Полушин Ю.С., Шаталов В.И., Щеголев А.В.

Алексей Валерианович Щеголев, кандидат медицинских наук,

отделение реанимации и интенсивной терапии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

г.Санкт-Петербург

Резюме:

В исследование включено 53 пациента с развившейся констриктивно-стенотической ангиопатией (КСАП) после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК). Все пациенты были оперированы в первые трое суток после САК. После развития неврологического дефицита на фоне КСАП проведение 3-Н терапии начиналось с индуцированной артериальной гипертензии, после чего производилась рандомизация пациентов на две группы. В 1-й группе проводилась гиперволемическая инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными инфузионными растворами. Во 2-й группе осуществлялась нормоволемическая инфузионная терапия только кристаллоидными растворами. В 1-й группе отмечалось увеличение артериального давления, сердечного индекса, ударного индекса и центрального венозного давления, а также снижение гематокрита, что сопровождалось повышением линейной скорости кровотока, но эффект носил кратковременный характер и был ограничен периодом волемического действия коллоидного раствора. Сравнение показателей системной гемодинамики и мозгового кровотока с группой, получавшей нормоволемическую терапию, выявило разницу только на этапе инфузии коллоидного препарата. На остальных этапах статистически значимых различий между исследуемыми показателями не было. Частота развития осложнений и исходы лечения в сравниваемых группах не отличались. Таким образом, гиперволемическая инфузионная терапия не имеет существенных преимуществ перед нормоволемической терапией и целесообразность ее применениия, как компонента 3-Н терапии, может быть поставлена под сомнение.

Наиболее частой причиной (85% случаев) развития нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) является аневризматическая болезнь сосудов головного мозга [16]. Распространенность этого заболевания в нашей стране достоверно не известна, но по данным M.S. Greenberg [5], около 5 млн. североамериканцев имеют артериальные аневризмы сосудов головного мозга, среди которых разрывы ежегодно случаются приблизительно у 30 тыс. человек.

Несмотря на высокий уровень диагностики, хирургического обеспечения, внедрение в практику самых современных технологий, за последние годы результаты лечения пациентов с аневризматическим САК существенно не изменились. 10-12% пациентов из них погибают до поступления в стационар. Общая летальность при этом заболевании, включая умерших на догоспитальном этапе, колеблется от 25 до 67%, в среднем составляя 51% [6, 10, 14]. Среди выживших около одной трети остаются глубокими инвалидами. Только 31% пациентов, перенесших САК, отмечают отсутствие снижения качества жизни в исходе заболевания [7].

Одной из основных причин летальности и инвалидизации является ишемия головного мозга вследствие развития констриктивно-стенотической ангиопатии (КСАП), чаще встречающейся в литературе под названием "церебральный вазоспазм". По сводной статистике N. Dorsch (1994), ишемические осложнения при КСАП встречаются у 31,5% больных. У 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу и у 32,6% - к возникновению стойких неврологических нарушений [4].

Все это обусловило значительный интерес и усилия, прилагаемые в последние десятилетия для решения данной проблемы. Тем не менее, многие методы лечения этого тяжелого осложнения далеко не всегда оказываются эффективными [15, 16]. В частности, это относится к методу индуцированной артериальной гипертензии и гиперволемической гемодилюции, известному под названием "3-Н терапия" (Hypertension, Hypervolememia, Hemodilution). Данный способ лечения развившейся церебральной ишемии впервые начал широко применяться с середины 70-х годов и с тех пор прочно вошел во все стандарты лечения пациентов с САК [1, 5, 12].

В выработанных на сегодня рекомендациях основным критерием эффективности проводимой "3Н-терапии" является регресс возникающей на фоне церебральной ишемии неврологической симптоматики, достигаемый за счет увеличения мозгового кровотока при повышении показателей системной гемодинамики до их максимальных физиологических значений, а также снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции за счет создания умеренной гемодилюции [3, 9, 11].

В основе идеи применения гиперволемической инфузионной терапии лежит реализация механизма Франка - Старлинга, что обеспечивает повышение производительных параметров сердца. Увеличение минутного объема кровообращения способствует возрастанию объемного мозгового кровотока и улучшению перфузии в ишемизированных участках головного мозга [13].

Однако, на данный момент остается невыясненным, насколько оправдана необходимость повышенной волемической нагрузки в рамках 3Н-терапии при достижении гипердинамического типа кровообращения за счет применения инотропных препаратов.

Цель исследования: оценить целесообразность и эффективность применения гиперволемической инфузионной терапии с использованием синтетических коллоидных растворов в условиях индуцированной артериальной гипертензии при лечении КСАП.

Материалы и методы.

В исследование были включены 53 пациента в возрасте от 18 до 69 лет (26 мужчин и 27 женщин), поступивших на лечение в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с сентября 2003 г. по март 2006 г.

Критериями включения в исследование послужили:

- аневризматическое САК;

- поступление в клинику в первые трое суток после САК;

- соответствие I-IV степени тяжести при поступлении по классификации W.E.Hunt и R.M. Hess [8];

- раннее (в течение первых 3-х суток) оперативное вмешательство;

- появление отсутствовавшей исходно общемозговой и очаговой неврологической симптоматики при наличии допплерографических и ангиографических признаков КСАП, свидетельствующих о формировании ишемии в зоне кровоснабжения стенозированных сосудов.

Критериями исключения явились:

- наличие осложненного САК (окклюзионная гидроцефалия, внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы);

- сопутствующая кардиальная патология (стенокардия напряжения II ФК и выше, III-IV класс хронической недостаточности кровообращения по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, гипертоническая болезнь III стадии, различные виды тахиаритмий);

- невыключенная из кровотока артериальная аневризма;

- необходимость проведения в процессе лечения искусственной вентиляции легких.

Пациенты с осложненным САК исключались из-за возможного выраженного влияния на церебральную перфузию повышенного внутричерепного давления, сопровождающегося изменением допплерографических данных и гемодинамического состояния.

Данные о наличии сопутствующей патологии получали посредством изучения анамнеза и в результате объективного и инструментального обследования (электрокардиография, эхокардиография).

Диагноз аневризматического САК верифицировали при помощи компьютерной томографии и селективной церебральной ангиографии. Все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Объем оперативного вмешательства заключался в выполнении костно-пластической трепанации черепа, клипировании аневризм и санации цистерн основания головного мозга от свертков крови. В связи с предстоящей длительной инфузионной терапией осуществляли катетеризацию магистральной вены в предоперационном периоде.

Базовая интенсивная терапия со вторых суток после оперативного вмешательства включала в себя плановое обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, дезагрегантную и антикоагулянтную терапию, назначение нимодипина в дозе 60 мг каждые 4 ч энтерально. При невозможности приема препарата per os нимодипин вводили через назогастральный зонд в растолченном до порошкообразной формы виде. Инфузионную терапию и энтеральное поступление жидкости проводили в соответствии с суточными потребностями. Однако, общий объем подвергался коррекции в зависимости от данных объективного и инструментального исследований, объема и темпа диуреза, непочечных потерь жидкости. Основной задачей на этом этапе была профилактика развития гиповолемии и поддержание пациентов в нормоволемическом статусе. Коррекцию дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) осуществляли преимущественно за счет внутривенной инфузии изотонического раствора NaCl.

У всех пациентов регулярно оценивали общее состояние и неврологический статус, осуществляли постоянный контроль витальных функций с применением современных мониторинговых систем, включавший в себя постоянную регистрацию электрокардиограммы с автоматическим подсчетом частоты сердечных сокращений, ежечасное неинвазивное измерение артериального давления (АД), степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Контроль центрального венозного давления (ЦВД) производили с помощью аппарата для измерения малых давлений.

Исследование мозгового кровотока осуществляли методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга (ТКДГ).

Исследование выполняли по стандартному алгоритму, разработанному на кафедре нейрохирургии Военной медицинской академии [2]. Исследовали систолическую (ЛСКс) и среднюю (ЛСКср) линейную скорость кровотока во внутренних сонных, среднемозговых, переднемозговых, заднемозговых и основной артериях.

С целью определения степени сужения проксимальных сегментов среднемозговой артерии использовали полушарный индекс кровотока (ПИК) - отношение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии к средней скорости кровотока в экстракраниальном сегменте внутренней сонной артерии. За нормальное значение принимали ПИК менее 3,0.

При уровне ЛСКср в среднемозговой артерии выше 120 см/с и ПИК выше 3,0 констатировали КСАП.

Состояние ауторегуляции мозгового кровотока оценивали с применением компрессионного теста по коэффициенту овершута (КО). В качестве косвенного признака внутричерепной гипертензии использовали пульсационный индекс (ПИ), являющийся отношением разности между ЛСКс и ЛСКд к ЛСКср. За нормальное значение принимали ПИ меньше 1.

С момента появления клинических признаков развившейся на фоне КСАП ишемии головного мозга проводилась простая рандомизация всех пациентов на две группы с помощью компьютерной программы генератора случайных чисел ("Microsoft Excel"). Сравнение групп по возрасту с применением t-критерия Стьюдента (р>0,95), по полу с применением критерия ?2 (р>0,66) и степени тяжести состояния с применением U-критерия Манна - Уитни (р=0,6) не выявило статистически значимых различий между ними. Распределение больных по исходной тяжести состояния в соответствии со шкалой W.E.Hunt и R.M. Hess [8] приведено в табл. 1.

Для купирования клинических признаков церебральной ишемии 3-Н терапия начиналась с повышения уровня АД за счет подключения постоянной инфузии инотропных препаратов. В качестве основного препарата был выбран дофамин, как обладающий достаточно высокой терапевтической широтой и дозозависимым инотропным и вазопрессорным эффектами. В соответствии с рекомендациями I.A. Awad (1987), М. Greenberg (2001) и В.Г. Амчеславского и соавт. (1999), подбор скорости введения производили постепенно, ориентируясь на уровень систолического АД (АДс), которое повышали до 180-200 мм рт. ст. [1,3,5]

После достижения необходимого уровня АДс к 3-Н терапии начинали реализовывать предусмотренную планом исследования программу инфузионной терапии.

В 1-й группе ее проводили в объеме, заведомо превышавшем суточные потребности организма в жидкости. Базовый объем инфузии определяли из расчета 60 мл/кг/сут. Кроме того, в соответствии с существующими рекомендациями по проведению 3-Н терапии, ЦВД поддерживалось на уровне 10-12 см вод. ст. за счет увеличения при необходимости объема и темпа инфузии [1, 3, 5, 12].

Для этого использовали изотонический раствор NaCl. В связи с относительно невысоким временем пребывания этой инфузионной среды в сосудистом русле, для поддержания стабильности ОЦК дополнительно вводили 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5, обладающего одним из самых высоких волемических коэффициентов и периодом волемического действия. Кроме того, для него характерен относительно меньший риск развития побочных эффектов и осложнений. ГЭК переливали дважды в сутки в объеме 500 мл в течение 2-х часов с интервалом в 12 ч параллельно с инфузией 0,9% раствора NaCl. Использование данного препарата в бoльших объемах не планировалось из-за опасности накопления его в организме и риска гиперонкотических осложнений.

Таким образом, в 1-й группе осуществлялась гиперволемическая инфузионная терапия с сочетанным применением коллоидных и кристаллоидных растворов.

Во 2-й группе (n=28) инфузионную терапию также проводили изотоническим раствором NaCl, стремясь прежде всего восполнить суточные потребности организма в жидкости, не допуская снижения ЦВД ниже 6 см вод. ст. Базовый объем инфузии вычислялся из расчета 30 мл/кг/сут, который расширялся лишь при выходе ЦВД за пределы нижней границы нормы. Применение коллоидных растворов во 2-й группе терапии было исключено.

Таким образом, у пациентов 2-й группы инфузионная терапия по своим задачам и составу была обычной, т.е. такой же, как и у пациентов с другой нейрохирургической патологией, и носила нормоволемический характер.

Пациентов обеих групп не ограничивали в пероральном приеме жидкости. Тем больным, неврологический статус которых исключал возможность самостоятельного приема жидкости и пищи per os, проводили зондовое энтеральное питание изоосмолярными питательными смесями из расчета 30 ккал/кг╥сут.

В первый день исследования перед началом инотропной и вазопрессорной терапии и после повышения АД до необходимого уровня измеряли показатели центральной гемодинамики и распределения жидкости в организме по секторам. В качестве показателей, характеризующих состояние кровообращения, были выбраны уровень АД, значения разовой и минутной производительности сердца, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ЦВД.

Показатели производительной функции сердца, сосудистого тонуса и гидростатуса исследовали методом интегральной реографии-импедансометрии по М.И. Тищенко (ИРГТ). Оценивали разовую и минутную производительность сердца по показателям ударного индекса (УИ) и сердечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПСС), регистрировали фактические общий объем жидкости в организме (ООЖ), объем внеклеточной (ОВнекЖ) и внутриклеточной жидкости (ОВнукЖ). На основании сравнения измеренного ОВнекЖ с должной величиной, вычисленной с учетом антропометрических данных пациентов, рассчитывали показатель баланса (ПБ) и делали вывод о степени гидратации пациентов.

Далее в 1-й группе регистрацию гемодинамических показателей осуществляли ежедневно перед началом инфузии ГЭК (1 этап), сразу после окончания его введения (2 этап), через 6 ч (3 этап) и через 12 ч (4 этап).

На этих же этапах проводили ТКДГ сосудов головного мозга и исследовали гематокрит.

С целью сопоставимости получаемых данных во 2-й группе регистрацию показателей осуществляли с теми же времеными интервалами. Ежедневной исходной точкой служило время начала выполнения суточной инфузионной программы.

Четыре раза в сутки осуществляли подсчет объема введенной (внутривенно и энтерально) жидкости, диуреза, перспирационных и иных потерь воды, расчет общего гидробаланса.

Регистрацию показателей прекращали после снижения ЛСКср ниже 160 см/с, а полушарного индекса - ниже 3, что свидетельствовало о регрессе выраженной КСАП. Параллельно с этим прекращали постоянную инфузию дофамина и уменьшали объем вводимой жидкости до физиологических потребностей.

Результы лечения проводили через 15 суток после исчезновения допплерографических признаков выраженной КСАП с использованием шкалы исходов Глазго.

Все полученные данные были сведены в единую базу данных. Статистический анализ результатов производили с помощью программ "Microsoft Excel" и "Statistica for Windows. V.6.0".

Результаты исследования и обсуждение.

Клинические признаки ишемии головного мозга на фоне КСАП у пациентов 1-ой группы регистрировали на 6,2╠0,1, а у пациентов 2-й группы - на 6,1╠0,2 сутки от момента САК. Ее основными неврологическими проявлениями считали возникновение общемозговой и очаговой симптоматики, отсутствовавшей исходно. У всех пациентов ишемия головного мозга на фоне КСАП сопровождалась прогрессированием количественных расстройств сознания по сравнению с послеоперационным уровнем. Очаговая неврологическая симптоматика характеризовалась появлением глазодвигательных расстройств, развитием парезов и параличей на контрлатеральной от зоны развития КСАП стороне, формированием моторной и сенсорной афазии, а также, в ряде случаев, возникновением психотических реакций.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах по степени тяжести состояния

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики до и после индукции артериальной гипертензии у пациентов 1-й и 2-й групп

* - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом.

Исходные показатели системной гемодинамики соответствовали нормодинамическому типу кровообращения в обеих группах (табл. 2). Сравнение этих показателей между группами с помощью t-критерия не выявило статистически значимых различий.

ПБ в 1-й группе был 1,01╠0,02, во 2-й - 1,06╠0,02. Полученные результаты импедансометрии в совокупности с клиническими данными свидетельствовали об исходном нормоволемическом статусе пациентов обеих групп.

Все включенные в исследование больные имели допплерографические признаки выраженной КСАП, сопровождавшейся утратой ауторегуляторной способности сосудов головного мозга (табл. 3).

Таблица 2

Показатели системной гемодинамики до и после индукции артериальной гипертензии у пациентов 1-й и 2-й групп

* - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом.

Инициация инотропной поддержки привела к изменениям как неврологического статуса, так и показателей системной гемодинамики и допплерографических показателей мозгового кровотока. По субъективной оценке индуцированная артериальная гипертензия способствовала полному или частичному регрессу неврологической симптоматики у 57% пациентов в обеих группах. В большинстве случаев это проявлялось в улучшении уровня сознания. Реже начало индуцированной артериальной гипертензии сопровождалось регрессом очаговых симптомов.

Создание индуцированной артериальной гипертензии за счет инфузии дофамина в обеих группах привело к существенному изменению производительных параметров сердца, однако, статистически значимым было изменение только СИ ( в 1-й группе - t=7,1, р<0,001, во 2-й - t=6,4, р<0,001). Изменения же остальных показателей системной гемодинамики не носили достоверного характера.

Сравнение гемодинамических показателей между группами после начала индуцированной гипертензии с помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп не выявило значимых различий (р>0,05).

Гемодинамические изменения сопровождались изменениями со стороны допплерографических показателей мозгового кровотока. После начала инотропной терапии отмечалось статистически значимое, по сравнению с исходным уровнем, увеличение ЛСК (для ЛСКср в 1-й группе t=2,7, р<0,05; для ЛСКср во 2-й группе t=2,5, р<0,05). При этом ПИ, ПИК и КО остались неизменными.

Сравнение показателей ЛСК после начала 3-Н терапии между группами помощью t-критерия Стьюдента для независимых групп не выявило статистически значимых различий (р>0,05).

Таким образом, пациенты обеих групп сходным образом отреагировали на начало инотропной поддержки. За счет постоянной инфузии дофамина у обследуемых больных произошло не только повышение АД, но и увеличился минутный объем кровообращения (МОК). Тем самым появилась возможность утверждать, что у пациентов на фоне индуцированной гипертензии сформировался гипердинамический тип кровообращения, близкий по своим основным значениям в обеих группах, обеспечивший у значительной части пациентов полный или частичный регресс симптомов церебральной ишемии.

Мозговой кровоток в условиях утраченной ауторегуляции отреагировал на изменения гемодинамических параметров статистически значимым увеличением ЛСК, что косвенно свидетельствовало об увеличении церебральной перфузии. При этом не отмечалось изменений ПИ и ПИК. Стабильность этих показателей в новых гемодинамических условиях показывала неизменность внутричерепного давления и исключала гиперперфузионный характер допплерографических изменений.

После создания гипердинамического типа кровообращения и повышения АД и МОК за счет индуцированной гипертензии в 1-й группе начинали проведение гиперволемической инфузионной терапии. Изменения гемодинамических показателей при этом приведены в табл. 4.

Таблица 4

Динамика показателей системной гемодинамики и гематокрита на этапах исследования

 

 * - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению с исходным этапом,

** - стат. значимые различия (p<0,05) по сравнению со вторым этапом.

К моменту завершения инфузии коллоидного раствора отмечалось увеличение АД. Отличие АДср на втором этапе от первого были значимыми (t=7,7; p<0,001). Схожая тенденция была характерна для изменения производительных параметров сердца. Инфузия коллоидного раствора приводила к статистически значимому увеличению УИ и СИ на втором этапе по сравнению с первым: УИ - t=20,8; p<0,001; СИ - t=10,4; p<0,001. Такая же динамика наблюдалась и в отношении ЦВД, которое достоверно возрастало к моменту окончания инфузии ГЭК (t=32,3; p<0,001). Но к третьему этапу, за исключением УИ, эти показатели снижались и утрачивали статистические отличия от исходных значений. Сравнение гемодинамических показателей на начальном и заключительном этапах также не выявило отличий.

Гематокрит в 1-й группе соответствовал уровню умеренной гемодилюции на всех этапах и изменялся следующим образом. На втором этапе отмечалось его статистически значимое снижение по сравнению с исходным. Однако, к третьему этапу он повышался, и значения утрачивали отличия от начального уровня.

Возрастание ЧСС носило статистически значимый характер только при сравнении первого и второго этапов (t=3,45; p<0,05). Отличия в сравнении этого показателя между другими этапами не были достоверными (p>0,05).

В изменениях сосудистого тонуса также отмечались выраженные статистические различия. Снижение ОПСС было значимым при сравнении первого и второго этапов (t=3,87; p<0,001). Затем, к третьему этапу, как и большинство остальных исследуемых гемодинамических показателей, сосудистый тонус утрачивал свои отличия от исходных показателей.

С целью изучения влияния проводимой гиперволемической терапии на волемический статус пациентов и распределение жидкости в организме осуществ лялась импедансомерия тела. Статистический анализ изменений ООЖ в организме, а также ее распределения между внеклеточным и внутриклеточным секторами с помощью t-критерия для связанных выборок не показал наличия значимых различий (р>0,05). Инфузия ГЭК не вызывала статистически значимого увеличения ООЖ и ОВнекЖ, а также ее перераспределения между внутриклеточным и внеклеточным пространствами. Кроме того, анализ ПБ не выявил статистически значимых отклонений фактически измеренного ОВнекЖ от должного значения (р>0,05).

Среднесуточный объем инфузии у пациентов 1-й группы в процессе проведения 3-Н терапии составил 4457╠269 мл при общем количестве поступившей за сутки жидкости 5561╠311 мл (с учетом зондового питания и перорального приема воды и пищи). Суммарное среднесуточное количество жидкости, выводимое из организма, с учетом диуреза и непочечных потерь составило 5247╠198 мл. Сравнение общего объема поступавшей в организм жидкости с объемом, выводимым из организма, не выявило статистически значимых отличий (t=2,1; р>0,05). Таким образом, с учетом данных ИРГТ проводимая инфузионная терапия не приводила к задержке жидкости в организме и перераспределению ее между секторами.

О влиянии осуществляемой гиперволемической инфузионной терапии на мозговой кровоток судили по результатам ТКДГ. Результаты исследований представлены в табл. 5.

Таблица 5

Динамика допплерографических показателей мозгового кровотока на этапах исследования

 

* - стат. значимые различия (p<0,001) по сравнению с исходным этапом,

** - стат. значимые различия (p<0,001) по сравнению со вторым этапом.

На всех этапах исследования ауторегуляция мозгового кровотока была снижена или отсутствовала (КО<1,22). В связи с этим изменения ЛСК приобрели сходную динамику с АД и показателями производительной функции сердца. На втором этапе исследования отмечалось статистически значимое увеличение ЛСКс и ЛСКср по сравнению с исходными значениями. t-критерий при сравнении ЛСКср составил 6,0 (p<0,001). К третьему этапу ЛСК снижалась и ее значения носили значимые отличия от предыдущего этапа (t=5,6; p<0,001). Сравнение между собой первого, третьего и четвертого этапов не выявило статистически достоверных отличий (p>0,05).

ПИ и ПИК оставались стабильными на протяжении всего исследования. Колебания средних значений ПИ в пределах допустимых для этого показателя норм свидетельствовало об отсутствии значимого влияния гиперволемической инфузионной нагрузки на внутричерепное давление у этой категории пациентов. ПИК соответствовал допплерографическим критериям, установленным для КСАП.

Во 2-й группе на фоне проводимой нормоволемической инфузионной терапии состояние системной гемодинамики оставалось неизменным. Сравнение показателей АД, УИ, СИ, ЦВД, ЧСС, и ОПСС не выявило статистически значимых отличий на всех этапах исследования (табл.4). Кроме того, их значения значимо не отличались от полученных после начала индуцированной гипертензии.

Таким образом, проводимая во 2-й группе инфузионная терапия обеспечила поддержание на стабильном уровне гипердинамического типа кровообращения, параметры которого были подобраны на исходном этапе лечения пациентов при помощи 3-Н терапии.

Исследование ООЖ и ее распределения по секторам также не выявило существенных изменений на этапах исследования. Сравнение полученных значений ОВнекЖ с рассчитанными должными величинами не показало статистически значимых отличий. ОВнукЖ в ходе исследования не менялся.

Среднесуточный объем инфузии у пациентов 2-й группы в процессе лечения составил 2212╠241 мл при общем количестве поступившей за сутки жидкости 3478╠288 мл. Суммарно среднесуточное количество жидкости, выводившейся из организма, составило 3217╠176 мл. Общий объем поступавшей в организм жидкости не отличался значимо от объема, выводимого из организма (t=2,1; р>0,05).

Показатели ЛСК статистически значимо не отличались на этапах исследования. Оставались стабильными и ПИ и ПИК и КО (табл. 5).

Сравнение показателей системной гемодинамики между группами с помощью t-критерия для независимых выборок выявило статистически значимые отличия АД, производительных параметров сердца и ОПСС на втором этапе исследования.

АДср в 1-й группе на фоне инфузии ГЭК было статистически значимо выше по сравнению с АДср во 2-й группе на этом же этапе (t=7,6; p<0,001). Сравнение параметров производительной функции сердца между группами на втором этапе также показало наличие значимых различий. СИ и УИ в 1-й группе были статистически достоверно выше, чем во 2-й (СИ - t=9,2; p<0,001; УИ - t=18,6; p<0,001). Сосудистое сопротивление в 1-й группе на фоне возросшего МОК было статистически значимо ниже, чем ОПСС во 2-й группе (t=2,94; p<0,001). Сравнение этих же показателей между группами на других этапах исследования не выявило статистически значимых отличий.

ЦВД и гематокрит отличались между группами на всех этапах исследования. На фоне проводимой терапии ЦВД во 2-й группе было всегда ниже по сравнению со 1-й, но не выходило за рамки нормальных значений на всех этапах исследования. Гематокрит же всегда был достоверно выше, чем в 1-й группе. Однако, его значения также соответствовали рекомендуемому при проведении 3-Н терапии уровню.

Таким образом, умеренной гемодилюции удалось добиться не только за счет применения гиперволемической водной нагрузки, но и осуществляя нормоволемическую инфузионную терапию.

ЛСК в 1-й группе после инфузии коллоидного раствора статистически значимо превышало ЛСК во 2-й (t=5,1; p<0,001). Различий в ЛСК между группами на других этапах выявлено не было. Сравнение остальных регистрируемых допплерографических показателей между группами не выявило статистически значимых отличий.

Средняя продолжительность 3-Н терапии была одинакова в обеих группах и составила в 1-й группе 6,1╠0,3 суток, во 2-й - 6,4╠0,2 суток.

В процессе лечения одному пациенту из 1-й группы и двум пациентам из 2-й группы пришлось прекратить постоянную инфузию дофамина в связи с развившимися кардиологическими осложнениями. У двух пациентов на фоне применения инотропного препарата развились постоянная форма тахисистолии, а у одного - клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда. Сравнение групп между собой по частоте возникших осложнений с применением точного критерия Фишера не выявило статистически значимых различий (р=0,55).

Результаты лечения в обеих группах, оцененные по шкале исходов Глазго, представлены в табл. 6. Сравнение групп между собой по исходам лечения с применением U-критерия Манна - Уитни не выявило статистически значимых различий (U=0,5; р=0,25).

В ходе проведенного исследования установлено, что гиперволемическая инфузионная терапия не оказывает существенного влияния на системную гемодинамику в условиях индуцированной артериальной гипертензии. Применение в ее составе коллоидных растворов приводит к кратковременному повышению производительных параметров сердца и АД, но длительность этого эффекта ограничена периодом волемического действия препарата. Проводимая гиперволемическая терапия обеспечивает более высокую степень гемодилюции, что, однако, не отражается на состоянии мозгового кровотока в стенозированных участках сосудов основания головного мозга. Гиперволемическая инфузионная терапия не приводит к изменению ООЖ, содержащейся в организме, и перераспре