Уважаемые читатели!
Мы представляем Вам обсуждение очень интересной проблемы: 3-Н терапии при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Частота САК 6-10 на 100 000 населения, то есть примерно 300-450 случаев в год, для Свердловской области. Казалось бы, что проблема не очень распространенная, но показатели летальности даже в США составляют 23,6% (Stroke, V. 38, Number 7, July 2007, p.2180-2184).
Большинство из Вас редко сталкиваются с данной патологией. Между тем, для нейрореаниматологии она представляет необычайный интерес и очень важна. Несмотря на то, что больные госпитализируются в специализирован-ные нейрохирургические отделения, основная нагрузка при лечении САК и его осложнений ложится именно на их плечи.
Выключение аневризмы как источника кровоизлияния путем открытой или эндовазальной операции - только фрагмент лечения. Основная сложность - предупредить или интенсивно излечить церебральный ангиоспазм, возникающий на основании головного мозга из-за вазоконстрикторного эффекта, присущего геморрагическому ликвору.
Ангиоспазм - вариант развития острой церебральной недосттаончости на фоне диффузного нарушения мозгового кровообращения, вызванного повышением сопротивления кровотоку в пиально- капиллярном отделе церебральных сосудов. Саногенетические механизмы этого состояния представлены активизацией ликворной циркуляции, повышением среднего артериального давления и снижением метаболических потребностей мозга в форме снижения уровня сознания. Основанная на этих механизмах патогенетическая терапия включает использование ликворного дренирования, антагонистов кальция и 3-Н терапии. 3-Н терапия - это сочетание гиперволемии с гипертензией и гемодилюцией (по первым буквам англоязычных обозначений). На сегодняшний день не существует однозначного мнения по поводу того, как правильно проводить эту терапию и, вообще, является ли она однозначно эффективной.
Мы обратились с вопросами к ведущим специалистам в этой области, представляющим специализированные клиники России. В круглом столе участвуют: от имени НИИ Скорой помощи имени Склифосовского (Москва)- старший научный сотрудник нейрохирургического отдела, кандидат меди-цинских наук С.С. Петриков (СС); НИИ нейрохирургии им Н.Н.Бурденко (Москва) - заведующий отделением нейроанестезиологии, профессор А.Ю.Лубнин (АЮ); доктор медицинских наук И.А. Савин (ИА) и доктор К.А. Попугаев (КА); кафедры анестезиологии и реаниматологии Военной медицинской академии (Санкт - Петербург) - старший преподаватель, кандидат медицинских наук А.В.Щеголев (АВ); Новосибирского нейрохирургического Центра - заведующая отделением нейрореанимации, кандидат медицинских наук И.И.Таранова (ИИ), Уральского межобластного Центра микронейрохирургии городской клинической больницы №40 Екатеринбурга - профессор А.А.Белкин (АА).
В чем основная цель 3H-терапии ?
СС: Улучшение мозгового кровотока и оксигенации головного мозга.
АЮ: Улучшить параметры мозгового кровообращения.
АВ: Профилактика вторичного ишемического повреждения за счет увеличения объемного мозгового кровотока и текучести крови.
ИИ: Обеспечение объемного кровотока дистальнее церебрального спазма на уровне, превышающем ишемический порог.
АА: Профилактика ишемических нарушений в системе микроциркуляции до регресса ангиоспазма и формирования констриктивно - стенотической ангиопатии
(ИА+КА): Минимизировать риск формирования ишемического повреждения мозга, с развитием устойчивого неврологического дефицита.
По Вашим данным, какова эффективность этого метода ?
СС: В литературе обнаружен только один мета-анализ эффективности 3-Н терапии, проведенный в 2003 году Treggiari M.M. и соавт. Авторы проанализировали 4 исследования по сравнению 3-Н терапии с обычным лечением (488 больных) и пришли к выводу, что плохое качество проведенных исследований не позволяет рекомендовать 3-Н терапию для рутинного использования.
АЮ: Мы провели собственное исследование и установили целесообразность применения "3H"-терапии с профилактической и лечебной целью, как компонента интенсивной терапии ишемических осложнений, обусловленных церебральным вазоспазмом.
АВ: Не имеет собственную эффективность отдельно от других принципов нейрореаниматологии и вне системы организации комплексного лечения пациентов. Для оценки эффективности важен объективный мониторинг основных интегральных показателей (ВЧД, сАД, МОК, ЛСК, ПИ, SjvO2 и т.д.).
ИИ: При хорошей хирургии эффективность метода абсолютна для пациентов с САК I - III градации по Hunt-Hess. Для больных с САК IV градации по Hunt-Hess - это шанс перейти в более низкую градацию, дожить до операции.
АА: В обзоре года по ангиоспазму при САК за 2007 не обнаружил термина 3-Н терапия. Вместо него использовано новое словосочетание "hemodynamical augmentation" - гемодинамический прирост. Не начался ли закат знаменитой Triple-H терапии? Во всяком случае, получить доказательства эффективности при параллельном использовании такого количества дополнительных специфических средств (балонная ангиопластика, антагонисты Са, магнезия, статины и т.д.) очень трудно. Мы ни в коем случае не готовы отказаться от агрессивной терапии повышения объемного мозгового кровотока, но нюансов много…
ИА+КА:Б Во-первых, следует сказать, что трипл-Н-терапию необходимо проводить только у больных с клинически значимым вазоспазмом, то есть только у тех пациентов, у которых есть нарастание общемозговой и, прежде всего, очаговой неврологической симптоматики на фоне выявленной увеличенной ЛСК. В этой группе пациентов, по нашему опыту, трипл-Н-терапия может быть эффективной. Однако, это касается больных с градацией по Н&Н 1 - 3. Для пациентов с Н&Н более 3 трипл-Н-терапия часто оказывается неэффективной, но это связано с повреждением мозга вследствие других, отличных от вазоспазма причин, на которые трипл-Н-терапия не влияет. Профилактически трипл-Н-терапию проводить, по нашему мнению, не следует, поскольку при этой агрессивной терапии значимо увеличивается риск развития экстрацеребральных осложнений, которые сами по себе повышают летальность. В этой группе следует поддерживать нормоволемию и нормотензию.
Каков должен быть качественный состав инфузионной терапии для проведения 3Н-терапии: соотношение кристаллоидов и плазмозаменителей на основе крахмалов и желатина, использование альбумина?
СС: Я бы остановил свой выбор на гидроксиэтилкрахмале 130/0,4/9:1, так как на данный момент это единственный современный коллоидный препарат, имеющий огромную доказательную базу, подтверждающую его эффективность и безопасность. Немаловажно, что максимальная дозировка препарата составляет 50 мл/кг, а скорость его введения не ограничена.
АЮ: В своем исследовании мы применяли физраствор в комбинации с различными коллоидами в соотношении 1:1. Трансфузия альбумина (10%, 20%) при гипоальбуминемии менее 35 г/л.
АВ: Объем инфузионной терапии из расчета 20 мл/кг массы тела, включая в состав этого компонента ГЭК 130\0.4, как наиболее безопасный. Рутинное использование других коллоидов не показало существенных преимуществ, а также сопряжено с риском осложнений. Ожидать волемический эффект от кристаллоидов - нонсенс!
ИИ: В нашей практике при составлении программы инфузионной терапии соблюдалось классическое соотношение коллоидов к кристаллоидам равное 1:3. Альбумин использовался крайне редко. СЗП - чаще, учитывая ее разноплановое влияние на гемостаз.
АА: Инфузионную терапию строим с учетом гемодинамических мишеней (MAP, Нt, Нb, SV и т.д.), поэтому общего протокола нет - все очень индивидуально. Но доминируют кристаллоиды, следом крахмалы (3/1), альбумин только при снижении <25 г/л. СЗП - по очень строгим показаниям (дефицит факторов свертывания).
(ИА+КА): У нас в отделении при проведении трипл-Н-терапии используем комбинацию коллоидных и кристаллоидных препаратов. Однако это в большей степени продиктовано традициями. Основное - это достижение адекватных показателей гемодинамических параметром (ЦВД, ДЗЛА, СВ, АДср), которые можно достигнуть как при помощи коллоидных растворов, так и при помощи кристаллоидных или их комбинации. Инфузию альбумина и СЗП применяли, исходя из лабораторных параметров. На наш взгляд в этом вопросе есть ряд других более интересных особенностей. Во-первых, в Critical Care за 2007 год появилась статья, в которой показано положительное влияние на исходы поддержания уровня гемоглобина не ниже 10 г/дл при проведении трипл-Н-терапии. Во-вторых, иногда встречаются пациенты, у которых невозможно достигнуть гиперволемии, поскольку у них развивается сольтеряющий синдром и/или несахарный диабет. Такое клиническое наблюдение описано нами в №2 журнала Анестезиология и реаниматология за 2007 год. У этих пациентов необходимо применять терапию минералокортикоидами и/или препаратами вазопрессина.
Ваши предпочтения в использовании для индуцированной артериальной гипертензии вазопрессоров и инотропов (дофамин, адреналин, мезатон)? Возможная их комбинация? Критерии и сроки их отмены?
СС: По нашему опыту у большинства больных удается поддерживать необходимые цифры АД только за счет достаточной волемической терапии без введения симпатомиметиков. При необходимости стартовым симпатомиметиком является дофамин. При наличии периферической вазодилятации возможно присоединение мезатона. Не исключено применение добутамина.
АЮ: При достижении адекватного волемического уровня по показателям ЦВД и ДЗЛА, удовлетворительных показателях сердечного выброса и сердечного индекса, но недостаточной величины системного АД на фоне относительного снижения периферического сосудистого сопротивления, у 10 больных (50%) применяли внутривенную инфузию фенилэфрина в дозе 10-30 мкг/мин. У 2 больных (10%) волемическая нагрузка не приводила к адекватному увеличению сердечного выброса, что проявлялось отсутствием эффективного повышения системного АД на фоне нормальных величин сосудистого сопротивления. В подобных случаях прибегали к назначению кардиотонических препаратов - добутамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин, а также допамина в дозе 3-10 мкг/кг/мин. У 3 больных (15%) наиболее эффективной оказалась комбинация фенилэфрина с допамином.
АВ: Преимуществом обладает дофамин, который увеличивает не только уровень АД, но и повышает контрактильную способность миокарда, что особенно важно, если принять во внимание, что фракция мозгового кровотока составляет 25% от минутного объема кровообращения, а не от уровня АД. Чем тяжелее пациент, тем больше показаний для инвазивного мониторинга гемодинамики и индивидуального выбора средств инотропной поддержки.
ИИ: Индуцировали гипертензию дофамином. Он легко дозируется, обладает, с нашей точки зрения, минимальным количеством побочных эффектов, если инфузия ведется правильно. Комбинаций препаратов не применяли. Критерии отмены инотропной поддержки - устойчивая положительная динамика оксиметрических показателей (главное - ИГС, равного отношению показателя церебральной оксигенации к среднему артериальному давлению) и скоростей кровотока. Динамика оксиметрических показателей по нашим наблюдениям опережает допплеровскую. Сроки отмены больные определяли сами: достигают твердых 8 баллов по ШКГ, в это же время начинают разгонять диурез. Индуцировать далее гипертензию становится трудно, она более не нужна. Обычно на это уходит 7 - 10 - 14 дней.
АА: К симпатомиметикам прибегаем с момента развития недостаточности инфузионной нагрузки для контроля скоростей по данным ТКДГ. Обычно начинаем с допамина. При плохой переносимости или избыточном повышении диуреза добавляем мезатон на несколько дней. Если больной оперирован, то на фоне активизации (нейрогенной ортостатической стимуляции) потребность в прессорном эффекте снижается, тогда отменяем препараты в обратном порядке.
ИА+КА:Б Проводить трипл-Н-терапию возможно только при условии инвазивного мониторинга с помощью катетера Свана-Ганса или системы PICCO. Учитывая, что пациенты с аневризматическим САК нередко относятся к среднему возрасту, и при проведении трипл-Н-терапии значительно возрастает преднагрузка, то вероятна необходимость использовать препараты, обладающие инотропным эффектом (добутамин/дофамин в соответствующей дозе - 5-10 мкг/кг/мин.). Однако, при обширных повреждениях мозга, вовлечении гипоталамо-гипофизарной системы, описан феномен снижения ИОПСС. Соответственно структура и дозы симпатомиметических средств определяются данными полученными при инвазивном мониторинге параметров гемодинамики в условиях проведения гиперволемической гемодилюции, как компонента трипл-Н-терапии. При снижении сосудистого тонуса показано применение мезатона, как селективного a-симпатомиметического препарата, а также не исключается возможность комбинации a/ b-симпатомиметических препаратов.
Ряд "западных" центров ориентированы на целевое среднее АД, другие на целевое систолическое давление. Ваше мнение?
СС: Систолическое. Целью 3-Н терапии должно быть превышение исходного для данного больного систолического АД на 10-20%. Мне кажется, что это логично, так как при сборе анамнеза больной или его родственники обычно обращают внимание и запоминают именно систолическое АД. Диастолическое вызывает у них меньшее внимание.
АЮ: На среднее АД для возможности оценки в непрерывном режиме ЦПД (при мониторинге ВЧД).
АВ: Представляется, что следует ориентироваться на сАД, поскольку оно отражает не только адекватность сердечного выброса, но и состояние сосудистого компонента. Более того, именно сАД используется для расчета церебрального перфузионного давления, важного для терапии сопровождающего это заболевание синдрома внутричерепной гипертензии.
ИИ: Сначала мы ориентировались на систолическое давление, затем сложилось мнение, что все-таки среднее важнее, так как характеризует некий "гемодинамический компонент". Кроме того, среднее мы используем при расчете оксиметрических индексов.
АА: При неклипированной аневризме наибольшее внимание уделяем систолическому давлению (не выше 160). При отсутствии риска рецидива управляемся средним АД. Основные критер
ИИ: сохранность ауторегуляции, отсутствие ишемических осложнений, снижение скоростей по ТКДГ.
ИА+КА:Б Мы ориентируемся на среднее артериальное давление. Во-первых, перфузионное давление, как важный параметр, рассчитывается исходя из значений среднего артериального давления. Во-вторых, при снижении сосудистого тонуса, что, по нашему опыту, часто является причиной артериальной гипотензии у этой категории пациентов, снижается диастолическое давление. Приводим простой пример АД 180/70 мм.рт.ст., исходя из систолического АД - это гипертензия, а исходя из среднего - это нормотензия, тогда как АД 180/100 мм.рт.ст. - это гипертензия, исходя из значений как систолического, так и среднего АД. Кроме этого, физиологическая особенность измерения АД заключается в том, что чем дистальнее точка артериальной системы, где измеряется инвазивное АД, тем выше систолическое АД и ниже диастолическое АД, а среднее АД остается неизменным.
Индуцированную артериальную гипертензию вазоактивными препаратами надо начинать сразу после операции или только при появлении признаков осложненного течения ангиоспазма, а до этого периода ограничиваться гиперволемической терапией? Ваше мнение?
СС: Гиперволемию проводить не следует ни в каком случае, так как ее эффекты не доказаны, а вероятность побочных эффектов крайне велика. Достаточно соблюдения нормоволемии. Таким образом, терапия становится 2-Н. При высоком риске развития ангиоспазма терапию следует начинать сразу после операции.
АЮ: У пациентов с высоким риском ангиоспазма - сразу же после операции. В других случаях только при выраженном ангиоспазме или появлении неврологической симптоматики.
АВ: Агрессивность наших действий (индуцированная гипертензия, расширенный объем инфузионной терапии) должна быть аргументирована. Чем тяжелее состояние пациента, тем более взвешенными должны быть частные приемы. Следует признать, что для исхода этого "смертельного" заболевания "неблагоприятность" гипоперфузии, гемоконцетрации и гиповолемии доказана в большей степени, нежели эффективность собственно "3Н терапии".
ИИ: Было замечено, что если по соматическим причинам пациент получал дофамин сразу после операции, исход заболевания оказывался более благоприятным при прочих равных условиях.
АА: В последнее время мы опасаемся агрессивной волемической нагрузки, так как риск вазогенного отека всегда присутствует. Исходим из принципа минимальной достаточности для обеспечения сохранного ЦПД во всех периодах заболевания. Если становится очевидным, что у больного сформировалась констриктивно-стенотическая ангиопатия (то есть высокие скорости при нормальном клиническом состоянии) стараемся как можно раньше уйти от парентерального к энтеральному пути поддержания волемии (убеждаем пациента больше пить жидкости).
ИА+КА:Б Вопросы профилактического использования трипл-Н-терапию вызывают у нас сомнения. Самое главное - не допускать гиповолемию и артериальную гипотензию.
Резюмируя мненения экспертов можно констатировать:
Традиционная агрессивная 3-Н терапия переживает период патофизиологического и методического переосмысления, уступая место индивидуализированной гемодинамической оптимизации церебрального кровообращения, основанной на реализации одной из основной задачи нейрореаниматологи - обеспечение адекватного эффективного церебрального кровотока. Эта задача требует особого мастерства, так как сопряжена с определенными рисками срыва ауторегуляции мозгового кровообращения и развития вазогенного отека головного мозга.
Дискуссия не завершена. Продолжение ожидается на специальном международном "круглом столе", который запланирован в рамках Съезда анестезиологов-реаниматологов РФ в 2008 в Санкт-Петербурге.
