А.Л. Левит

А.Л. Левит. Главный анестезиолог-реаниматолог МЗ Свердловской области, д.м.н., профессор. Зав. отделения анестезиологии и реанимации СОКБ №1 г. Екатеринбурга.

Заканчивая первую часть данной статьи, мы обратили внимание на то, что без совершенствования нормативной базы службы невозможно ее реформирование. Во второй части статьи мы попытаемся показать, каким образом внедрение территориальных стандартов, касающихся работы ОРИТ, влияет на эффективность и качество интенсивной терапии.

Проведенный на основании синдромного подхода анализ впервые позволил определить структуру реанимационной патологии на территории Свердловской области, которая практически совпала с экспертной оценкой и не изменилась за время реализации программы (таблица 1).

Таблица 1

Динамика распространенности реанимационных синдромов 1997-2002 гг.

Знание структуры критических состояний в регионе позволило подойти к разработке стандартов (протоколов) интенсивной терапии [1].

Предлагаемый синдромный подход к оказанию помощи больным в отделениях реанимации и интенсивной терапии основан на специфике их работы и сложившейся мировой практике [2]. Предложенный перечень синдромов и их название имеет не фундаментальное теоретическое значение, а прикладное √ для решения конкретной практической задачи и может расцениваться лишь как мнение экспертов. Трехлетний опыт работы ОРИТ Свердловской области по программе "Интенсивная терапия" подтвердил правильность выделения семи реанимационных синдромов, которые описывают подавляющее большинство критических состояний [3]. Стандарты совершенствовались в ходе реализации Программы и в 2005 году трансформировались в "Территориальные клинико-организационные стандарты интенсивной терапия реанимационных синдромов", в которых были учтены предложения практических анестезиологов-реаниматологов Свердловской области.

Так, было изменено название синдрома 1.1 (Кардиогенный шок) на синдром сердечной недостаточности с включением острого коронарного синдрома. Это продиктовано необходимостью госпитализации этих больных в поливалентные ОРИТ для профилактики осложнений заболевания. В ходе реализации программы в поливалентных ОРИТ увеличилось количество больных с острым коронарным синдромом с 8,5% в 2001 году до 14,5% в 2004 году. При этом летальность снизилась с 18,9% в 2002 году до 16,1% к 2004 году.

Разработчики стандартов интенсивной терапии, оставаясь принципиальными сторонниками классификации ACCP/SCCM (R.Bone et al., 1992) в целях достижения компромисса объединили критерии "сепсис" и "тяжёлый сепсис" в инфекционно-воспалительный синдром или синдром системного воспаления [4]. В настоящее время в "Стандартах" критерии инфекционно-воспалительного синдрома обозначены более четко, что ограничивает широкое его толкование. Если в 2002 году критериям инфекционно-воспалительного синдрома соответствовало 18,1% больных ОРИТ, то в 2004 году - 13,9%. Наличие дополнительно двух и более синдромов (за исключением послеоперационного) при инфекционно-воспалительном синдроме позволяет трактовать состояние больного как полиорганную недостаточность (ПОН).

В структуре критических состояний почечная и печеночная недостаточность чаще всего являются составляющими синдрома ПОН. Исключением можно считать критические состояния в токсикологии, когда синдром почечной и печеночной недостаточности являются самостоятельными и ведущими. Необходимость проведения гемодиализа явилась основанием для разделения синдрома острой почечной недостаточности, поскольку проведение данной процедуры связано с особенностями ИТ и значительными финансовыми затратами.

Деление синдрома церебральной недостаточности было проведено не на основании использования сложных диагностических исследований, а в зависимости от тяжести состояния больных и объема интенсивной терапии.

За основу критериев органной недостаточности/дисфункции для органов и систем взяты значения отдельных наиболее важных с этой точки зрения параметров из классификаций, получивших одобрение у широкого круга специалистов [5,6,7], с некоторыми изменениями и дополнениями, учитывающими лабораторно-инструментальные возможности большинства медицинских учреждений Свердловской области на настоящий момент. При создании стандартов интенсивной терапии реанимационных синдромов использовали:

- данные метаанализов и проспективных рандомизированных клинических исследований;

- рекомендации международных комиссий экспертов и согласительных конференций по отдельным проблемам;

- рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции, секции нейрореаниматологов Федерации анестезиологов-реаниматологов России, Ассоциации пульмонологов, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Всероссийского научного общества кардиологов, Европейского общества интенсивной терапии.

Опыт работы показал целесообразность построения единого для всех синдромов стандарта диагностики, мониторинга, манипуляций в соответствии с уровнем аккредитации. Раздел "Расходный материал" также является общим для всех синдромов. Раздел лекарственного обеспечения составлен с учетом преобладающих причин развития синдрома (указан процент встречаемости каждой из них внутри данного синдрома). Помимо общей для данного синдрома симптоматической терапии органной недостаточности, на интенсивном этапе лечения осуществляется этиопатогенетическая терапия с целью воздействия на причину развития недостаточности.

Реализация программы "Интенсивная терапия" способствовала увеличению количества пролеченных в ОРИТ больных с 37543 в 2000 году до 57082 в 2004 году. При этом отмечается снижение общей реанимационной летальности до 12,9% в 2004 году по сравнению с 2002 годом (13, 6%).

Экономический анализ эффективности предложенных стандартных протоколов интенсивной терапии продемонстрировал в 2003 году снижение на 6 472 124 рубля как прямых, так и косвенных затрат на лечение больных с полиорганной недостаточностью в результате уменьшения полипрагмазии, сокращения частоты инфекционных осложнений, сокращения длительности искусственной вентиляции легких, уменьшения расхода крови и ее препаратов, антибактериальных препаратов, уменьшения длительности пребывания больных в ОРИТ, а также √ уменьшения количества необоснованных транспортировок ТЦМК.

Необходимость перегоспитализации больных в ОРИТ более высокого уровня обусловлена в первую очередь ограниченными лечебно-диагностическими возможностями ЛПУ, прежде всего ЦРБ. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы Свердловской области предполагает, что в ОРИТ 3 уровня проводится интенсивная терапия только с целью подготовки к безопасной эвакуации больного на более высокий уровень. Обращаемость за консультативной помощью в ТЦМК зависит не только от ресурсной базы ЛПУ, но и от правильной оценки тяжести состояния больного. Транспортабельность больных в момент обращения можно рассматривать как косвенную характеристику своевременности обращения. В 1993-95 гг. при решении вопроса об эвакуации из ОРИТ ЛПУ области 62,8% больных были признаны нетранспортабельными. Имели место случаи смерти больных при транспортировке и в течение нескольких часов после поступления в специализированные центры. В тот же период отмечался достаточно большой процент (43%) так называемых "необоснованных" вызовов. Это было связано с отсутствием унифицированной системы оценки тяжести состояния реанимационных больных, пригодной для ОРИТ различного уровня аккредитации [8].

Применение шкалы полиорганной дисфункции "Екатеринбург 2000" позволило обеспечить безопасную транспортировку, сократить количество необоснованных выездов, оценить структуру больных, требующих перегоспитализации, прогнозировать исходы интенсивной терапии в зависимости от степени органной дисфункции, оптимизировать интенсивную терапию для подготовки больного к безопасной транспортировке [9].

Было доказано, что благоприятный исход в 98% случаев следует ожидать при транспортировке больных без декомпенсированных систем (балл ниже 100), в 66,7% случаев со значением балла до 200, в 16,7% при оценке до 300 баллов. При наличии трех и более декомпенсированных систем (300 и более баллов) транспортировка нецелесообразна ввиду неблагоприятного прогноза [10].

Регламентация объема интенсивной терапии в зависимости от уровня аккредитации ОРИТ, единая система оценки тяжести состояния больных улучшили результаты лечебно-консультативной помощи в ОРИТ ЛПУ области. Количество нетранспортабельных больных остается стабильным с 2000 года. В то же время значительно уменьшилось число эвакуаций при одновременном росте количества благоприятных исходов на месте (рисунок 1).

Рисунок 1

Структура лечебно - консультативной помощи реанимационным больным в Свердловской области (2000-2002 годы)

Проблемы материнской смертности явились основанием для организации в 2004 году акушерского РКЦ в системе ТЦМК. Улучшение результатов интенсивной терапии и снижение летальности мы связываем с использованием стандартов анестезиологического пособия и интенсивной терапии в акушерстве и обучением специалистов, с единым мультидисциплинарным подходом, совершенствованием работы РКЦ.

Организация интенсивной терапии больных с осложненным течением родов и послеродового периода на базе ОРИТ СОКБ╧1, взаимодействие с ТЦМК позволили уменьшить время от начала заболевания до перегоспитализации в областной центр с 3,4╠0,99 суток в 2000-2002 гг. до 1,83╠0,20 суток в 2004 году. Летальность при этом снизилась с 18,7% в 2001 до 2,63% в 2004 году. Однако в 2005 году имеет место необоснованное увеличение перегоспитализаций пациенток, не требующих проведения ИТ в условиях областного центра. При этом сроки лечения в ОРИТ СОКБ╧1 составляли в среднем менее двух дней. Для сравнения средние сроки лечения и средняя длительность ИВЛ в 2000-2004 гг. составляли 7,66 и 4,77 суток, соответственно.

Реализованная в 2002-2004 годах система организации интенсивной терапии позволила снизить затраты и улучшить результаты лечения основных реанимационных синдромов в ОРИТ ЦРБ (табл.2).

Таблица 2

Эффективность интенсивной терапии основных синдромов в ОРИТ Свердловской области различного уровня аккредитации в 2002-2003 гг.

 

Отмечено уменьшение сроков пребывания больных и снижение летальности при острой сердечной недостаточности на 7,9 % в ОРИТ 3 уровня. Одновременно выявлено увеличение длительности ИТ в ОРИТ 5 уровня. Это обстоятельство свидетельствует о целенаправленной госпитализации больных с сердечной недостаточностью в ОРИТ более высокого уровня для оказания квалифицированной диагностической и лечебной помощи. Об эффективности интенсивной терапии свидетельствует тенденция к снижению летальности в ОРИТ 5 уровня.

Средняя длительность ИТ ОССН (травматический, геморрагический, анафилактический шоки и другие) в ОРИТ 3 уровня уменьшилась, в ОРИТ 4 и 5 уровня практически не изменилась. Однако выявлено снижение летальности у данной категории больных с 18,45% до 11,08% (на 7,4%) в ОРИТ 3 уровня, с 22,75% до 19,31% (на 3,4%) в ОРИТ 4 уровня и стабильные показатели летальности (11%) в ОРИТ 5 уровня. Можно предположить, что решающим фактором явилось использование современных плазмозаменителей, рациональный подход к проводимой заместительной терапии, в том числе к использованию препаратов крови.

Динамика показателей в группе больных с синдромом ОДН характеризуется снижением длительности ИТ в ОРИТ 3 уровня с одновременным увеличением этого показателя в ОРИТ 4 и 5 уровней. При этом отмечено снижение летальности пациентов с ОДН в ОРИТ 3 уровня с 20,95% до 13,6% (на 7%) и 4 уровня с 28,6% до 12,4% (на 16,2%). Полученные данные √ свидетельство эффективности организации интенсивной терапии.

Относительная стабильность показателя длительности случая интенсивной терапии больных с инфекционно-воспалительным синдромом и наметившаяся тенденция к снижению летальности в этой группе пациентов в ОРИТ всех уровней может свидетельствовать об использовании современных подходов и рациональной антибактериальной терапии.

Основная проблема, связанная с реализацией программы, заключается в недостаточном финансовом обеспечении интенсивной терапии в ОРИТ 5 уровня, где концентрируются наиболее тяжелые больные (тяжелая дыхательная и церебральная недостаточность, инфекционно-воспалительный синдром). Так, максимальный срок ИТ составил в среднем по области 34,7 дня, в ОРИТ пятого уровня областного центра 67,3 дня, а в остальных ОРИТ 27,6 дня. Кроме того, показателем тяжести реанимационного больного может служить необходимость и длительность ИВЛ. В 2002-2004 годах в ОРИТ 3 уровня процент койко-дней с использованием ИВЛ составил 36,3, а в ОРИТ 5 уровня √ 66,5.

Анализ, проведенный в ОРИТ ГУЗ СОКБ ╧1 в 2002 году, показал, что фактическая стоимость одного койко-дня при абдоминальном сепсисе (в среднем 9 суток) составляет 3672 рубля, при длительной ИВЛ (более 7 суток) √ 2000 рублей. Финансирование данных случаев по программе "Интенсивная терапия" составляет 21,5% и 11%, соответственно. Та же проблема существует при проведении ИТ у больных с острой церебральной недостаточностью. Тем не менее, увеличение финансирования одного койко-дня в ОРИТ всего на 600 рублей привело к снижению летальности у больных с церебральной недостаточностью на 7,2%, у больных с длительной ИВЛ на 11,13%, у больных с инфекционно-воспалительным синдромом на 17,2%.

Надо признать, что сторонники дифференцированного (в зависимости уровня ОРИТ) подхода к стоимости проведения интенсивной терапии оказались правы. Так, при синдроме ОДН фактическая стоимость случая в ОРИТ 5 уровня на 20% выше, чем в ОРИТ 3 уровня, что обусловлено использованием высокотехнологичных методов обследования и лечения. При этом стоимость среднего койко-дня в ОРИТ 5 уровня на 30% меньше, чем в ОРИТ 3 уровня, что связано с длительной респираторной поддержкой, отлучением больного от респиратора.

Сравнение показателей стоимости, средней продолжительности случая и летальности при каждом синдроме позволили нам провести оценку эффективности интенсивной терапии в различных ОРИТ. Для этого был использован метод мультифакторного регрессионного анализа с использованием коэффициента Дурбина-Ватсона (рисунок 2).

Рисунок 2

Факторы, влияющие на летальность и стоимость ИТ

 

Была доказана зависимость летальности в специализированных центрах от стоимости койко-дня, а в ОРИТ ЦРБ √ от длительности случая. Анализ зависимости стоимости ИТ показал связь последней с количеством случаев ИВЛ в ОРИТ 5 уровня и с длительностью случая ИТ в ОРИТ ЦРБ, что свидетельствует о необходимости дополнительных вложений в ИТ тяжелых больных в специализированных областных центрах и о целесообразности перевода тяжелых больных из ОРИТ ЦРБ.

Областные центры, как наиболее оснащенные, являются базой для оказания специализированной помощи, особенно при синдромах дыхательной, церебральной недостаточности и при инфекционно-воспалительном синдроме. Очевидно, что настала пора индексировать тариф синдрома в ОРИТ 5 уровня при проведении интенсивной терапии тяжелым больным. При этом возникают вопросы о критериях тяжести: длительность ИВЛ, степень ПОН, необходимость протезирования утраченных функций и др.

Повышению качества и эффективности интенсивной терапии способствует внедренная в Свердловской области система вневедомственной (медико-страховой) экспертизы интенсивного этапа лечения [11]. Очевидно, что вневедомственная экспертиза стимулирует ведомственный контроль качества. Он осуществляется должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ.

На уровне ЛПУ внутренняя экспертиза является функцией заведующих ОРИТ (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе (вторая ступень экспертизы), клинико-экспертных комиссий ЛПУ (третья ступень экспертизы). Взаимодействие всех уровней ведомственной экспертизы на уровне лечебного учреждения позволяет своевременно выявлять случаи осложнений и неблагоприятных исходов, связанных с низким качеством проведенного лечения, анализировать случаи повторной госпитализации в ОРИТ, случаи расхождения диагнозов, знать структуру нозологии и основных реанимационных синдромов, причины невыполнения Стандартов. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям. Его результаты используются и сравниваются с данными вневедомственной (внешней) экспертизы. Результаты медико-страховой экспертизы интенсивной терапии представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей (в %) МСЭ по программе "Интенсивная помощь" ОРИТ Свердловской области

Объем медико-страховой экспертизы снизился за отчетный период, что связано с уменьшением объема обязательной экспертизы с 50% до 10%. Количество рекламационных случаев снизилось с 22,4% до 12%. за тот же период. Однако обращает на себя внимание увеличение рекламаций, связанных с низким уровнем качества лечения (УКЛ). Анализ результатов экспертизы показал, что стандарты обследования и мониторинга в основном выполняются. Однако в некоторых ОРИТ стандарт лечения выполняется не полностью. Причина этого, на наш взгляд, связана с низкой квалификацией врачей, прежде всего заведующих ОРИТ, и неэффективной внутренней экспертизой. В то же время, до сих пор не сформирован институт экспертов по анестезиологии-реаниматологии и сама экспертиза зачастую носит субъективный характер. Особого внимания заслуживают случаи с неблагоприятным исходом (многоуровневая экспертиза с привлечением независимых экспертов).

Заключение

В Свердловской области впервые в Российской Федерации создана новая система организации реанимационно-анестезиологической службы. Внедрение данной системы, основанной на принципах синдромного подхода, этапности и преемственности в проведении интенсивной терапии, страхового возмещения затрат и новой системы контроля качества работы ОРИТ, позволило реализовать в практическом здравоохранении обеспечение населения крупного промышленного региона своевременной, доступной, эффективной медицинской помощью на интенсивном этапе лечения.

В то же время пионерский опыт и полученные результаты позволяют обозначить несколько проблем, основной из которых мы считаем необходимость качественной постоянной последипломной подготовки врачей, занимающихся интенсивной терапией, особенно заведующих отделениями. К сожалению, существующая система аттестации специалистов несовершенна и не отражает фактический уровень знаний и навыков. В медицине критических состояний, как ни в какой другой области, необходимо понимание патофизиологии процесса и подходов к проведению интенсивной терапии с точки зрения доказательной медицины. Если врач недостаточно образован, никакие современные аппараты и лекарства не спасут пациента.

Следующей проблемой, требующей кропотливой работы, является проблема взаимодействия всех звеньев реанимационно-анестезиологической службы области между собой (ОРИТ ЛПУ области, ТЦМК, ОРИТ областного центра) и мультидисциплинарный подход к лечению больных на основе территориальных стандартов. Надо понимать, что стандартный протокол это тот документ, который объединяет усилия специалистов для достижения успеха интенсивной терапии.

Программа "Интенсивная помощь" доказала свою жизнеспособность и необходимость для повышения качества интенсивной терапии критических состояний. В настоящее время сложно представить себе только бюджетное финансирование интенсивной терапии, которое в крупных ОРИТ составляет менее 30% фактических расходов. Если 2002 году к оплате по реестрам ТФОМС было представлено 60% случаев ИТ, то в 2004 уже 78%. Затратность интенсивной терапии является реальностью здравоохранения в России и во всем мире. Это не надо скрывать ни от властей, ни от налогоплательщиков.

И последнее. В интенсивной терапии критических состояний необходима жесткая система контроля качества. Это должна быть независимая объективная экспертиза в интересах больного с выходом на оценку деятельности специалиста профессиональной ассоциацией и органом управления здравоохранением.

Литература

1. Левит А.Л., Руднов В.А., Белкин А.А. и др. Применение стандартов в практике интенсивной терапии. Сибирский Консилиум. 2004; ╧5. С. 63-65.

2. Marshall J., Aarts M. From Celsus to Galen to Bone: the illnesses, syndromes, and diseases of acute inflammation. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001: 3-12.

3. Левит А.Л., Руднов В.А., Белкин А.А., Коркин О.В., Лайковская Е.Э., Девайкин Е.В., Осипова Н.В. Синдромный подход как основа организации интенсивной терапии критических состояний. Вестник интенсивной терапии, 2003. ╧6. С. 3-11.

4. Руднов В.А., Левит А.Л., Белкин А.А., Лайковская Е.Э., Девайкин Е.В. Опыт внедрения критериев SIRS в практике работы ОРИТ крупного региона. Сб.научн.тр. Ин-та хирургии им. А.В.Вишневского 2003, С. 301-315.

5. Knaus W., Xiaolu Sun, Nystrom P., Wagner D. Evaluation of definitions for sepsis. Chest 1992, V.101: 1656-1662.

6. Bone R., Sibbald W., Sprung C. The ACCP-SCCM Consensus Conference on sepsis and organ failure. Chest 1992, V. 101: 1481-1482.

7. Matot I., Sprung C. Definition of sepsis. Intensive Care Med 2001, V. 27: 3-9.

8. Левит А.Л., Стародубов В. И. Особенности организации реанимационно-анестезиологической службы крупного промышленного региона в современных условиях. Екатеринбург 2003. 250 с.

9. Левит А. Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2000. ╧3. С. 26-28.

10. Левит А.Л., Попов В.П., Коркин О. В. Критерии транспортабельности больных, находящихся в критическом состоянии. Медицинский консультативный журнал. 2002. ╧2. С. 24-25.

11. Малкова О.Г., Левит А.Л., Семенов Ю.С., Тюленева Г.Ю. Особенности экспертизы в интенсивной терапии. Сибирский Консилиум 2004; ╧5: С. 60-6