К.Н. Золотухин, Ф.С. Галеев

Башкирский Государственный медицинский университет.

Внедрение новых технологий, повышающих выживаемость в период шока и острой дыхательной недостаточности, изменило общую структуру осложнений и летальности. Появились совершенно новые нозологии, не регистрировавшиеся ранее в клинической практике: ангиогенный сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), полиорганная недостаточность, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) [1].

Госпитальная пневмония занимает 2-е место в структуре госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18% [2]. В США регистрируют 300000 случаев нозокомиальной пневмонии в год. Если у больных с нозокомиальными инфекциями мягких тканей и мочевыводящих путей летальность колеблется от 1 до 4%, то в случае НП она составляет 20-50% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и лечебной тактики. При этом в 33-70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с нозокомиальной пневмонией [3,4].

По данным Craven D.E. и соавт.[5], 1998, частота развития госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных больных.

Особенно остро стоит проблема НП в ОРИТ хирургического профиля. По данным J.Y. Fagon и соавт [6]. различные инфекционные осложнения развиваются у пациентов ОРИТ в 5-10 раз чаще, чем в хирургических отделениях общего профиля. Актуальность проблемы нозокомиальной пневмонии в ОРИТ подтверждена в данными многоцентрового исследования ЕPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care, 29 апреля 1992 г., 17 стран Европы, 1417 ОРИТ, 9565 пациентов): 46,9% всех инфекционных осложнений составили пневмонии [7]. Частота летальных исходов, прежде всего у пациентов ОРИТ доходит до 50%, при этом атрибутивная летальность достигает также 50-60%[8].

Распространенность НИ в ОИТ прежде всего связана с концентрацией в них наиболее тяжелых больных, имеющих глубокие расстройства гомеостаза и низкий антиинфекционный потенциал. Длительность же пребывания в ОИТ и агрессивность терапии являются вторичными и определяются тяжестью состояния. Недостатки организации и излишне высокая инвазивность лечения служат фоном, облегчающим возникновение осложнений.

В этой связи появление инфекционных осложнений у данного контингента больных в большинстве случаев следует рассматривать не в виде дефекта лечения, а в качестве объективной закономерности в развитии патологического процесса. Между тем, частота НИ и огромные затраты на их лечение диктуют необходимость постоянной концентрации внимания на данной проблеме и определяет актуальность проблемы.

Материал и методы исследования.

Работа проведена в реанимационно-анестезиологическом отделении ╧ 1 республиканской клинической больницы им. Г.Г Куватова. Исследование проводилось с января 2001 по декабрь 2004. Включено 556 пациентов со сроком пребывания в ОРИТ более 48 часов.

Микробиологическое обследование в случае подозрения на нозокомиальную пневмонию осуществляли при наличии 2 и более из следующих признаков:

• гнойный характер мокроты;
• лихорадка (> 38⁰С) или гипотермия (<36⁰С);
• лейкоцитоз (>11х 103 \мл), лейкопения (<4х103\мл), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (наличие > 20% палочкоядерных или любое количество юных форм);
• РаО2/FiO2 < 300. Забор материала для микробиологического исследования осуществляли с помощью одного из следующих методов:
• эндобронхиальный аспират;
• бронхоальвеолярный лаваж;
• защищенные щетки;
• бронхоскопические методы.
• Для оценки этиологической значимости возбудителей инфекции нижних дыхательных путей, выделенных из патологического материала, использовали следующие количественные критерии:
• для эндобронхиального аспирата - >105-106 КОЕ/мл;
• для материала, полученного с помощью бронхоальвеолярного лаважа √ >104 КОЕ/мл;
• для материала, полученного с помощью защищенных щеток √ >103 КОЕ/мл

Критерии включения. В исследование включены пациенты старше 18 лет с подозрением на пневмонию, возникшую после проведенного хирургического вмешательства, и находившиеся в отделении интенсивной терапии свыше 48 часов. Госпитальная пневмония диагностировалась на основании критериев ATS [9]. На каждого пациента заполнялся протокол, в котором регистрировались демографические, клинико-лабораторные данные, характер оперативного вмешательства. Регистрировался исходный статус ASA, APACHE-II. О наличии органной дисфункции судили по шкале SOFA. Диагностика синдрома острого повреждения легких и респираторного дистресс-синдрома проводилась по критериям Американо-Европейской согласительной конференции по РДСВ (1994). Окончательный исход заболевания регистрировался на 30 день нахождения в стационаре.

Статистический анализ. Полученные результаты обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики, информационная ценность признака вычислялась с помощью методики ROC-анализа [10]. Полученные данные, а также данные точек разделения ROC-кривой использовались для создания модели множественной логистической регрессии с целью определения независимых факторов риска смерти вследствие присоединения госпитальной пневмонии. Результаты признавались статистически значимыми при р<0,1 и если доверительные интервалы не содержали значения 0,5.

Результаты исследования

При анализе данных получены следующие результаты: всего умерло погибло 126 пациентов (23%), причем в этой группе атрибутивная летальность составила 51,6% (65 пациентов). При сравнении групп выживших и умерших пациентов, количество пациентов страдающих сопутствующими заболеваниями составило: ХОБЛ 122 (28%) и 45 (35%); сахарным диабетом 88 (20%) и 35 (28%) - р< 0,01 √ соответственно; хронической сердечной недостаточностью 47 пациентов (11%) и 34 (27%) - р< 0,01 √ соответственно. Не было выявлено статистически достоверной разницы о влиянии экстренного оперативного вмешательства на присоединение госпитальной пневмонии в послеоперационной периоде - (43% (185) выживших и 51% (65) умерших - р=0,12). Летальность вследствие вентилятор-ассоциированной пневмонии была достоверно выше, чем без проведения ИВЛ и составила 24% против 18% (р=0,09) Характеристика выживших и умерших пациентов по исходному статусу отражена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп пациентов

В послеоперационном периоде средний балл по APACHE-II у выживших составил 14,7 ± 1,6, умерших 22,2 ± 4,6, (р < 0,01). При оценке органной дисфункции средний балл у выживших составил 6,1 ± 0,6, умерших 9,8 ± 1,6, (р < 0,01).

В послеоперационном периоде анализировались клинико-лабораторные показатели, 7 из которых (таблица 2) после проведения процедуры ROC-анализа были признаны дискриминационно способными и были включены в первичную множественную логистическую регрессионную модель.

Таблица 2

Клинические и лабораторные данные включенные в модель множественной логистической регрессии

* Гипотензия определялась как снижение систолического артериального давления 780 мм рт. ст.

Учитывая то, что из всей популяции пациентов, имеющих статус ASA > 3 оказалось большее количество, эти данные были включены в модель.

Точка разделения по возрасту после проведения ROC-анализа оказалась равной 53, и данный показатель также был включен в уравнение множественной логистической регрессии. Chi-square (методика goodness-of-fit test) модели 91,5, р<0,001.

В результате были выявлены 4 независимых фактора смерти от госпитальной пневмонии. Данные представлены в таблице 3 и отражены в отношениях шансов риска (odds ratio). Данные признавались достоверными, если 95% доверительные интервалы не содержали значения 0,5.

Таблица 3

Независимые факторы риска летального исхода при ГП

Заключение

У пациентов с госпитальной пневмонией после хирургического вмешательства основными факторами риска летального исхода являются статус по ASA > 3, возраст √ старше 53 лет, гипотензия. Ее возникновение спустя 72 часа после операции также служило неблагоприятным прогностическим признаком.

При появлении подобных пациентов в отделении интенсивной терапии с вышеперечисленными факторами риска следует усиливать эпидемиологический контроль за подобным контингентом больных, особенно если они находятся на продленной искусственной вентиляции легких.

Литература

1. Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики и эмпирической антибиотикотерапии. КМАХ 2001. ╧3. С. 198-208.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у хирургических больных. М. 2000.

3. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. КМАХ 2000. ╧2. С. 16-30.

4. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделении реанимации и интенсивной терапии. М., 2002.

5. Craven D.E., Steger K.A., La Force F.M. Pneumonia. Bennett L.V., Brachman P.S.(eds), Hospital infections, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven press, 1998.

6. J.-Y. Fagon, J. Chastre Ventilator-associated pneumonia. Am J. Respirat. Crit. Care Med.2002, V. 165: 867-903.

7. Vincent J.-L. Microbial resistance: lessons from EPIC study. Intensive Care Med. 2000, V. 26. ╧1: 3-8.

8. Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L.E., et.al. Attributive morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in critical ill patients. Am J. Respirat. Crit. Care Med 1999, V. 159. ╧4: 1249-1256

9. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am. J. Resp. Crit. Care Med 1996, V. 153: 1711-1725

10. Hanley J.A., McNeil B.J. A method of comparing area under ROC - curves derived from the same cases. Radiology 1983, V. 148: 839-843

От редакции:

Факторы риска развития нозокомиальной пневмонии √ поиск продолжается?

Интерес анестезиологов-реаниматологов к проблеме нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких (НПивл), выззан в первую очередь тем, что развитие этого осложнения у больного, находящегося в критическом состоянии, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения , а также является фактором риска неблагоприятного исхода .

В последние 10 -15 лет проведено ряд исследований, посвященных выявлению факторов риска развития НПивл как в России, так и за рубежом (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Большинство исследователей пришло к заключению, что наиболее значимыми факторами, способствующими развитию НПивл, являются: длительность ИВЛ более 72 часов, тяжесть состояния больных, оцененная по APACHE II (риск развития НП увеличивается при тяжести состояния больше 14 баллов), повторные оперативные вмешательства, неадекватность предшествующей антибактериальной терапии, абдоминальный сепсис, хронические заболевания легких, экстренная операция, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация.

В представленном исследовании проведен анализ большого количества наблюдений. Данные относительных рисков подтверждают результаты, полученные в исследованиях проведенных ранее (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).

Оригинальность работы заключена, в первую очередь, во включении анестезиологической оценки состояния больного, что позволило выявить, помимо прочих, "новый" фактор риска развития и фактор риска развития летального исхода у хирургических больных √ оценку состояния больного по ASA.

Вместе с тем, имеется ряд вопросов к статистической обработке материала, а именно:

- большинство параметров, включенных в модель множественной логистической регрессии, имеет показатель площади под характеристическими кривыми (AUROC) меньше 0,7, а p > 0,05, т.е. эти показатели нельзя включать в регрессионную модель;

- не оценены пороговые значения каждого из факторов, а также их чувствительность и специфичность;

- включение ASA как фактора риска, на основании высокой частоты встречаемости при большом количестве наблюдений (более 500) возможно, но вместе с тем для этого фактора также хотелось бы видеть оценку корреляционных взаимосвязей и проведение ROC - анализа.

В целом, мы полагаем, что необходимо совершенствование созданной модели множественной регрессии с учётом пороговых значений признаков, оценки чувствительности и специфичности, построения рабочих характеристических кривых.

Проценко Д.Н., канд. мед. наук,

ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии РГМУ, ОРИТ ГКБ ╧7, Москва e-mail: [email protected]

Список литературы

1. Rello J., Quintana E., Ausin V. et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest, 1991, V.100: 439-444.

2. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. [Диссертация] М., 1999.

3. Cellis R., Torres A., Gattel J.M. et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest, 1988, ╧93: 318-324.

4. Chevret S. et al., Incidence and risk factors of pneumonia acquired ICUs. Results from a multicenter prospective study on 966 patients. Intensive Care Med 1993, ╧19(5): 256-264.

5. Torres A., Aznar R., Gatell J.M., et al. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1990, ╧142: 523-528.

6. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care population. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996, ╧153(1): 158-162.

7. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. [Диссертация] М., 2003.