А.А. Демин

Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург

Принципы современной периоперационной антибиотикопрофилактики (ПА) в хирургии стали формироваться, начиная с конца 50-х годов прошлого века [1]. Необходимость их появления, прежде всего, была связана со стремлением врачей, снизить количество инфекционных осложнений после хирургических вмешательств. Наряду с этим обстоятельством в последующем стали придавать значения экономическому и экологическому факторам. Необоснованно длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к неэффективным материальным затратам, индукции резистентности и повышению риска инфекций, связанных с Cl. difficile, а также нежелательных лекарственных явлений [3].

Современная концепция ПА базируется на следующих ключевых положениях:

- микробная контаминация раны во время операции является неизбежной;

- эффективная концентрация антибактериального препарата (АБП) должна сохраняться в операционной ране на протяжении всего периода вмешательства;

- введение антибиотика после окончания операции не сопровождается снижением частоты раневых инфекций;

- первое введение АБП, осуществляется внутривенно, за 30 минут до разреза;

- назначение АБП более 24 часов после операции не повышает её эффективность;

Операции на толстой кишке относятся к разряду условно чистых или контаминированных, при которых риск послеоперационных инфекционных осложнений превышает таковой при вмешательствах на желудке и желчных путях и находится в диапазоне 7-10% и 12-20% соответственно [2, 3].

Согласно существующим рекомендательным протоколам, при данных операциях для проведении ПА, препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам, комбинации цефалоспоринов I-II поколения и метронидазола [1, 3].

Между тем, анализ литературных данных позволяет констатировать достаточно низкую комплаентность по их соблюдению, причём как в Российской Федерации, так и за рубежом. Так, в рамках впервые проведенного в России 1999 -2000 годах многоцентрового исследования, ретроспективно были изучены истории болезни 3836 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях.

Из них 19,7% пациентов перенесли колоректальные операции. В результате проведённого анализа установлено, что уровень послеоперационных инфекционных осложнений при колоректальных операциях составил 13,9%.

При этом периоперационная антибиотикопрофилактика выполнялась у 65,5% человек, но длительность её проведения у 95% пациентов составляла в среднем одну неделю (7±3,3 дня), а применение адекватных для данной клинической ситуации препаратов амоксициллина/клавуланата и ампициллина /сульбактама, наблюдалось только в 7% и 2,7% соответственно [4].

По данным Е. Aoun et al., полученным в результате изучения исходов лечения 211 пациентов, перенесших операции на толстой кишке в период с 1998 по 2002г., длительность назначения антибиотиков в послеоперационном периоде была аналогичной и составляла 6.7±2.6 дня [5]. В многоцентровом исследовании, проведенном в США, включившем 2965 пациентов, которым были выполнены различные виды оперативных вмешательств, в том числе и операции на толстой кишке, оценивались правильность выбора антибиотика, начало и время прекращения антибиотикопрофилактики. Оказалось, что инъекция антибиотика в течение часа до операции выполнялась только у 55,7% пациентов, а прекращение их введения в первые 24 часа имело место только у 40,7% пациентов [6]. В то же время выбор антибиотика соответствовал существующим рекомендациям в 92,6%.

Наряду с обозначенными примерами отступления от протокола существует ряд исследований, выполненных в европейских странах, демонстрирующих эффективность единственной инъекции антибиотика в качестве ПА при колоректальных операциях [7-9]. Так группа французских исследователей в качестве ПА применяли амоксициллин/ клавуланат в дозе 2.2 гр. однократно. При этом операции на толстой кишке выполнены 105 пациентам, причем 73% из них - по поводу рака. Уровень инфекционных осложнений области хирургического вмешательства составил 10% [8]. В аналогичном исследовании, проведенном в Италии в 2002г, уровень послеоперационных раневых инфекционных осложнений не превышал 11% [9]. В Греции в период с 2002 по 2003г. проанализированы исходы в двух группах пациентов, перенесших колэктомию. В первой группе в качестве ПА применяли инъекцию тикарциллина/ клавуланата (тиментин) однократно, во второй группе - дважды. Авторы не зарегистрировали статистически значимых различий в уровне инфекционных осложнений [11].

Имеющийся диссонанс в проведении ПА при операциях на толстой кишке может быть связан с нашей точки зрения с неосведомлённостью или недоверием к результатам авторов, демонстрирующих приемлемость коротких курсов профилактического назначения антибиотиков и требует их более широкого подтверждения.

В отечественной литературе отсутствуют сведения о приемлемости использования по данным показаниям недавно зарегистрированного в России защищённого полусинтетического пенициллина - амоксициллина\сульбактама(трифамокс), обладающего подходящим спектром антимикробной активности.

Цель исследования

Оценка эффективности амоксициллина /сульбактама в качестве препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при колоректальных операциях.

Материалы и методы

Дизайн: проспективное контролируемое исследование

В исследование включено 55 пациентов, перенесших различные виды операций по поводу колоректального рака в Свердловском областном онкологическом диспансере. Все пациенты в зависимости от схемы ПА были разделены на три группы. Первую группу составили 20 пациентов (9 женщин, 11 мужчин), которым периоперационная антибиотикопрофилактика осуществлялась путем трехкратного внутривенного введения амоксициллина/сульбактама (трифамокс) в дозе 1,2 г/сутки.

Во вторую группу вошло 18 пациентов (10 женщин, 8 мужчин). Пациентам данной группы назначался амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) в дозе 1,2 г три раза в сутки. Длительность введения антибиотика определялась произвольно лечащим врачом - хирургом составила в среднем 4,0 ± 0,5 дней.

Третья группа включала 17 пациентов (9 женщин, 8 мужчин). Схема ПА которая заключалась во введении амоксициллина /клавулатната (амоксиклав) по 1.2г трижды в сутки. Всем больным накануне операции назначали 1 г метронидазола внутрь. Подготовка толстой кишки осуществлялось с помощью слабительных средств и (или) очистительных клизм. Конечная точка исследования - количество случаев инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). С целью диагностики использовали критерии СВС (центр по контролю заболеваемости и профилактике, США, 1999) [12].

Стратификация риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений проводилась с использованием индекса Charlson, учитывающего тяжесть сопутствующей патологии и cтепень распространения опухолевого процесса [13].

Результаты исследования и их обсуждение

Сорока одному пациенту из 50 (82%) выполнены радикальные операции, концевые колостомы сформированы у 2-х человек из первой группы, у 2-х из второй и у 3-х из третей группы. Во всех остальных случаях формировался межкишечный анастомоз (таблица №1).

Таблица 1

Характер и объём, выполненных оперативных вмешательств

Двое пациентов прошли неоадъювантное лечение: один пациент - предоперационное химиолучевое лечение (40 грей + инъекции 5-фторурацила), другая пациентка - лучевую терапию в дозе 46 грей.

Сравнение групп по факторам риска инфекционных осложнений и сопутствующей патологии представлены в таблице №2.

При сравнении групп по таким факторам риска развития гнойно-септических осложнений, как возраст, предоперационный койко-день, продолжительность операции, индекс Charlson статистически значимых различий выявлено не было (табл. №1).

Очевидно, что в исследование вошли пациенты, преимущественно, относящиеся к старшей возрастной группе с разнообразной сопутствующей патологией, которым были выполнены операции на толстой кишке по поводу рака, в ряде случаев с удалением воспалительного инфильтрата.

Напомним, что критерии CDC, характеризующие ИОХВ подразделяют их на поверхностные, глубокие, органно- полостные. В частности для органно-полостных ИОХВ характерно возникновение в течение 30 дней после операции, вовлечение анатомической области, в которой проводились манипуляции, кроме области разреза. Необходимыми условиями являются (один или несколько признаков):

- Гнойное отделяемое по дренажам, установленным в орган или полость.

- Выделение микрофлоры из материала забранного асептически из органа или полости.

- Абсцесс или другое очевидное проявление инфекции, вовлекающее орган или полость, обнаруженное при ревизии во время реоперации, или с помощью гистологического или радиологического методов исследования.

Нами зарегистрировано одно осложнение, относящееся к данной категории ИОХВ во второй группе больных. Так после перенесенной чрезбрюшной резекции прямой кишки в результате частичной несостоятельности анастомоза возник пресакральный абсцесс, потребовавший релапаротомии и его дренирования через промежность.

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных с позиций риска инфекционных осложнений

Между тем, нам представляется, что возникновение инфекционного процесса в связи с анатомическим дефектом в анастомозе не должно рассматриваться в качестве неэффективности ПА.

Развития других категорий инфекции области хирургического вмешательства не было отмечено ни в одной из групп наших пациентов. Не было зарегистрировано ни одного случая нагноения послеоперационной раны или перитонита.

В силу чего, с одной стороны, можно утверждать о биоэквивалентности эффектов ко-амоксиклава и амоксициллин\сульбактама как средств ПА при колоректальных операциях, а с другой - об адекватности суточного режима назначения препаратов. В этой ситуации в основе принятия решения о выборе антибиотика, по-видимому, должны лежать стоимостные характеристики.

Приведём два собственных клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка 58 лет поступила в отделение с диагнозом рак селезеночного угла Т4NxM0, осложненный воспалительным параколическим инфильтратом. Сопутствующая патология: ожирение II ст. Предоперационный койко-день составил 13 дней. Для подготовки кишечника применялся препарат Фортранс. Пациентке выполнена левосторонняя гемиколэктомия с удалением воспалительного инфильтрата. Периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась внутривенным введением амоксициллина /сульбактама (Трифамокс) троекратно в дозе 1.2 гр. Первая инъекция выполнена за 30 мин до разреза. Длительность операции 2 ч.10 мин. Послеоперационный период протекал гладко. Инфекций области хирургического вмешательства зарегистрировано не было. Выписана из стационара на 14 сутки после операции.

Клиническое наблюдение 2

Пациент 69 лет поступил в отделение с диагнозом рак прямой кишки с 17 см T3NxM1. Два метастаза в печень. Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия 2 ф.кл. НК I ф.кл. Предоперационный койко-день составил 6 дней.

Для подготовки кишечника назначено 60 мл касторового масла внутрь и очистительные клизмы. Пациенту выполнена чрезбрюшная резекция прямой кишки, радиочастотная абляция двух метастазов в печени. В качестве периоперационной антибиотикопрофилактики получал амоксициллин /сульбактам в дозе 1.2гр трижды. Длительность операции составила 3 ч. Инфекции области хирургического вмешательства не зарегистрированы. Выписан на амбулаторное лечение на 12 сутки после операции.

Заключение

Короткий курс (в течение 24 ч.) периоперационной антибиотикопрофилактики амоксициллином/сульбактамом (трифамокс) является адекватным методом предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений области хирургического вмешательства при колоректальных операциях и может быть рекомендован для применения в рутинной клинической практике.

Литература

1. Ефименко Н.А., Зеленский А.А., Середа А.П. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Инфекции в хирургии. 2007;5(4):14-19.

2. Harries SA, Menzies D. Antimicrobial prophylaxis in general surgery. In: Management of bacterial infections. Part I. Surgical infections. Current Medical Literature Ltd., London, 1995. 14-18.

3. Страчунский Л.С., Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003;5(4):302-317.

4. Беденков А.В. Формакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Смоленск. 2003.

5. Aoun E, El Hachem S, Abdul-Baki H, Ayyach B, Khalifeh M, Chaar H, Kanafani ZA, Kanj SS, Sharara AI. Int J Surg. The use and abuse of antibiotics in elective colorectal surgery: the saga continues.... 2005;3(1):69-74.

6. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry DE, Wright C, Ma A, Carr K, Red L. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg. 2005;140(11):1066-7.

7. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Br J Surg. 1999;86(2):280

8. Arnaud JP, Bellissant E, Boissel P, Carlet J, Chastang C, Lafaix C, Rio Y, Berganeschi R. Single-dose amoxycillin-clavulanic acid vs. cefotetan for prophylaxis in elective colorectal surgery: a multicentre, prospective, randomized study. J Hosp Infect. 1992;22 Suppl A:23-32.

9. Tonelli F, Mazzei T, Novelli A, Mazzoni P, Ficari F; Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial. J Chemother. 2002 Aug;14(4):366-72.

10. Wolff B., Fleshman J., Beck D., Pemberton J., Wexner S. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2007.p124.

11. Ntasiou P, Kanellakopoulou K, Pinis S, et al. Administration of one vs two doses of ticarcilline/clavoulanic acid for chemoprophylaxis on colectomies: our experience. Dis Colon Rectum. 2004; 47(6):989.ol. 20 No. 4 INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY 247

12. Alicia J. Mangram, MD; Teresa C. Horan, MPH, CIC; Michele L. Pearson, MD; Leah Christine Silver, BS; William R. Jarvis, MD; The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection. Infection Control and Hospital Epidemiology. 1999;20(4):252

13. Charlson МЕ, Poropei Р, Alue KI. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40:373-383

От редакции

Популяция включённых в исследование больных составляющая 55 человек служит определённым ограничением для окончательного утвердительного заключения. Однако, принимая во внимание спектр действия амоксициллина\ сульбактама, этиологическую структуру ИОХВ при колоректальных операциях и полученные результаты, и более низкую стоимость в сравнении с ко-амоксиклавом можно поддержать автора в продолжение начатых исследований, и согласиться с его мнением по расширению внедрения данного варианта ПА в практику.