МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
СЕПТИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ
Механизм возникновения: микроорганизмы проникают в ткани, прилегающие к месту катетеризации, и вызывают местный инфекционный процесс.
Воспаление нарушает нормальную функцию эндотелия, что может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов (рис. 19). Пациент будет ощущать боль по ходу вены. В месте катетеризации возможно появление гнойного отделяемого. Необходимо взять мазки из места катетеризации и с конца катетера и отправить на бактериологическое исследование.
Рис. 19.
Септический флебит может привести к тромбофлебиту.
Признаки и симптомы: покраснение, отечность, уплотнение тканей в области катетеризации, гнойное отделяемое.
Профилактика: строгое соблюдение правил асептики и антисептики при проведении инфузионной терапии.
МЕХАНИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ
Механизм возникновения: канюля катетера повреждает внутреннюю стенку вены при смещении катетера.
Механическая травма вызывает воспаление, которое нарушает нормальную функцию эндотелия, что может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов. Пациент будет ощущать боль по ходу вены.
Механический флебит может привести к тромбофлебиту.
Признаки и симптомы: болезненность, покраснение, местное повышение температуры, отек.
Профилактика: хорошая техника постановки катетера, надежная фиксация катетера к коже.
ХИМИЧЕСКИЙ ФЛЕБИТ
Механизм возникновения: химическое раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению, которое, нарушая нормальную функцию эндотелия, может вызвать адгезию тромбоцитов и образование тромбов. Пациент будет ощущать боль по ходу вены.
В начале процесса воспаление можно наблюдать в месте проекции конца катетера (рис 20).
Рис. 20.
Химический флебит может привести к тромбофлебиту.
Признаки и симптомы: болезненность, покраснение, местное повышение температуры, отек.
Профилактика: правильный выбор места катетеризации; использование катетеров меньшего диаметра для обеспечения хорошего разведения раствора кровью.
ТРОМБОФЛЕБИТ
Механизм возникновения: агрегация клеток крови в месте повреждения вены и/или воспаления эндотелия с образованием кровяного сгустка и закупорки им просвета вены. При отрыве тромба (рис. 21) возникает тромбоэмболия. Избежать этого возможно соблюдая правила при постановке катетера, подготовке необходимого инвентаря и материалов; правильный уход за областью катетеризации.
Рис. 21.
Место катетеризации необходимо проверять на предмет выявления признаков флебита ежедневно, а также дополнительно:
• когда через катетер струйно вводятся лекарственные препараты;
• когда проверяется или изменяется скорость введения раствора;
• при замене емкостей с растворами.
Частота возникновения инфузионных флебитов варьирует; однако соблюдение стандартов выполнения процедуры катетеризации и внутривенной терапии поможет снизить частоту этих осложнений.
Для этого:
• осматривайте место катетеризации не реже 1 раза в день;
• надежно фиксируйте катетер к коже;
• заменяйте плохо фиксирующие или загрязненные повязки;
• старайтесь устанавливать катетер как можно дальше от области сгибания сустава;
• строго соблюдайте правила асептики;
• место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа;
• используйте катетер наименьшего размера, позволяющего вводить раствор с необходимой скоростью;
• планируйте и документируйте осуществленный уход.
Смена области катетеризации рекомендуется при первых признаках инфузионного флебита (уровень 2 по шкале оценки инфузионного флебита).
ШКАЛА ВИЗУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ИНФУЗИОННОГО ФЛЕБИТА
ИНФИЛЬТРАЦИЯ
Механизм возникновения: жидкость диффузно (без образования пузыря) инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, вследствие чего может произойти потеря лекарственного препарата.
Ткани становятся отечными. Кожа выглядит прозрачной и натянутой (рис. 22), пациент испытывает дискомфорт.
Возможно повреждение тканей, и вены становятся непригодными для повторной катетеризации.
Признаки и симптомы: отечность, замедление скорости введения раствора, дискомфорт, похолодание конечностей.
Профилактика: правильный выбор места катетеризации и катетера, надлежащая фиксация катетера.
Рис. 22.
ВНЕСОСУДИСТОЕ ВВЕДЕНИЕ РАСТВОРА И НЕКРОЗ ТКАНЕЙ
Механизм возникновения: инфузат скапливается под кожей с образованием пузыря.
Пациент жалуется на боль или жжение. Ткани становятся эритематозными и отечными (рис. 23).
Внесосудистое введение раствора: необходимо выявлять сразу же и немедленно прекращать инфузию. Катетер следует оставить на месте для аспирации жидкости и введения соответствующего антидота.
Вскрытие пузыря, некроз тканей и их отторжение происходит в последующие 1-4 недели.
Рис. 23.
ГЕМАТОМА
Это неконтролируемое кровотечение в области катетера вследствие плохой техники катетеризации (рис. 24).
Основные причины:
- многочисленные проколы вены;
- неверно выбранная вена;
- нарушения свертывающей системы крови.
Рис. 24.
При этом появляется плотное болезненное образование. Наличие гематомы может ограничить использование вены. В тяжелых случаях происходит ограничение функции конечности.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ ИНФУЗИИ ведут к невозможности вводить инфузионный раствор с необходимой скоростью. Они устраняются при выявлении причины. В качестве профилактики необходимо регулярно проверять состояние области катетеризации, самого катетера, элементов инфузионной системы и емкости с инфузионным раствором. К ним относят закупорку катетера, венозный и артериальный спазм.
Закупорка катетера возникает при:
• опустошении емкости с вводимой кровью/препаратом крови;
• неправильном использование растворов для промывания катетера;
• образовании осадка при несовместимости растворов/лекарственных препаратов;
• снижении скорости введения раствора или его полного прекращения.
При этом возникает опасность формирования тромба (эмбола) и его отрыва.
Необходимо осторожно удалить катетер.
Венозный/артериальный спазм возникает как результат воздействия:
- холода;
- механических или химических стимулов.
Ведет к прекращению кровотока по сосудам.
Признаки:
- судороги;
- боль;
- онемение в области катетеризации.
Для выявления этих осложнений необходимо наблюдение за цветом кожи (побледнение) и пульсом (исчезновение пульса).
Артериальный спазм чаще происходит при проколе артерии в процессе постановки венозного катетера.
Если это произошло, необходимо:
- удалить катетер немедленно;
- прижать место прокола;
- обеспечить надежный гемостаз.
При венозном спазме нет необходимости прерывать инфузию раствора.
Следует уменьшить скорость введения раствора.
По возможности увеличить разведение вводимого раствора кровью.
ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВА
Два типа:
- укол/прокол нерва;
- сдавление нерва.
• Укол нерва:
возникает при неудовлетворительной технике катетеризации вены.
Поэтому необходимо помнить, что:
- крупный нерв располагается около каждой крупной вены;
- три крупных нерва начинаются на запястье.
• Сдавление нерва:
- возникает в результате гематомы или инфильтрации;
- выраженность гематомы и инфильтрации напрямую влияют на возможность повреждения нерва.
Профилактика повреждения нерва
• Профилактика укола нерва:
- избегать катетеризации ближе 7 см к лучезапястному суставу;
- прекратить попытки пунктировать вену после двух неудачных попыток;
- хорошо фиксировать вену при катетеризации;
- вводить иглу под меньшим углом к коже;
- прекратить введение иглы, если пациент пожаловался на внезапную резкую боль или чувство покалывания.
• Профилактика сдавливания нерва:
Инфильтрация:
- прекратить введение раствора при подозрении на инфильтрацию и сменить место катетеризации;
- контролировать появление признаков сдавления в области инфильтрации.
Гематома:
- всегда применять сдавление в месте катетеризации после удаления катетера до полного прекращения кровотечения;
- использовать другую руку при повторной попытке катетеризировать вену, так как повторное наложение жгута на поврежденную руку может привести к увеличению гематомы.
ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Постановка катетеров только по показаниям.
2. Снижение времени нахождения катетера в вене (24-72 часа).
3. Соблюдение правил асептики и антисептики при постановке катетера.
4. Адекватная обработка кожи в месте катетеризации.
5. Ограничение манипуляций с катетером.
6. Ежедневный осмотр места катетеризации: при наличии признаков воспаления - удаление катетера.
7. При замене катетера - смена места катетеризации.
8. Качественный уход за катетером и местом катетеризации.
9. Правильная техника катетеризации.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВКЛЮЧАЮТ В СЕБЯ:
1. септицемию;
2. эмболию;
3. перегрузку системы кровообращения;
4. шок от быстрого введения раствора;
5. анафилаксию.
СЕПТИЦЕМИЯ
Механизм возникновения: патогенные бактерии попадают в кровоток.
При подозрении на вовлеченность катетера:
- удалить катетер и отправить его на бактериологическое исследование;
- переставить катетер;
- начать антибиотикотерапию.
СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВИЛ АСЕПТИКИ необходимо для профилактики этого осложнения, потенциально опасного для жизни пациента.
ЭМБОЛИЯ/ЭМБОЛИЯ КАТЕТЕРОМ
ЭМБОЛ - любой нерастворимый конгломерат, включая сгустки крови, свободно плавающие в крови и двигающиеся по кровотоку.
Эмболы образуются при:
- повреждении эндотелия;
- образовании осадков при смешении несовместимых растворов;
- закупорке катетера.
Катетерные эмболы образуются при:
- повторном продвижении вперед иглы-стилета после начала смещения с нее канюли катетера, что приводит к обрезанию конца катетера и его попаданию в кровяное русло;
- отрезании катетера при смене или удалении повязки.
ПЕРЕГРУЗКА СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Механизм возникновения: объем введенной жидкости превышает объем, с которым может справиться сердечно-сосудистая система.
o Перегрузка системы кровообращения ведет к:
- повышению венозного давления (компенсация);
- дилатации сердца;
- сердечной недостаточности, отёку лёгких
- шоку;
- остановке кровообращения.
Начальные признаки:
- головокружение;
- покраснение лица;
- головная боль;
- признаки действия препарата.
Признаки прогрессирования:
- стеснение в груди;
- падение артериального давления;
- аритмия;
- анафилактический шок.
• Возникает:
- при введении слишком большого объема жидкости;
- при слишком быстром введении раствора.
• Повышенный риск перегрузки системы кровообращения отмечается:
- у новорожденных детей/детей;
- у пожилых;
- при поражениях почек;
- при заболеваниях сердца.
ШОК ОТ БЫСТРОГО ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА
Возникает при быстром, чаще струйном, введении вещества в организм.
• Препарат в токсичной концентрации может достигать сердца и мозга.
• При обнаружении необходимо:
- немедленно прекратить введение препарата;
- поддерживать проходимость катетера;
- при необходимости ввести препараты неотложной помощи.
АНАФИЛАКСИЯ
• Гиперчувствительная реакция на инородно вещество, при которой повторное введение в организм этого вещества приводит к острой ситуации, опасной для жизни и иногда смертельной.
• Проявляется при самом начале введения раствора.
• Признаки:
- нарушение дыхания/бронхоспазм;
- тошнота/рвота;
- понос/схваткообразные боли в животе;
- шок.
• При обнаружении необходимо:
- немедленно прекратить введение препарата;
- поддерживать проходимость катетера;
- начать введение препаратов неотложной помощи.
"Золотые" правила внутривенной терапии
1. Тщательно подготовьтесь, лишнее - не помеха.
2. Узнайте, как пользоваться выбранным вами катетером.
3. Продумайте возможные осложнения и их последствия.
4. Знайте, когда и кого звать на помощь при нестандартной ситуации.
5. Учитывайте особенности больного.
6. Используйте только стерильное оборудование.
7. Ведите подробную и тщательную документацию.
8. Помните, вы несете ответственность за осложнения, связанные с проведением внутривенной терапии.
Эти правила можно выразить в следующем:
Время, потраченное на тщательную подготовку в начале, никогда не бывает потрачено напрасно.
Лечение и уход.
Последующий уход за местом пункции предусматривает два основных условия:
1. Проверка места пункции:
Регулярно осматривай место пункции во избежание возникновения осложнений, которые проявляются в виде эритемы или экссудата в месте введения катетера. Пациент может также испытывать боль, иметь небольшую температуру, которая не реагирует на антибиотики. Если всё-таки произошло инфицирование, то надо как можно быстрее удалить катетер.
2. Ведение документации:
Постоянное четкое ведение документации на больного облегчит контроль в тяжелой рабочей обстановке. Здесь следует обратить внимание на два следующих момента:
Катетеризация:
- дата и время установки катетера;
- размер катетера;
- место венепункции:
- фирма изготовитель, тип и номер партии катетера.
Замечания при осмотре:
- локальные: эритема, уплотнение, болезненность, ощутимый тромбоз, возросшая температура воспаленного места пункции;
- общие: гипертермия, увеличение количества лейкоцитов;
- время проведения осмотра,
При производстве записей следует обращать внимание на употребление стандартной терминологии, чтобы любому читающему был понятен ход лечения.
ОБСЛУЖИВАНИЕ ВВ СИСТЕМЫ
4.1. Основные принципы:
А. Используйте стерильный инструментарий.
При любых манипуляциях с ИС следует использовать стерильное оборудование. Об этом помнят все, когда ставят или заменяют канюлю, но часто забывают при простом повороте трехходового крана. Микроорганизмы, попавшие от прикосновения к крану, могут проникнуть внутрь его, тем самым инфицируя всю ИС.
Б. Избегайте без необходимости доступа в ИС.
С момента установки ИС и ее нормальной работы любой доступ в ИС несет вероятность ее инфицирования. Без серьезного повода не следует проникать в ИС.
В. Обезопасьте себя.
Наряду с возможным риском для пациента присутствует также и риск для медицинского персонала. Его можно ждать от инфицированного оборудования и инструментов, крови самого больного, от лекарств и химических веществ. Во избежание этого персонал должен знать технику личной безопасности.
Повреждения иглами. Повреждения кожи часто можно получить от использованных игл и стилетов. Если игла находилась в контакте с кровью больного, то она вполне может стать источником инфицирования. Следуя правилам техники безопасности, вы можете избежать этого, а если заражение произошло, то Вы сможете правильно провести лечение.
Избегайте контакта с использованными иглами. Все использованные иглы должны собирайся в специальный контейнер для последующего их уничтожения. Не допускайте переполнения контейнера! Эти контейнеры должны быть одноразовые и выполнены из прочного материала. По заполнении они должны немедленно быть уничтожены.
Если Вы поранились иглой:
• немедленно поместите место ранения под струю холодной воды на несколько минут;
• продезинфицировать место укола;
• обратитесь в случае необходимости за помощью;
• сдать необходимые анализы.
Г. Продумайте доступ в ИС.
Очень важно:
- знать, как подсоединить дополнительную магистраль, а также как вести себя в экстренных случаях, убрать пузырьки воздуха, попавшие в систему;
- продумать возможные точки, через которые будет осуществляться доступ в ИС.
В ИС можно попасть через три ее компонента:
1) Мембраны или заглушки:
Заглушки (резиновые мембраны) обеспечивают быстрый, удобный, легкий и многосторонний доступ для инъекций, но у них есть ряд недостатков:
- они не обеспечивают безопасного соединения. Даже в случае принятия всех мер предосторожности остается большая вероятность разъединения;
- микроорганизмы могут попасть в систему, если заглушка не продезинфицирована перед проведением инъекции;
- резина может крошиться, а мельчайшие крошки - попадать в инфузионный раствор. Рваные крышечки могут подтекать;
- инфицированные заглушки - основной источник инфицирования ранки при ранении иглой.
2) Трехходовые краны (рис. 25). Трехходовые краны довольно часто применяются в инфузионной терапии и мониторинге давления. Они могут вставляться в любое удобное соединение в магистрали, быть использованы для подключения дополнительной магистрали или для удаления пузырьков воздуха. Их преимущества:
- не нужно использовать иглы;
- обеспечивается надежное соединение;
- краны снабжены фиксатором в положениях Вкл. и Откл.
Но есть и недостатки:
- при использовании двух кранов разных фирм может произойти конкурентное столкновение инфузионных потоков;
- при повторном использовании заглушки на кранике возможность инфицирования;
- при прикладывании чрезмерных усилий кран может сломаться.
Рис. 25.
З. Различного вида коннекторы и разветвители (рис. 26, 27). С развитием многомагистральной инфузионной терапии стали чаще применяться различного вида коннекторы и разветвители. Основной тип таких изделий не имеет запорных клапанов, хотя для удобства и безопасности стоит отдать предпочтение тем, у которых такие клапаны есть.
Рис. 26.
Рис. 27.
Д. Использование фильтров. Для предотвращения попадания мелких частиц в инфузионный раствор и в катетер следует применять фильтры.
Фильтры могут:
- снижать вероятность попадания твердых частиц ;
- снижать вероятность инфицирования;
- снижать вероятность возникновения флебитов;
- снижать вероятность воздушной эмболии;
- продлить время стояния катетера.
Однако есть и недостатки:
- засоряются при накапливании на поверхности остатков органических веществ;
- вязкость инфузионного раствора может повлиять на пропускающую способность фильтра;
- гидрофобные фильтры могут быть поражены поверхностно-активными веществами;
- многие фильтры не годятся для вязких жидкостей, таких как кровь и жировые эмульсии. Что бы ни говорили об актуальности применения фильтров, они никогда не будут стерильным оборудованием.
Е. Особые случаи:
- парэнтеральное питание;
- пробы крови;
- мониторинг давления;
- продолжительное введение лекарственных препаратов;
- химиотерапия.
Ж. Проверка на совместимость
При инфузии более одного раствора по нескольким магистралям существует вероятность того, что растворы могут быть несовместимы, что проявится в выпадении осадка. При использовании одной магистрали для введения разных растворов следует вводить порцию гепарина в промежутках между двумя лекарственными растворами. Это следует делать для того, чтобы избежать последствий смешивания несовместимых растворов, тромбообразования.
Взаимодействие с пластмассами. Взаимодействие может произойти между инфузионным раствором и пластиковыми магистралями, которые выполнены в основном из ПВХ. Поэтому следует всегда быть в курсе последних исследований на несовместимость и взаимодействие.
3. Подготовка всего, что потребуется для установки ИС. Следует учесть все выше перечисленное, убедиться в наличии всех необходимых составных частей, фиксирующих повязок, растворов и т.п., которые потребуются для установки ИС.
Замена ИС.
А. Когда заменять катетер?
Замена катетеров должна производиться по необходимости или по назначенному графику. При замене системы "ПО НЕОБХОДИМОСТИ" катетер не трогают, если он не инфицирован и не требует замены. Это в особенности касается больных с хрупкими венами, детей и пожилых людей, у которых катетеры следует держать как можно дольше, в противном случае - будет сложно отыскать новое место для установки катетера. При замене ИС "ПО ГРАФИКУ" следует учитывать день постановки катетера. При такой замене не следует держать ИС дольше положенного.
Б. Удаление катетера. При удалении катетера следует учитывать следующее:
Стерильное оборудование. Используйте только стерильное оборудование!
Проверьте пропускную способность катетера. Если катер затромбирован, то при нажатии на катетер в момент его удаления тромб может оторваться и попасть в кровеносную систему.
Не используйте ножницы. Ни при каких обстоятельствах не используйте ножницы для разрезания повязки. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию частей катетера в кровеносную систему.
Повязка на место пункции. После удаления катетера на место пункции следует наложить небольшую стерильную повязку.
В. Действия при замене катетера. Процедура постановки нового катетера при замене старого производится аналогично обычной процедуре установки катетера. Однако, особое внимание следует уделить выбору нового места пункции, например, установив катетер на другую руку больного. Если катетер устанавливается в ту же самую вену, то следует выбирать место подальше от предыдущего места пункции и ближе к сердцу.
Г. Замена компонентов системы.
Стерильность оборудования. Избегайте лишних прикосновений, пользуйтесь только стерильным оборудованием.
Смена заглушек. Всегда используйте новые заглушки для закрытия мест соединения.
Подключение новых магистралей. Избегайте попадания воздуха в ИС, убедитесь, что магистраль полностью заполнена раствором, только после этого производите соединение.
Соединения. Убедитесь в том, что все соединения крепки и не подтекают.
Избегайте ненужного вмешательства в ИС.
Правильно ведите документацию. Сделайте четкие записи:
- дата
- время
- инфузионный раствор
- дозировка
- примеси
- прочие наблюдения.
Сосуды и нервы плеча
Кожные ветви, rami cutanei, правого плеча; Передняя поверхность.
[ Кожа с подкожной клетчаткой перерезана и оттянута ]
Нервы и сосуды кисти
Нервы правой кисти; Тыльная поверхность
[ Кожа с подкожной клетчаткой удалены ]
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Медицинские сестры и другие медицинские работники несут ответственность за свои действия и должны строго следовать установленным стандартам деятельности, утвержденным вышестоящими организациями. Кроме того, они несут ответственность за оказание медицинской помощи надлежащего уровня в соответствии с имеющимися знаниями и навыками.
Кроме того, медсестры и медработники несут правовую ответственность за профессиональную деятельность и могут быть привлечены к судебной ответственности за причиненный материальный и моральный ущерб.
Для медсестер и медработников крайне важно знать практическое приложение законов к их практической деятельности. Медработники должны выполнять свои обязательства по отношению к пациентам. Если медработник уклоняется от выполнения своих профессиональных обязанностей или причиняет вред, то он несет ответственность в судебном порядке. Может быть предъявлено требование о возмещении нанесенного ущерба.
Список литературы
1. Бунатян А.А.,Шитиков И.И., Поплавский И.В., Флеров Е.В.Катетеризация вен. Методическое руководство. ВОС. Оhmeda AB. Helisborg. 1994
2. Основы катетризации периферических вен. Методическое руководство. Джонсон и Джонсон Медикал
3. М.Роузен., Я.П. Латто., У Шэнг Нг. Чрескожная катетеризация центральных вен.
4. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том 2. М:. Госуд. Издательство медицинской литературы. - 1963. - 502-504с.,ил.
5. В.П. Сухоруков., А.С. Бердикян., С.Л. Эпштейн. Пункция и катетеризация вен. Пособие для врачей. Санкт-Петербургское медицинское издательство. 2001г.
6. BJ McArthur, C Hargiss, FD Schoenknecht, Stopcock Contamination in an ICU. Am.. JNL. Nursing. Jan 1 975:96-97.
7. RJ Dumas et al. Septicemia from Intravenous Infusions. N. Engl. J. Med. 284:257-260. Feb4, 1971.
8. B.G. Maki "Sepsis arising from extrinsic contamination of the infusion and measures for the control" in Phillips I (editor) Microbiological Hazards of Infusion Therapy Lancaster, England, MTP Press Ltd, 1 977, 99-141.
9. MS Nejad, MA Klaper, FR Sleggerda, G Gianturco. Clotting in the Outer Surfaces of Vascular Catheters. Radiology 91:248, 1 968.
10. LJ Taylor. An Evaluation of Hand Washing Techniques. Nusing Times. January, 1978:54-55.
11. B Simmons et al. The Role of Hand Washing in Prevention of Endemic Intensive Care Unit Infections. Infect. Control Hosp. Epidemiol. Nov 1 990.
12. JWL Puntis, CE Holden, S Smallman, Y Finkel, RG George, IW Booth. Staff Training: a key factor in reducing intravascular catheter sepsis (to be published).
13. D.G. Make "The use of antiseptics for handwashing by medical personnel". Jour, of Chemotherapy vol 1. 3-11. 1 989.
14. TSJ Elliott. Intravascular-device infentions. J. Med. Microbiol. Vol 27( 1 988) 161- 167.
