Ю.Н. Рыбин, В.М. Вальковский

Поликлиника ГУ БР, Екатеринбург

Начиная с 1992 года, стали появляться первые сообщения о выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в амбулаторных условиях. К 1997 году были описаны результаты проведенных ЛХЭ у 605 пациентов допущенных к оперативному вмешательству в амбулаторных условиях, 92% которых было выписано домой в пределах 24 часов после операции [цит. по 1]

Стремительному распространению ЛХЭ по всему миру способствовали: несомненные преимущества новой технологии для больного, желание самих пациентов, а также активность фирм производителей медицинского оборудования приступивших к изготовлению инструментов и организовавших курсы переподготовки хирургов.

Главными преимуществами ЛХЭ и по сравнению с открытым операционным доступом являются: снижение частоты и тяжести осложнений, сокращение длительности пребывания в стационаре и срока нетрудоспособности, уменьшение стоимости лечения и косметический эффект [1-3].

В большинстве публикаций отмечается, что при тщательном отборе пациентов, ЛХЭ в амбулаторных условиях служит альтернативой выполнению операций в круглосуточных стационарах. Однако, отбор пациентов для оперативного лечения в амбулаторных условиях включает ряд дополнительных критериев.

Критериями отбора для операции являются возраст пациентов, хорошее состояние здоровья, наличие родственников для наблюдения дома, отсутствие симптомов холедохолитиаза (наличие в анамнезе эпизодов механической желтухи, расширение холедоха), отсутствие операций на верхнем этаже брюшной полости [2].

Полагают, что подходящими для проведения операции в амбулаторных условиях является от 40 до 70 % больных страдающих желчно-каменной болезнью [2-4].

Цель работы: анализ персонального опыта выполнения ЛХЭ в амбулаторных условиях под общим обезболиванием

В период с 1999г по настоящее время в поликлинике ГУ БР по Свердловской области выполнено 59 операций. Средний возраст больных составил - 43,4 ± 4,0 года

Обследование и отбор пациентов на операцию проводился на поликлиническом этапе согласно правилам отбора пациентов для проведения оперативных вмешательств в амбулаторных условиях [2]. Дополнительными требованиями отбора были:

• Возраст больных не более 60 лет.

• Отсутствие оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости.

• Отсутствие признаков холедохолитиаза (эпизодов механической желтухи в анамнезе, расширение холедоха, наличие камней в холедохе).

В день оперативного вмешательства выполняли УЗИ желчных путей, до операции для исключения признаков холедохолитиаза, и в послеоперационном периоде на наличие симптомов внутрибрюшного кровотечения.

Всем больным проводилась тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ аппаратом АВТ ("Контрон").

Подбор компонентов для анестезиологического пособия проводился с учетом того, что пациент должен быть транспортирован домой в день операции.

Премедикация. Большинству больных премедикация на кануне операции не назначалась, только отдельным из них, проявлявшим выраженное эмоциональное напряжение и тревогу предписывали приём 0,5 мг фенозепама.

На операционном столе внутривенно вводили: мидазолам 2.5-5 мг, фентанил 0.1 мг, атропин 0.5 мг, дроперидол 1.25-2.5 мг, кетонал 30 мг или кеторадол 100 мг. Антигистаминные препараты не применялись.

Периоперационная антибиотикопрофилактика: цефтриаксон 1,0

Индукция. Введение в наркоз проводили пропофолом в дозе 2,0 -2,5 мг\кг.

Поддержание анестезии осуществлялось посредством капельной инфузии пропофола в суммарной средней дозе 855 ± 145мг и болюсного введения фентанила - 0,38 ± 0,07 мг. Для миоплегии применяли атракуриум - 70 ± 30 мг.

Средняя длительность анестезии составила 108 ± 17 минут.

Всем больным в интра- и послеоперационном периоде проводилась инфузионная поддержка кристаллоидами в объеме суточной потребности организма - 30 - 40мл\кг массы тела. Течение анестезии было стабильным у всех больных. Каких либо осложнений, связанных с анестезией не зарегистрировано.

В двух случаях из-за технических сложностей возникла необходимость перехода на минилапаротомный доступ.

Постнаркозный период

Несмотря на включение в премедикацию дроперидола главной проблемой послеоперационного периода было наличие тошноты и рвоты (ПОТР). ПОТР испытывали 17 пациентов (28,8%). При этом у 9 (15,2%) из них наблюдалась лёгкая тошнота; умеренная тошнота или однократная рвота - у 6 (10,2%), а в двух случая - сильная тошнота и многократная рвота. При наличии тошноты рвоты в послеоперационном периоде вводился эметрон (ондасетрон) 2-4 мг.

Оценка послеоперационного болевого синдрома проводилась по 4 бальной шкале самооценки боли (0 - боли нет, 1 - слабая боль, 2 - умеренная боль, 3 - сильная боль, 4 - очень сильная боль). Выраженность болевого синдрома представлено в таблице 1.

Таблица 1

 Оценка выраженности послеоперационной боли

Профилактика болевого синдрома (pre-emptive analgesia) начиналось с введения в премедикацию кетонала 30 мг или кеторадол 100 мг. В послеоперационном периоде продолжали парентеральное введение кеторадола 100 мг через 4 часа. При наличии выраженного болевого синдрома дополнительно вводился трамадол 100 мг, при необходимости он выдавался в капсулах для дальнейшего обезболивания в домашних условиях. В целом, использование трамадола оказалось необходимым у 20 (33, 9%) больных.

Выписка из стационара домой производилась при соответствии всем критериям выписки после амбулаторного хирургического вмешательства, после осмотра и разрешения на транспортировку домой оперирующего хирурга и анестезиолога.[2, 3]. Среднее время нахождения в стационаре, до момента транспортировки домой, составило 10,2 часа.

В день операции транспортировано домой 93,2 % больных. В стационаре оставлено на ночь 4 (6,8%) пациента: 1 из-за конверсии в открытую операцию, 2 из-за некупируемой ПОТР, 1 из-за болевого синдрома. Одна больная на 3 -и сутки после операции переведена в круглосуточный стационар в связи с желчеистечением из ложа желчного пузыря.

Заключение.

Проведение лапароскопической холецистэктомии в амбулаторных условиях требует тщательного отбора пациентов для проведения операции, обязательной профилактики и лечения синдрома ПОТР и болевого синдрома. Анестезиологическое пособие на основе пропофола и фентанила обеспечивает адекватную защиту от операционной травмы и позволяет достичь быстрого восстановление ясного сознания и мышечного тонуса.

Литература

1. И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов Эндоскопическая хирургия. "ГЭОТАР-МЕД" Москва 2001г.

2. К. Кортилла (Хельсинки, Финляндия)/Пер. О. Евгенова [Анестезия для амбулаторной хирургической практики]. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1995;стр. 175

3. П. Уайт (Даллас. США)/Пер. А. Елисеев [Современное состояние амбулаторной анестезии]. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. (5-й выпуск) 1998; стр. 84

4. Paech MJ, Pavy TJ, Evans SF (Single-dose prophylaxis for postoperative nausea and vomiting after major abdominal surgery: ondansetron versus droperidol.) Anaesth Intensive Care 1995 Oct;23(5):548-54