К.В. Романенко, А.П. Аверин, В.А. Романенко

Вопросы парентерального питания (ПП) новорожденных начали широко изучать еще в семидесятых годах. Фармакологическая промышленность активно разрабатывает и производит новые препараты для ПП, которые становятся доступными в нашей стране. В неонатологической литературе последних лет большое внимание уделяется вопросам нутритивной поддержки. Проведение адекватного питания критически больного новорожденного защищает его от возможных будущих осложнений и способствует адекватному росту и развитию.

Накопленный опыт применения энтерального и парентерального питания у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии показывает эффективность нутриционной поддержки как направления интенсивной терапии. В последние годы было доказано, что программа нутриционной терапии должна включать не только аминокислоты, донаторы энергии, витамины и микроэлементы, но и, в ряде случаев, нутриенты, обладающие различными фармакологическими эффектами и снижающие катаболическую реакцию: глутамин, аргинин, омега-3-жирные кислоты и др.

В 2005 году в России были сертифицированы три новых лекарственных препарата для проведения парентерального питания - Дипептивен, Кабивен Периферический и Кабивен Центральный.

Дипептивен

- это 20% раствор, содержащий дипептид N(2)-L-аланил-L-глутамин, выпускается во флаконах по 50 и 100 мл. В 100мл Дипептивена содержится 20 г дипептида, что соответствует 13,5 г L-глутамина и 8,2 г L-аланина. Дипептивен вводится внутривенно вместе с коммерческими растворами аминокислот для парентерального питания (Аминостерил КЕ, Аминовен и др) или при энтеральном питании.

Глутамин в организме может синтезироваться de novo, поэтому долгое время считался заменимой аминокислотой. Организм имеет большой резерв глутамина и, в норме, может синтезировать его в достаточных количествах. При состояниях гиперкатаболизма, связанных с сепсисом, травмой, хирургическим вмешательством и другими критическими состояниями, развивается глубокий дефицит глутамина, т.к. потребление глутамина резко возрастает и синтез становится недостаточным. Поэтому в настоящее время глутамин классифицируется как условно-незаменимая аминокислота. Глутамин служит не только для синтеза белка как одна из аминокислот, но и является важным компонентом различных метаболических процессов.

Глутамин - наиболее распространенная свободная аминокислота в организме человека и метаболизируется практически во всех тканях. При критических состояниях свободный глутамин истощается очень быстро, организм компенсирует уровень свободного глутамина за счет распада белков мышечной ткани и повышенного синтеза глутамина. Причина развития дефицита глутамина - большое количество метаболических реакций и функций, которые прямо или косвенно зависят от глутамина, и резко возросшая потребность в нем быстропролиферирующих клеток.

Глутамин служит межорганным транспортером азота в организме. Примерно 1/3 всего азота транспортируется в крови в виде глутамина. Большая часть азота, потребляемого мышцами, используется в мышечных клетках для синтеза глутамина, который является нетоксичным переносчиком аммония из периферических тканей к внутренним органам. Глутамин - главный субстрат для синтеза мочевины в печени и аммониогенеза в почках. Глутамин, как межорганный переносчик азота, имеет важное значение в экскреции азотистых шлаков и поддержании кислотно-основного гомеостаза. В почках с участием почечного изофермента глутаминазы глутамин используется для аммониогенеза с потреблением Н+. Глутамин играет важную роль в различных реакциях трансаминирования, поэтому может быть классифицирован как истинный регулятор аминокислотного баланса.

Глутамин - важный источник углерода и азота для различных субстратов. Глутамин используется непосредственно для синтеза белка и служит как предшественник для синтеза других аминокислот. Доказано, что быстроделящиеся клетки, в том числе клетки слизистой оболочки кишки, поджелудочной железы, легочных альвеол и клетки иммунной системы, используют глутамин для энергетических и пластических нужд. Глутамин - главный источник энергии для клеток желудочно-кишечного тракта (энтероциты, колоноциты). Введение глутамина внутривенно при парентеральном и/или энтеральном питании оказывает благоприятные эффекты на многие органы и системы, может в значительной степени снизить степень гиперкатаболизма, восстановить показатели белкового обмена. При гиперкатаболизме доказано позитивное влияние нутриционной поддержки с глутамином на азотистый баланс, иммунный статус, восстановление целостности кишечного барьера, течение заболевания, летальность. Применение глутамина в программе парентерального питания улучшает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, сохранность которых играет центральную роль в предотвращении полиорганной недостаточности при критических состояниях, вызванной транслокацией бактерий и токсинов в кровь, и является важным условием терапии критического состояния. Глутамин является незаменимым субстратом для нормального функционирования гуморального и клеточного иммунитета. Исследования in vitro показали, что недостаток глутамина в среде тканевой культуры резко ограничивает способность лимфоцитов отвечать на митогенную стимуляцию. На сегодняшний день выполнено огромное количество экспериментальных и клинических работ по изучению эффективности дипептидов глутамина.

Показано, что инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, улучшает азотистый баланс и белковый обмен, поддерживает внутриклеточный пул глутамина, корригирует катаболическую реакцию, улучшает иммунную функцию, снижает частоту инфекционных осложнений.

Проведены мультицентровые исследования, которые показывают снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина. Результатом таких исследований послужило включение препаратов глутамина в рекомендации и стандарты Европейской Ассоциации парентерального и энтерального питания.

В различных клинических исследованиях были выявлены следующие эффекты от введения дипептидов глутамина в программу парентерального питания (уровень доказательств 1А). Улучшение азотистого баланса и повышение синтеза белка, предотвращение атрофии слизистой кишки, вызванной травмой, снижение частоты мукозитов, улучшение иммунитета, снижение выброса провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, TNF), улучшение функции печени, снижение частоты инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации, летальности, уменьшение затрат на лечение. При абдоминальном сепсисе - снижение летальности, снижение затрат на лечение в ОРИТ на 25%, снижение частоты инфекционных осложнений. При больших абдоминальных операциях - улучшение азотистого баланса, улучшение функции кишки, снижение продолжительности госпитализации, снижение летальности, снижение затрат на лечение, снижение частоты осложнений. При перитонитах - снижение летальности, снижение продолжительности госпитализации, снижение затрат на лечение, улучшение функции кишки и улучшение азотистого баланса, стимуляция иммунитета. При поли-травме - снижение частоты инфекционных осложнений, снижение резистентности к инсулину, снижение летальности. При панкреатите - снижение частоты осложнений, снижение летальности, снижение выброса провоспалительных цитокинов (IL-8 и др.), коррекция воспалительной реакции (уровень CRP IM). При колоректальных опухолях - снижение атрофии слизистой ЖКТ и мукозитов, вызванных химиотерапией, улучшение функции кишки, стимуляция иммунитета. При тяжелых ожогах - снижение частоты бактериемии, снижение частоты инфекционных осложнений, снижение летальности. При пересадке костного мозга - снижение летальности, снижение продолжительности госпитализации, снижение затрат на лечение, снижение частоты инфекционных осложнений, улучшение азотистого баланса.

По использованию глутамина у новорожденных детей опубликовано меньшее количество работ по сравнению с взрослыми пациентами. Авторы приходят к следующим выводам:

Глутамин, по-видимому, безопасен для недоношенных детей и может являться условно незаменимой аминокислотой для недоношенных детей с очень низким весом при рождении. Необходимы более крупномасштабные, многоцентровые исследования для подтверждения этих результатов и дальнейшей оценки эффективности глутамина у этих недоношенных детей из группы высокого риска.

Результаты предварительных клинических исследований позволяют предположить, что в дополнение к профилактике внутрибольничных инфекций, пероральное применение глутамина может изменять течение воспалительной реакции. Если это подтвердится, то мы получим важное средство снижения заболеваемости детей с низким весом при рождении. Цитокиновая реакция как часть неконтролируемой системной воспалительной реакции играет значительную роль в развитии преждевременных родов, хронических заболеваний легких, церебрального паралича, некротизирующего энтероколита и сепсиса. Интересной новой областью исследований будет изучение того, могут ли иммуномодулирующие питательные вещества типа глутамина ослаблять системную воспалительную реакцию. Быстро растущий плод и недоношенные дети, по-видимому, тоже зависят от достаточного поступления глутамина и его метаболитов для обеспечения роста и нормальных физиологических функций, в частности, для поддержания целостности слизистых оболочек и иммунных реакций. Проводимые в настоящее время исследования, предназначенные для оценки эффектов применения глутамина, должны сочетаться с исследованиями механизмов действия глутамина как питательного вещества и сигнальной молекулы. Исследования глутамин-глутаматного обмена между кровью матери, плацентой и плодом могут привести к улучшению понимания процессов, ответственных за развитие преждевременных родов. Дополнительные исследования влияния глутамина на воспалительные реакции плода и на системную воспалительную реакцию детей и взрослых могут дать ключевую информацию для модификации этой реакции и, таким образом, для снижения заболеваемости с помощью питательных веществ.

Кабивен центральный и Кабивен периферический

выпускаются в трехкамерных мешках: каждый мешок содержит глюкозу, вамин 18 Новум, интралипид 20%. В Кабивен центральный входит 19% глюкоза, в Кабивен периферический - 11% глюкоза. Препараты используются для проведения парентерального питания у взрослых и детей с 2 лет, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано. Кабивен периферический предназначен, в первую очередь, для пациентов старше 2 лет. У детей до 2 лет Кабивен периферический может применяться только по жизненным показаниям при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов. Недоношенные дети и дети с низкой массой при рождении могут иметь нарушенный метаболизм жиров. Следует тщательно контролировать концентрацию триглицеридов. Инфузию можно продолжать столько времени, сколько этого требует клиническое состояние больного, исходя из суточной потребности в глюкозе, липидах и аминокислотах. Дозировка и скорость инфузии определяются способностью пациента выводить липиды и метаболизировать глюкозу. Перед введением компоненты перемешиваются. Во многих центрах интенсивной терапии новорожденных используется система проведения парентерального питания с использованием аналогичных "коктейлей" с добавлением витаминов и микроэлементов.

Проведено несколько исследований в различных странах: Великобритания, Швеция, Германия, Австралия, в 11 центрах.

Суммарное количество больных в центрах - 463.

Показания: Кабивен применялся для парентерального питания при различных состояниях, наиболее частые показания: незрелость ЖКТ, резекция тонкой кишки, некротизирующий энтероколит, гастошизис, в послеоперационном периоде после операций на органах желудочно-кишечного тракта, в том числе, при кишечной непроходимости. Возраст пациентов: от момента новорожденности, включая недоношенных новорожденных со сроком гестации от 25 недель и весом менее 1860 г. Длительность применения: от нескольких часов до 75 суток. Эффективность не уступает раздельному применению компонентов препарата Кабивен: динамика антропометрических данных и улучшение показателей белкового и энергетического обмена. Безопасность не уступает раздельному применению компонентов препарата Кабивен, а в ряде работ показана даже большая безопасность - меньше местных реакций (изменений в области места введения при использовании центральной или периферической вены). Частота побочных явлений, связанных собственно с применением препарата, чрезвычайно редка. Нет доказательств, что совместное применение Вамина, Интралипида и глюкозы может вызвать какие либо побочные эффекты, связанные со способом применения.

Несмотря на удобность в использовании и на уменьшение затраченного времени на расчет парентерального питания, возможность применения данных препаратов у новорожденных в России будет, по всей видимости, ограничена несколькими моментами.

Во-первых, это отсутствие четкого указания в инструкции о применении препаратов на разрешение применения у новорожденных пациентов. Дополнение о применении препаратов у новорожденных детей по жизненным показаниям, при отсутствии специальных адаптированных аминокислотных растворов достаточно проблематично. Несмотря на проведенные рандомизированные исследования применения Кабивена у недоношенных детей, использование этого препарата у новорожденных в инструкции четко не оговорено.

Во-вторых, препарат выпускается в виде мешков общим объемом более одного литра. Понятно, что при использовании этих растворов у новорожденных детей весь объем препарата не будет использован, что будет являться серьезным экономическим препятствием для приобретения этих растворов лечебными учреждениями.

Возможно, что дальнейшее проведение научных исследований приведет к созданию более четкого протокола применения препаратов Камбивен у новорожденных детей и возникновению более широкого интереса к этому препарату в интенсивной неонатологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дж. Ней. Глутамин у плода и у находящихся в критическом состоянии новорожденных с очень низким весом при рождении: метаболизм и механизм действия. Обзор. Отдел педиатрии и неонатологии университета Флориды, Гейнсвилль, США. Journal of Nutrition 2001; 131 (Supplement): 2585-2589.

2. Лейси Дж.М.., Кроуч Дж.Б., Бенфелл К., с соавт. Эффекты парентерального питания с добавкой глутамина у недоношенных детей. Journal of Nutrition, 2001; 131 (Supplement): 2585-2589. Материалы Международного симпозиума по глутамину, 2-3 октября 2000 г., Сонеста Бич, Бермуды.

3. Огл К., Огл Д., Симон Дж., с соавт. Влияние глутамина на фагоцитоз и бактерицидную активность нейтрофилов здоровых людей и детей с ожогами. J.P.E.N. 1996; 20 (1): 74-80.

4. Шестопалов Е. С. Глутамин дипептид (Дипептивен) в полном парентеральном питании при критических состояниях. Вестник интенсивной терапии, ╧1, 2003.

5. Bakalar B, et al. Parenteral glutamine attenuates insulin resistance in multiple trauma patients. Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine, Amsterdam, October 5-8, 2003.

6. Bark S. Safety Update Report. Summarizing the adverse events regarding compounds relevant for the clinical expert report on Pharmamix Trio Central. 1989-1998.

7. Darcy-Yrillon, et al. Glucose, galactose, and glutamine metabolism in pig isolated enterocytes during development. Pediatr. Res. 36:175, 1994.

8. De Beaux et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition reduces blood mononuclear cell interleukin-8 release in severe acute pancreatitis. Nutrition 1998; 14: 261-265.

9. Dechelotte P., et al. Improved clinical outcome in ICU patients receiving alanylglutamine (Dipeptiven) supplemented total parenteral nutrition (TPN). A french double-blind multicenter study. ESPEN 2002.

10. Decker-Baumann С., et al. Reduction of Chemotherapy-induced Side-efIects by Parenteral Glutamine Supplementation in Patients with Metastatic Colorectal Cancer. Europeon Journal of Cancer, Vol. 35, No. 2, pp. 202-207, 1999.

11. Dhar A, et al. Glutamine administration during total parenteral nutrition protects liver adenosine nucleotides during and after subsequent hemorrhagic shock.J.P.E.N . 2003 Jul-Aug; 27(4): 246-51.

12. Ding LA, Li JS. Effects of glutamine on intestinal permeability and bacterial translocation in TPN-rats with endotoxemia. World J Gastroenterol. 2003 Jun;9(6):1327-32.

13. Furst P. et al. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997; 13:731-737

14. Griffiths RD, et al.. Six month outcome of critically ill patients given glutamine supplemented parenteral nutrition. Nutrition 13:295-302; 1997.

15. Griffiths RD, et al. Infection, multiple organ failure, and survival in the intensive care unit: influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection. Nutrition 2002. Jul-Aug;18(7-8):546-52.

16. Goeters, C. et al. Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Critical Care Medicine 2002; 30: 2032-2037. Ockenga et al. A randomised, controlled trial of glutamine supplementation in gastroenterological patients scheduled for parenteral nutrition. Digestive Disease Week (DDW), San Diego 2000А.

17. Hammarqvist et al. Alanyl-glutamine counteracts the depletion of free glutamine and the postoperative decline in protein synthesis in skeletal muscle. Ann. Surg. 1990; 212: 637-644.

18. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Clinical Practice Guidelines Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.

19. Huang DX, et al. The all in one nutrient solution in parenteral nutrition. ClinNutr 1992.

20. Hyltander A, Arfvidsson B, Korner U et al. Metabolic rate and nitrogen balance in patients receiving bolus intermittent Total Parenteral Nutrition infusion. JPEN 1993.

21. Jacobi et al. 4th International Congress on the Immune Consequences of Trauma, Shock, and Sepsis. Munich, 4-8 March 1997.

22. Jeppsson RI. One week's stability of TPN mixtures in plastic bags. Clin.Nutr 1987.

23. Jeppsson R I, Compatibility of parenteral nutrition solutions when mixed in a plastic bag. ClinNutr 1984.

24. Jiang ZM, et al. The impact of alanyl-glutamine on clinical safety, nitrogen balance, intestinal permeability, and clinical outcome in postoperative patients: a randomized, double-blind, controlled study of 120 patients. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 1999. Sep-Oct;23(5 Suppl):S62-6.

25. Kane KF. Cologiovanni L, McKieman J et al. High osmolality feedings do not increase the incidence of thrombophlebitis during peripheral IV nutrition. JPEN 1996.

26. Kerin MJ et al. A prospective and randomised study comparing the incidence of infusion phlebitis during continuous and cyclic peripheral parenteral nturition. ClinNutr 1991.

27. Li Y,et al.Glycyl-glutamine-supplemented long-term total parenteral nutrition selectively improves structure and function in heterotopic small-bowel autotransplantation in the pig. Transpl Int. 2003.

28. Martensson J, Larsson Metabolic effects of amino acid solutions in severely burned patients: with emphasis on sulfur amino acid metabolism and protein breakdown.. Trauma. 1985

29. McBurney et al. A cost-evaluation of glutamine-supplemented parenteral nutrition in adult bone marrow transplantation. J.Am.Diet,Assoc. 1994; 94:1263-1266

30. Mertes N. Cost containment through L-alanyl-L-glutamine supplemented total parenteral nutrition after major abdominal surgery: a prospective randomized double-blind controlled study. Clin Nutr. 2000 Dec; 19(6):395-401.

31. Messing B, Leverve X, Rigaud D et al. Peripheral venous complications of a hyperosmolar (960 mOsm) nutritive mixture: The effect of Heparin and Hydrocortisone. A multicentre double-blinded random study in 98 patients. ClinNutr 1986.

32. Morlion BJ, et al. Total parenteral nutrition with glutamine dipeptide after major abdominal surgery: a randomized, double-blind, controlled study. Ann Surg. 1998. Feb;227(2):302-8.

33. Murray et al. Нутриционная поддержка при трансплантации костного мозга. The Cochrane Library, Issue 4, 2003.

34. Newsholme Pet al. Glutamine and glutamate as vital metabolites.Braz J Med Biol Res. 2003 Feb;36(2):153-63. Epub 2003.

35. Nordenstrom J et al. Peripheral parenteral nutrition: effect of a standardized compounded mixture on infusion phlebitis. Br. J. Surg. 1991.

36. Novak F., MD; Daren K. et al. Glutamine supplementation in serious illness: A systematic review of the evidence (mata-analysis). Crit Care Med 2002; 30, No. 9.

37. Ockenga et al. Einflu? einer glutaminsupplementierten, total parenteralen Ernahrung auf den Verlauf von Pankreatitiden.Akt. Ernahr.-Med. 1999; 24: 52.

38. O`Riordain et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection. Ann. Surg. 1994; 220: 212-221.

39. Piccirillo N et al. Glutamine-enriched parenteral nutrition after autologous peripheral blood stem cell transplantation: effects on immune reconstitution and mucositis. Haematologica. 2003 Feb;88(2):192-200.

40. Petersson et al. Long-term effect of glycyl-glutamine after elective surgery free amino acids in muscle. JPEN 1994;18:320-325.

41. Poindexter BB, Effect of parenteral glutamine supplementation on plasma amino acid concentrations in extremely low-birth-weight infants. Am J Clin Nutr. 2003 Mar;77(3):737-43.

42. Powell-Tuck J et al. A double-blind, randomised, controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut 1999 Jul;45(1):82-8.

43. Samuel D. Ang SD, et al; Parenteral infusion with an admixture of amino acids, dextrose and fat emulsion solution: compatibility and clinical safety. JPEN 1987.

44. Sandstrom R, Drott C The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg. 1993.

45. Siedhoff et al. Unterstutzung des Immunsystems durch Glutamin-Dipeptid-supplementierte totale parenterale Ernahrung (TPN) nach Dickdarmchirurgie. Abstract-Band DAK Nurnberg.

46. Shenkin A, Fraser WD, McLelland AJD et al. Maintenance of vitamin and trace element status in intravenous nutrition using a complete nutritive mixture. JPEN 1987.

47. Spittler A,et al. Postoperative glycyl-glutamine infusion reduces immunosuppression: partial prevention of the surgery induced decrease in HLA-DR expression on monocytes. Clin Nutr 2001 Feb;20(1):37-42.

48. Stehle P. et al. Effect of parenteral glutamine peptide supplements in muscle glutamine loss and nitrogen balance after major surgery. Lancet 1989;i: 231-233.

49. Thompson SW, McClure BG, A randomized, controlled trial of parenteral glutamine in ill, very low birth-weight neonates J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Nov;37(5):550-3.

50. Van der Hulst et al. Glutamine and the preservation of gut integrity. Lancet 1993; 341: 1363-1365.

51. Vasilakis A, Answering the fat emulsion contamination question: Three in one admixtures vs conventional Total Parenteral Nutrition in a clinical setting. JPEN 1988.

52. Wischmeyer Paul E., at al. Glutamine administration reduces Gram-negative bacteremia in severely burned patients: A prospective, randomized, double-blind trial versus isonitrogenous control/ Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 11Nutrition support for bone marrow transplant patients (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 4, 2003.

53. Yoshida, S., et al. Effect of glutamine supplement and hepatectomy on DNA and protein synthesis in the remnant liver. J. Surg. Res. 59:475, 1995.

54. Zhu-Ming Jiang, Hua Jiang, Peter Furst Дипептиды глутамина у реанимационных больных с хирургической патологией. Мета-анализ европейских и азиатских 13 ПРКИ Clinical Nutrition (Supplements) 2004 1, 17-23.

55. Ziegler TR, et al. Clinical and metabolit efficacy of glutamine supplemented parenteral nutrition after bone marrow transplantation. Ann Intern Med 116:821-828, 1992, 2002.

От редакции

Идея применить в неонатальной практике новый препарат, эффективность которого уже доказана в популяции взрослых больных всегда привлекательна. Особенно заманчивой кажется эта идея тогда, когда применение нового препарата представляется патогенетически обоснованным и может позволить избежать опасных и частых осложнений терапии.

Исследования роли глютамина для развития и профилактики заболеваний у новорожденных имеют более, чем сорокалетнюю историю. Несмотря на то, что за эти годы в литературе опубликовано более чем 500 работ, интерес к проблеме не иссякает. Дело в том, что глютамин - самая распространенная аминокислота в организме. В критическом состоянии потребность в глютамине возрастает настолько, что не может компенсироваться ни потреблением глютамина с пищей ни его эндогенным синтезом [1]. Особенно эта проблема актуальна у критически больных недоношенных новорожденных. Дело в том, что незрелый и не всегда адекватно функционирующий желудочно-кишечный тракт не позволяет предлагать таким больным большие объемы энтерального питания и, таким образом, пополнять резервы. Парентеральное же питание тоже не всегда помогает решить проблему восполнения дефицита глютамина. Последние работы американских исследователей показали [2, 3], что раннее назначение недоношенным (> 32 недель) новорожденным амнокислот не приводит в первые несколько дней жизни ни к увеличению синтеза глютамина, ни к снижению общего уровня протеолиза. В последующие несколько дней жизни ситуация стабилизируется. Объяснения этот феномен пока не нашел.

В популяции взрослых больных препараты глютамина нашли свое достойное место, и авторы статьи сделали отличный обзор опубликованных работ.

В литературе опубликованы исследования различных вариантов применения препаратов глютамина у новорожденных. Предлагался как энтеральный [4], так и парентеральный [5] путь введения препаратов. Исследовались различные клинические ситуации. Если небольшие исследования давали обнадеживающие результаты (снижение частоты инфекционных осложнений, более быстрый переход на полное энтеральное питание), то последующие крупные рандомизированные контролируемые испытания не позволили выявить преимуществ ни при энтеральном, ни при парентеральном применении глютамина [6, 7]. Вывод последнего кохрейновского обзора гласит: данные, полученные в результате качественно выполненных рандомизированных контролируемых исследований, не подтверждают наличие клинически значимых преимуществ применения глютамина у недоношенных новорожденных. Статистические данные свидетельствуют, что данное направление не является приоритетом для будущих исследований [8]. Однако, исследования продолжаются. Так, последнее исследование группы Anemone van den Berg из Амстердама показало достоверное снижение инфекционной заболеваемости в группе больных, получавших энтеральное питание, обогащенное глютамином [9].

Хочется также отметить, что в доступной литературе не удалось обнаружить исследований эффективности дипептида глютамина, предлагаемого сегодня на рынке компанией Фрезениус-Каби в виде препарата "Дипептивен". Возможно, проведение хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого препарата в популяции недоношенных новорожденных детей - перспективное направление исследований места препаратов глютамина в неонатологии. Что касается использования препаратов типа "Все в одном" у новорожденных пациентов, то данные исследований крайне ограничены [10]. Те же препараты, которые сегодня предлагаются на рынке, смогут найти очень ограниченное применение в популяции новорожденных. Это связано, во-первых, со значительной вариабельностью скоростью утилизации глюкозы у недоношенных детей и невозможностью поменять концентрацию глюкозы в пакете. Во-вторых, на сегодняшний день не предложено препаратов "все в одном", содержащих растворы аминокислот, разрешенных для применения в неонатологии. В-третьих, фиксированная доза жировой эмульсии также не всегда может соответствовать потребностям новорожденного. Единственная популяция больных, которая является вероятным кандидатом для применения препаратов "Все в одном" - хроники, получающие длительное парентеральное питание и адаптированные к высокой парентеральной углеводной, белковой и жировой нагрузке. Группа, к счастью, весьма малочисленная в нашей практике.

Литература

1. Lacey JM, Wilmore DW: Is glutamine a conditionally essential amino acid? Nutr Rev 1990, 48:297-309

2. Parimi PS, Kadrofske MM, Gruca LL, Hanson RW, Kalhan SC. Amino acids, glutamine, and protein metabolism in very low birth weight infants. Pediatr Res. 2005 Dec;58(6):1259-64

3. Kadrofske MM, Parimi PS, Gruca LL, Kalhan SC. Effect of intravenous amino acids on glutamine and protein kinetics in low-birth-weight preterm infants during the immediate neonatal period. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006 Apr;290(4):E622-30. Epub 2005 Nov 1

4. Neu J, Roig JC, Meetze WH, Veerman M, Carter C, Millsaps M, et al.: Enteral glutamine supplementation for very low birth weight infants decreases morbidity. J Pediatr 1997, 131:691-699

5. Lacey JM, Crouch JB, Benfell K, Ringer SA, Wilmore CK, Maguire D, et al.: The effects of glutamine-supplemented parenteral nutrition in premature infants. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1996, 20:74-80.

6. Vaughn P, Thomas P, Clark R, et al. Enteral glutamine supplementation and morbidity in low birth weight infants. J Pediatr. 2003;142:662-668.

7. Albers MJ, Steyerberg EW, Hazebroek FW, Mourik M, Borsboom GJ, Rietveld T, Huijmans JG, Tibboel D. Glutamine supplementation of parenteral nutrition does not improve intestinal permeability, nitrogen balance, or outcome in newborns and infants undergoing digestive-tract surgery: results from a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Surg. 2005 Apr;241(4):599-606

8. Tubman TRJ, Thompson SW, McGuire W. Glutamine supplementation to prevent morbidity and mortality in preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD001457. DOI: 10.1002/14651858.CD001457.pub2

9. van den Berg A, van Elburg RM, Westerbeek EA, Twisk JW, Fetter WP. Glutamine-enriched enteral nutrition in very-low-birth-weight infants and effects on feeding tolerance and infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2005 Jun;81(6):1397-404.

10. Yeung MY, Smyth JP, Maheshwari R, Shah S. Evaluation of standardized versus individualized total parenteral nutrition regime for neonates less than 33 weeks gestation. J Paediatr Child Health. 2003 Nov;39(8):613-7.