Е.В. Аронскинд, О.П. Ковтун, М.С. Аронскинд, М.Н. Мухамедзян

Уральская Государственная Медицинская Академия.

Кафедра неврологии детского возраста и неонатологии УГМА.

Кафедра глазных болезней УГМА.

Областная детская клиническая больница №1.

г. Екатеринбург, Россия.

Ретинопатия недоношенных (РН) - сосудисто-пролиферативное поражение сетчатки, приводящее к необратимой слепоте [1, 2, 5, 6, 9, 10, 11].

В последние годы РН выходит на первое место среди причин инвалидности по зрению у детей. В 40-50-е годы РН являлась причиной слепоты у 6-18% детей. В настоящее время этот показатель в США, Канаде, Швеции, достигает 20% [9, 10, 11].

Распространенность РН по данным зарубежных авторов составляет от 17% до 43% [10, 11] среди детей группы риска, к которой относятся недоношенные дети, рожденные с массой тела менее 2000 г и на сроке гестации менее 34 недель.

Частота РН в России также варьирует - от 9,4% до 37,4% [1, 2, 3, 5, 8]. По данным разных авторов отличаются сроки манифестации и прогрессирования процесса, а также исходы заболевания [2, 4, 7, 8].

По данным неонатальных отделений ОДКБ №1 г. Екатеринбурга за последние 5 лет частота выявления РН является достаточно стабильным показателем и составляет 18 %-19 % от общего количества недоношенных детей. Однако, отмечается изменение соотношения диагностируемых степеней указанного заболевания: если в 2000 году РН 1-2 степени регистрировалась у 62% детей, а РН 3-5 степени - у 28%, то, начиная с 2003 года, значимо увеличивается выявление РН допороговых стадий (до 83%), и одновременно происходит уменьшение числа детей с тяжелыми степенями РН (17%). Выявленные изменения свидетельствуют о совершенствовании неонатальных технологий, улучшении ранней диагностики заболевания и успешности принятой в последние годы тактике раннего лечения, как консервативного, так и оперативного.

К наиболее значимым неонатальным факторам риска возникновения РН относятся: малый срок беременности, низкая масса тела ребенка при рождении, синдром дыхательных расстройств новорожденного, тяжелая асфиксия [5,6,7]. Однако, до настоящего времени остается неясным вопрос, почему у одних детей заболевание регрессирует, а у других недоношенных отмечается прогрессирование сосудисто-пролиферативного процесса до необратимых степеней, приводящих к слепоте.

Цель

Выявить факторы риска развития и прогрессирования ретинопатии недоношенных детей.

Материалы и методы

Работа основана на изучении результатов динамического проспективного исследования 99 недоношенных детей с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации менее 34 недели. Все дети находились на лечении в неонатальных отделениях областной детской клинической больницы ╧1 г.Екатеринбурга в 2003-2004 гг. и наблюдались после выписки из стационара в НПРЦ "Бонум" (в одном из его филиалов - офтальмологическом центре).

В зависимости от заболеваемости РН и прогрессирования болезни до необратимых стадий, из 99 исследуемых детей было выделено 3 группы:

I группа - дети, не заболевшие РН (n=32)

II группа - дети, имеющие I и II стадию болезни, с последующим регрессом заболевания (n=55)

III группа - дети, у которых РН прогрессировала до необратимых IV и V степеней, с исходом в слепоту и слабовидение (n=12)

В ходе работы проанализированы течение беременности и родов, неонатальная заболеваемость, применение и длительность ИВЛ, некоторых других методов лечения.

Состояние гемодинамики (АД, ЧСС), кардиография и уровень оксигенации (сатурация) регистрировались непрерывно на мониторах "Marquella Hellige", "Oxypleth Novametrix".

Определение газов крови, рН, электролитов, Hb, Ht проводилось в гепаринизированных пробах цельной крови на анализаторе "Stat Profile pHOx Plus".

Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением концентрации в сыворотке крови белка, альбумина, билирубина, мочевины, глюкозы, активности аспартат- и аланин-аминотрансфераз при помощи биохимических анализаторов "Cobas mira plus" и "Integra 400 plus".

Все указанные параметры измерялись в динамике по периодам болезни (0-3 суток, 4-6 с., 7-13 с.)

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием критерия z и степени его достоверности. Распределения большинства рассматриваемых показателей ассиметричны и отличаются от нормального. Поэтому использовался квартильный анализ, а проверка значимости различий между независимыми группами проводилась по непараметрическому критерию Краскала-Уоллеса. Если уровень значимости меньше 0.05, то различия групп считали статистически значимыми.

Результаты и их обсуждение

Анализ течения беременности и родов не выявил значимых отличий в сравниваемых группах.

Масса тела при рождении была значимо меньше у детей I и III групп, по сравнению с детьми II группы ((Me(LQ-UQ)=1280(1150-1400)г. и (Me(LQ-UQ) = 1200(1100-1420)г. против (Me(LQ-UQ)=1420(1250-1600)г. соответственно) (р<0.05). Следовательно, более злокачественное течение заболевания характерно для детей с меньшей массой тела при рождении, что подтверждает известные литературные сведения, однако, не отмечено ожидаемой обратно пропорциональной зависимости между массой тела при рождении и заболеваемостью РН.

Исследование обнаружило тесную связь между необратимыми стадиями РН и внутрижелудочковыми кровоизлияниями III-IV степени (РН IV-V ст. выявлена у 41.6% детей, имеющих массивные ВЖК) против 19% в группе детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, что подчеркивает зависимость обеих чрезвычайно сложных патологий от ограниченной способности недоношенного младенца к саморегуляции церебрального и ретинального потока крови (р<0.05). Все дети с развитием и без развития РН перенесли генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном периоде, однако, от выраженности системной воспалительной реакции достоверной зависимости выявлено не было.

Анализируя состояние системной гемодинамики, не отмечено достоверных отличий при анализе уровня АД (как систолического, так и диастолического) ни в первые сутки жизни, ни в последующие 2 недели жизни.

Ведущий параметр кислотно-основного состояния - pH капиллярной крови имел тенденцию к повышению у детей III группы во все анализируемые периоды болезни (0-3 суток, 4-6 с., 7-13 с.) по сравнению с другими детьми. Напряжение кислорода в крови было значимо меньше в первые 3 суток жизни у детей III группы по сравнению с I и II группой ((Me(LQ-UQ)=35(30-42) мм.рт.ст. против (Me(LQ-UQ)=48(35-55) мм.рт.ст. и (Me(LQ-UQ)=45(40-57) мм.рт.ст. соответственно) (р<0.05). Логично, что и насыщение гемоглобина кислородом было значимо ниже у детей III группы по сравнению с I и II группой ((Me(LQ-UQ)=70(58-82)% против (Me(LQ-UQ)=80(67-88)% и (Me(LQ-UQ)=80(72-88)% соответственно) (р<0.05). Выявленные изменения подчеркивают важную роль гипоксемии в патогенезе РН, а не гипероксии, как считает ряд отечественных и зарубежных офтальмологов[3,10]. Одновременно наблюдается достоверно высокий уровень как актуальных, так и стандартных бикарбонатов в группе детей с необратимыми стадиями РН, что свидетельствует о влиянии метаболического алкалоза на прогрессирование РН (рис. 1).

Рисунок 1

Содержание стандартных бикарбонатов в капиллярной крови в сравниваемых группах по периодам болезни.

 

Другие параметры КОС не имели отличий в сравниваемых группах.

Принимая во внимание сообщения ряда авторов о значении метаболических нарушений в генезе РН, были исследованы количество билирубина, концентрации мочевины, сахара, белка, ионов К и Na в сыворотке крови по периодам болезни. Полученные данные не выявили ни одного значимого различия между анализируемыми показателями у детей исследуемых групп.

Практически все дети исследуемых групп находились на продленной ИВЛ (84.6%, 93.3% и 91.6% соответственно в I, II и III группе). Однако, длительность ИВЛ была сопоставима у детей I и III группы и достоверно продолжительнее по сравнению с детьми II группы ((Me(LQ-UQ)=12(5 - 21)дней и ((Me(LQ-UQ)=11(4 - 18) дней против ((Me(LQ-UQ)=8(2 - 9)дней соответственно), что позволило поставить под сомнение известный тезис о важном значении в развитии РН такого метода кислородотерапии, как ИВЛ.

Применение и длительность в лечении детей других методов оксигенотерапии, таких как NCPAP и кислородная палатка, также было сопоставимым в сравниваемых группах. Длительность нахождения ребенка в инкубаторе не оказала влияния на развитие и прогрессирование РН.

Не выявлено достоверных отличий при анализе применения и кратности введения таких лекарственных средств, как трансфузия эритроцитарной массы, использование препаратов сурфактанта, применение и длительность инотропной поддержки.

Витамин Е, как антиоксидантный препарат, оказывающий профилактическое действие на развитие РН (по данным ряда авторов) [3], назначали сравнимому количеству детей исследуемых групп (25%, 36,4% и 33% соответственно в I, II и III группе) в дозе 20мгр/кг/массы тела через рот. Однако, длительность витаминотерапии была достоверно продолжительнее у детей III группы по сравнению с детьми I группы ((Me(LQ-UQ)=28(22-38)дня) против Me(LQ-UQ)=16(8-17)дня соответственно), что свидетельствует о неэффективности данного метода профилактики изучаемого заболевания (р<0.05).

Выводы

1. Проведенное исследование не выявило значимых отличий по большинству анализируемых данных (49 характеристик), что свидетельствует, на наш взгляд, о необходимости поиска других, более специфичных путей изучения данной проблемы

2. Дети, с прогрессированием РН до необратимых степеней, переносят в раннем неонатальном периоде длительные эпизоды гипоксемии и метаболического алкалоза.

3. Вероятность прогрессирования РН значимо выше у детей, перенесших массивные ВЖК.

Литература

1. Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Профилактика развития ретинопатии недоношенных при лечении детей, находящихся в критическом состоянии. Материалы симпозиума Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных. - 2000., Москва - С. 17-19.

2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. Молниеносная ретинопатия недоношенных ("плюс-болезнь"): распространенность, факторы риска, критерии диагностики и варианты течения", Вестник офтальмологии - 2002 - N6. - С.5-9

3. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Байбарина Е.Н., Аветисов С.Э., Сидоренко Е.И., Сдобникова С.В., Асташева И.Б., Кафарская К.О. Принципы профилактики, диагностики и лечения ретинопатии недоношенных детей. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. -Т.2, №4.-С.43-48.

4. Ганчева Т.А. Факторы риска рождения детей с массой тела до 1500 г., структура заболеваемости, смертности и организация выживания. Вопр. Охр. Мат.. - №10. - С. 60-62.

5. Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей. - Уфа, 2000. - 180 с.

6. Сидоренко Е.И., Аксенова И.И., Гераськина В.П., Асташева И.Б. и др. Факторы риска и прогнозирование ретинопатии недоношенных. Российский медицинский журнал. - 2000 - №5 - С. 30 - 33.

7. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И., Потапова Я.А. Ретинопатия недоношенных. Вестник офтальмологии - 1993. - №1. - С. 31-36.

8. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных. Материалы симпозитума Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных. - М. - 2000. - С.3-16

9. American Academy of ophthalmology. Retina and vitreous. Bacic and clinical sciense course. -1997-1998. - P.92-101.

10. Holmstrom G, Broberger U, Thomassen P, Neonatal risk factors for retinopathy of prematurity - a population-based study. Acta Ophthalmol Scand. - 1998. -Vol. 76. - N 2. - P. 204-207.

11. Knight-Nanan DM, Algawi K, Bowell R, O'Keefe M. Advanced cicatrical retinopathy of prematurity - outcome and complication. Br J Ophthalmol. - 1996. - Vol. 80. - N 4. - P. 343-345.