Е.Н. Байбарина, А.Г. Антонов, О.В. Ионов

ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии

(дир.- академик РАМН В.И. Кулаков) РАМН

Современная неонатальная реаниматология немыслима без искусственной вентиляции. Внедрение ИВЛ в практику неонатологической интенсивной терапии существенно повысило выживаемость новорожденных, находящихся в критическом состоянии. ИВЛ протезирует дыхательную функцию, снимает нагрузку с дыхательной мускулатуры, освобождая ребенка от энергетических потерь. Однако аппаратное дыхание, в результате которого газовая смесь поступает в легкие под давлением, в отличие от спонтанного, не является физиологичным. Повышение внутригрудного давления при дыхательных циклах может отрицательно влиять как на гемодинамический статус пациента, так и собственно на легочную ткань. Еще в 1974 г. Webb и Terney впервые продемонстрировали, что ИВЛ, сама по себе, способна индуцировать повреждение легких, проявляющееся в виде отека альвеолярной стенки, кровоизлияний и формирования гиалиновых мембран. У недоношенных детей с дефицитом сурфактантной системы ИВЛ - ассоциированное повреждение возникает в результате циклического раздувания легкого, когда посредством высокого инспираторного давления происходит перерастяжение отдельных участков, травмируется альвеолярная стенка, нарушается проницаемость легочных капилляров. В конце экспираторной фазы происходит ателектазирование части альвеол, в результате чего повреждается сурфактантный слой, происходит экссудация белков плазмы в просвет альвеолы и формирование гиалиновых мембран. Таким образом, циклически производимые аппаратом открытия и закрытия альвеолярных единиц приводят к дальнейшему травмированию легких и все большей инактивации сурфактантной системы. В 1989 г. Meredith K. заявила, что болезнь гиалиновых мембран не является болезнью как таковой, а возникает в результате циклической аппаратной вентиляции. К методам респираторной терапии, позволяющим избежать ателектазирования и перерастяжения альвеолярных единиц посредством постоянного положительного давления, относятся высокочастотная осцилляторная вентиляция и различные методики самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД). Основным принципом этих методов является постоянное поддержание альвеол в расправленном, раскрытом состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. Этот принцип является основополагающим в концепции "открытого легкого" - наиболее прогрессивной концепции респираторной поддержки 21-го века.

В настоящее время одним из самых эффективных способом СДППД является методика ППД с вариабельным потоком. Устройство, создающее вариабельный поток в зависимости от потребности пациента, позволяет более эффективно, чем другие способы СДППД, увеличивать функциональную остаточную емкость легких и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая новорожденному как вдох, так и выдох. В связи с тем, что травматизация альвеол у недоношенных новорожденных может начинаться практически с первым вдохом (Aschner JL, 2005), наиболее интересным подходом к профилактике и лечению РДС, на современном этапе является установление недоношенным пациентам постоянного положительного давления через назальные канюли в родильном блоке сразу после рождения. По данным ряда исследователей, такая тактика позволяет снизить потребность в проведении ИВЛ у недоношенных. С ноября 2005 года в отделении реанимации новорожденных и выхаживания маловесных Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН стало рутинным применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных уже в родильном зале. С целью определения эффективности этого метода нами был проведен сравнительный анализ результатов респираторной терапии у 54 недоношенных с гестационным возрастом 28-32 недели без пороков развития. В основную группу (группа I) вошел 21 пациент с указанным сроком гестации, родившийся в период с ноября 2005 г. по март 2006 г., т.е. в то время, когда стал применяться метод раннего назального СДППД.

В группу сравнения (группа II) вошли 33 новорожденных без пороков развития со сроком гестации 28-32 недели, родившихся в аналогичный период с ноября 2004г по март 2005г., но годом раньше, когда использовалась обычная тактика - перевод на ИВЛ при развитии тяжелых дыхательных нарушений (оценка по шкале Сильвермана 6 и более баллов).

Метод раннего назального СДППД заключался в том, что всем новорожденным со сроком гестации 7 32 недель, делающим самостоятельные вдохи (не обязательно регулярные), ППД устанавливалось в родильном зале сразу после рождения и санации ротоглотки со стартовым давлением 4-5 смН2О и FiO2 21-25%. В дальнейшем, в случае увеличения потребности в кислороде до 45-50% рассматривался вопрос о введении сурфактанта. Показанием для перевода на ИВЛ являлись дыхательный ацидоз (pH < 7,2 и РаСО2 > 65ммHg) и/или частые, длительные эпизоды апноэ со слабой реакцией на тактильную стимуляцию. В качестве генератора вариабельного потока использовалось устройство "Арабелла" фирмы Hamilton. По итогам анализа общего материала установлено, что группы достоверно не различались по анамнестическим данным, гестационному сроку и массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар (таблица 1). Группы так же были однородны по структуре заболеваемости (таблица 2).

Таблица 1

Характеристика новорожденных основной (I) и сравнительной (II) групп

Таблица 2

Структура заболеваемости новорожденных основной и сравнительной групп

р* - точный критерий Фишера

Сравнительный анализ полученных данных продемонстрировал снижение потребности в проведении ИВЛ почти в 4 раза у пациентов основной группы (таблица 3). Новорожденные, у которых использовался метод раннего назального СДППД, в 8 раз реже нуждались в применении высокочастотной осцилляторной вентиляции в сравнении с детьми 2ой группы. Хотя не отмечалось статистической достоверности, однако, присутствовала клинически значимая тенденция к снижению потребности во введении сурфактанта с лечебной целью более чем в 3 раза у пациентов основной группы. Кроме того, тяжелые геморрагические и ишемические структурно-сосудистые повреждения головного мозга (ВЖК II-III степени и ПВЛ) отмечались у детей первой группы реже, чем в группе сравнения. Летальность пациентов, к которым применялись новые подходы дыхательной терапии, составила 4,8%, что на 10,2% ниже, чем в сравнительной группе. Обращает внимание сокращение сроков пребывания новорожденных в отделении реанимации более чем на неделю при использовании новой тактики лечения респираторной патологии.

Таблица 3

Результаты внедрения раннего СДППД за 5 месяцев у детей со сроком гестации 28 - 32 недели

* - точный критерий Фишера

Подтверждением того, что раннее использование постоянного расправляющего положительного давления предотвращает экссудацию белков в просвет альвеол и формирование гиалиновых мембран явился тот факт, что у пациентов основной группы уровень общего белка в плазме крови, образцы которой были взяты в первые трое суток, оказался достоверно выше, чем у новорожденных группы сравнения: (42,7 ╠ 1,9 и 36,3 ╠ 2,2 г/л в 1-й и 2-й группах соответственно, р = 0,03).

В результате внедрения новой тактики, более чем в 3 раза уменьшились случаи проявления госпитальной инфекции, что, в свою очередь, позволило более чем на 40% реже использовать 3-й и 4-й курсы антибактериальной терапии.

Таким образом, раннее использование назального СДППД с вариабельным потоком является эффективным и безопасным методом респираторной поддержки, оказывающим не только терапевтический, но и профилактический эффект у глубоко недоношенных детей, существенно сокращая длительность и стоимость лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неонатологии // Екатеринбург, 2002, стр 31-38

2. Aschner JL Prevention and treatment of BPD: common but questionable therapies // Ipokrates, Neonatal respiratory critical care, 2005, p. 7-17.

3. Bowe L and P Clarke. Current use of nasal continuous positive airways pressure in neonates Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90;92-93

4. Bohlin K. Surfactant metabolism in the newborn: the impact of ventilation strategy and lung desease. // Stokholm, Karolinska University, 2005, 124p.

5. Gerstmann D, et al. CardioPulmonary Review: Pathophysiology of Premature Lung Injury, SensorMedics, 1992.

6. P Jegatheesan, RL Keller, Hawgood S. Early variable-flow nasal continuous positive airway pressure in infants ? 1000 grams at birth //Journal of Perinatology,2006 26, p.189-196

7. Meredith K, et al. Role of lung injury in the pathogenesis of hyaline membrane disease in premature baboons.// J Appl Physiol, 1989.

8. Robert Lindwall B.I. Respiratory distress syndrome aspects of inhaled nitric oxide, surfactant and nasal CPAP // Stockholm, Karolinska University 2005,p. 3-13.