спонтанного дыхания и инспираторный, для искусственных вдохов (наилучший вариант!).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНВЕНЦИОННЫХ РЕЖИМОВ ИВЛ

1. Принудительная механическая вентиляция (ИВЛ).

2. Вспомогательная (ВВЛ):

а) несинхронизированная

б) синхронизированная

3. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД).

Диапазон вариантов вентиляции (в физиологическом аспекте)

• Самостоятельное дыхание без применения респираторного оборудования, когда всеми параметрами вентиляции управляет сам пациент.
• Искусственная вентиляция лёгких, когда пациент не в состоянии влиять на работу собственной дыхательной системы (собственно принудительная ИВЛ).
• ''Семейство'' способов, сочетающее самостоятельное дыхание пациента с элементами аппаратной вентиляции в такой пропорции, что часть минутного объёма вентиляции обеспечивается усилиями дыхательной мускулатуры больного, а часть самим респиратором.

В зависимости от способности больного участвовать в формировании режима вентиляции различают две группы методов:

1. Вспомогательная вентиляция - жёсткая конфигурация компонентов вентиляции.

2. Респираторная поддержка - гибкая организация сотрудничества респиратора с пациентом, при котором допускается участие самого пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов.

I. Принудительная вентиляция (ИВЛ, IPPV, CMV, AV, Vent. и др. аббревиатуры)

Существует два основных конвенционных частотных метода, которые могут быть обозначены как медленночастотный и быстрочастотный. При медленночастотном методе стремятся начинать вентиляцию ребёнка с частоты 30 - 40 дых/мин. Быстрочастотный метод начинается с частоты 60дых/мин, и частота может быть увеличена до 120 дых/мин, если ребёнок дышит быстрее вентилятора. Время выдоха должно превышать время вдоха для предотвращения непреднамеренного перерастяжения альвеол, и время вдоха следует ограничить до 0,45 или менее в течение всего периода искусственной вентиляции кроме необычных ситуаций. Рандомизируемые, мультицентровые, контролируемые исследования показали меньшую частоту пневмотораксов у детей, вентилируемых с высокими частотами дыхания, вероятно потому, что эти частоты искусственной вентиляции лучше синхронизируются с собственными дыхательными усилиями ребёнка.

Особенности применения (использования) при собственной дыхательной активности ребёнка. Общепринято, что дыхание не в фазу с механическим вентилятором, так называемая "борьба с вентилятором", является фактором риска различных осложнений, таких как неэффективный газообмен, воздушные ловушки, пневмоторакс и внутрижелудочковые кровоизлияния. До сих пор нет единой, отработанной политики управления этой проблемой, особенно при использовании респираторов без синхронизированных режимов. Если сочтено, что необходимо продолжение механической вентиляции, тогда седатация может снизить дыхательную активность ребёнка или следует использовать недеполяризующие миорелаксанты. Не рекомендуется рутинно использовать миорелаксанты всем детям на вентиляции. В качестве альтернативы частота вентилятора может быть увеличена, чтобы захватить дыхательный ритм ребёнка или можно попробовать триггерную вентиляцию (если она доступна) - режим А/С. Нет доказательств, чтобы поддерживать полезность использования неконвенционных частот конвенционной вентиляции с частотой более 120-150 дых/мин. или осциляторной вентиляции в подобных случаях.

Отсутствие самостоятельного дыхания достигается двумя способами:

1. Превышение минутного объёма вентиляции над МОВ пациента (^ЧДД, укорочение времени вдоха и др.)

2. Седатация, релаксация.

Преимущества

• При седатации, релаксации - снижается риск пневмоторакса.
• Устранение работы дыхания и снижение потребления кислорода.
• Уменьшение сердечнососудистой нестабильности и повреждение мозга у недоношенных детей в первые часы, сутки жизни путём изменения А/Д, связанного с патологическим дыханием и двигательной активностью.
• Недостатки
• Снижение сердечного выброса.
• Постоянный контроль за оксигенацией, вентиляцией (риск гипо- и гипервентиляции).
• При проведении длительной ИВЛ - атрофия дыхательных мышц (проблемы со снятием с ИВЛ).
• При неправильном подборе параметров ИВЛ - опасность гипоксии, гиперкапнии, нарушение гемодинамики, развитие отёков.
• Неизбежное увеличение пикового (инспираторного) давления у детей с РДС.
• Снижение ФОЕ у детей с РДС.
• Снижение оксигенации у детей с РДС, требующее повышение FiO2.