В.Б. Гончаров, В.А. Руднов, Г.В. Черкасов, О.А. Язов, О.Г. Ватутин, В.А.Никитин, А.И. Савельев

 

Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

 

Актуальность проблемы

 

Повышение безопасности пациента, госпитализированного в лечебное учреждение, обозначено Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в качестве одного из современных приоритетов. В свою очередь, одной из важнейших составляющих данной Программы является инфекционная безопасность. Отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) заслуживают в этом отношении наиболее пристального внимания, в силу исходной тяжести поступающих пациентов, их концентрации, а также широкого использования инвазивных технологий и антимикробных препаратов. Особое место среди ГИ занимают инфекции НДП (прежде всего пневмония), развивающиеся в процессе проведения искусственной респираторной поддержки.

Высокие затраты на лечение ГИ наряду с тяжестью состояния больных обусловлены особенностями этиологической структуры возбудителей, среди которых доминируют бактерии, обладающие множественной резистентностью к современным антимикробным препаратам [1-2,8-9]. Как показывают последние, многоцентровые исследования по контролю устойчивости к АБП в ОРИТ в России ситуация наиболее тревожна [10,11.14].

В этой связи целью исследования явилась разработка и внедрение в повседневную практику Концепции инфекционной безопасности в ОРИТ нейрохирургического профиля.

 

Материал и методы исследования

 

Дизайн: когортное исследование с историческим контролем

 

В течение 2004 года нами последовательно проводилось внедрение и отработка отдельных элементов Концепции инфекционной безопасности.

 

Концепция инфекционной безопасности включала в себя:

1. Обучение персонала (факторы риска ГИ и меры профилактики).

2. Мониторинг распространённости ГИ по стандартным критериям диагноза.

3.Ограничительную политику использования антибиотиков.

4. Соблюдение персоналом современных правил обработки рук (жидкое мыло, антисептики и использование разовых салфеток, мытьё рук перед надеванием, и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента).

5. Контроль за проведением инвазивных технологий (ИВЛ, катетеризация ЦВ и мочевого пузыря) c позиций показаний и длительности.

6. Отношение к перевязке послеоперационных ран и к процедуре установки катетера в ЦВ как к хирургическому вмешательству.

7. Стандартный пакет расходных материалов для пациентов высокого риска ГИ, в который входили закрытые аспирационные системы, стерильные закрытые системы для сбора мочи, защитные фиксирующие повязки на венозные катетеры (Unomedical).

 

В соответствии с существующими доказательствами к категории высокого риска ГИ относили пациентов с нарушением сознания, глубокой медикаментозной седации, необходимостью проведения ИВЛ более 2-х суток, наличием катетера в центральных венах и мочевом пузыре, назогастрального зонда и нуждающихся в проведении искусственного питания [13].

 

Для повседневной работы нами были выбраны расходные материалы, имеющие уже отраженные в медицинской литературе сроки безопасного использования и обладающие конструктивными особенностями, направленными на максимальное предотвращение колонизации внутри изделий и создание приемлемой "закрытости" пациента и отделения.

 

Начиная с 2005 года обозначенная концепция стала составной частью повседневной практики работы отделения, поэтому материалом для сравнительного исследования служили пациенты, прошедшие через отделение реанимации нейрохирургии СООД в 2002-2003 (n=1171) и 2005-2006 гг (n=1600). Оценку эффективности стратегии профилактики выполняли, рассчитывая показатели распространённости вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), инфекций мочевыводящих путей (ИМП), ангиогенного катетер-связанного сепсиса по формуле -

n x 1000\ общее кол-во дней ИВЛ или нахождения катетера

n - число случаев ГИ 

Диагноз развития ГИ, той или иной локализации устанавливался в соответствии с критериями CDC: сочетание клинических, инструментальных и лабораторных (включая бактериологические) признаков инфекции после 48 часов от момента поступления в стационар [3]. Клиническим материалом служили кровь, моча и эндотрахеальный аспират (ЭА). Несмотря на то, что согласно рекомендациям NNIS учитывается только распространённость госпитальной пневмонии, для бактериологического исследования с целью расширения базы данных по этиологической структуре и уровню резистентности забирали ЭА и при наличии признаков гнойного трахеобронхита.

 

В общий анализ включали по одному штамму каждого вида этиологически значимых микроорганизмов, выделенных от одного пациента.

 

Для видовой идентификации микроорганизмов наряду с классическими методами, использовали микробиологический анализатор Sceptor (Becton Dickinson, США). Определение чувствительности выделенных штаммов к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузионным методом в соответствии со стандартами NCCLS [6]. Все выделенные штаммы энтеробактерий исследованы методом двойных дисков на наличие бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) [7].

 

Потребление антимикробных препаратов (АМП) и затраты оценивали ретроспективно на основании накладных по закупкам аптекой и требованиям подаваемым ОРИТ. Данные о потреблении АМП представляли, используя АТС/DDD методологию в виде количества DDD/на 100 пациентов.

 

Для перевода медицинских ресурсов в денежные единицы рассчитывали среднюю стоимость АБП и расходных материалов на рынке Екатеринбурга на 1.10.2007 года.

 

Гипотеза исследования: внедрение в рутинную практику ОРИТ Концепции инфекционной безопасности ориентированной на пациентов высокого риска позволит ограничить число инфекционных осложнений и рост резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка результатов внедрения концепции проводилась по трём направлениям.

 

1. Распространённость ГИ

Смена акцентов в профилактике ГИ у нейрохирургических больных в сторону контроля путей её передачи посредством повышения комплаентности мытья рук персоналом, непосредственно контактирующим с пациентом, и внедрения современного поколения расходных материалов оказала определяющее значение на распространённость ГИ.

 

Как следует из таблицы 1, особо заметным оказалось снижение частоты ВАП и ангиогенного катетер - ассоциированного сепсиса - АКАС (р< 0,05).

 

В результате по итогам 2005-2006 гг нам удалось выйти на сходные показатели распространённости ГИ в ОРИТ нейрохирургического профиля, демонстрирующие NNIS (National Nosocomial Infeсtion Survеillance) - системой наблюдения за госпитальными инфекциями в США.

 

Согласно данным NNIS средняя частота ВАП и ангиогенного сепсиса в 2004 году (последние опубликованные результаты) составляла соответственно - 11,2 (2,4 - 16,8) и 4,6 (0 - 8,7). Максимальная частота ВАП и ангиогенного сепсиса регистрировалась в ОРИТ травматологического профиля - 15,2 и 7,4 [5].

 

Средняя же частота ИМП в нейрохирургических ОРИТ была несколько выше, чем в других отделениях - 6,7 и выше, чем в нашем случае. Однако, мы не склонны переоценивать этот факт, поскольку не можем полностью исключить гиподиагностики ИМП, из-за специфики нейрохирургических больных - наличия расстройств сознания и необходимости использования медикаментозной седации.

 

С другой стороны мы не имели доказательств развития ИМВ сразу после перевода из ОРИТ или при патологоанатомическом исследовании умерших пациентов.

 

Тем не менее, для понимания истинной распространённости ИМП считаем необходимым проведения отдельного целенаправленного исследования.

 

В целом же мы полагаем, что полученное снижение распространённости ГИ было достигнуто за счёт воплощения новой идеологии ведения больных, включающей в себя сочетание нескольких факторов. Произошла смена акцентов в профилактике ГИ от слепой веры в "волшебную пулю" - антибиотик в сторону повышения надёжности контроля путей передачи инфекции посредством целенаправленного обучения персонала и повышения комплаентности мытья рук и внедрения современного поколения расходных материалов, включающих ЗАС и защитные фиксирующие повязки для сосудистых катетеров. Показано, что внедрение обучающих программ и протоколов позволило снизить частоту первичных бактериемий с 10,8 до 3,7\1000 катетер-дней [20].

 

Согласно данным периодически проводимого нами негласного наблюдения комплаентность мытья рук составляет около 60%. Значимость же соблюдения протокола мытья рук в снижении частоты ГИ была убедительно подтверждена в 8 из 9 контролируемых исследований [18].

 

Важным моментом в предупреждении ВАП было использование у всех пациентов группы риска закрытых аспирационных систем. Согласно опубликованным нами ранее данным их применение снижает риск колонизации нижних дыхательных путей, замедляет развитие инфекционного процесса и снижает частоту развития пневмоний в процессе проведения респираторной поддержки [21].

 

Повышение уровня защиты тяжелого пациента ОРИТ от колонизации госпитальной флорой особенно актуально для отделений, расположенных в не соответствующих стандартам помещениях, испытывающих дефицит площадей и нехватку персонала отчужденности пациента от внешней среды ОРИТ и внешней среды от пациента, возможно уже преинфицированного "экспортными" высокорезистентными штаммами из других ЛПУ или отделений.

Таблица 1

Динамика распространённости госпитальных инфекций
 

 

2. Этиологическая структура возбудителей ВАП и фенотип резистентности к антибиотикам Изменения политики назначения антибиотиков и подходов к контролю госпитальных инфекций сопровождались определёнными переменами в их этиологии. Отмечено достоверное снижение встречаемости P. aeruginosa как возбудителя инфекций НДП c 48 до 17,3% (p< 0,05) и Enterobacter spp. с 23 до 4,3% (р<0,05), при повышении роли S.aureus - с 1 до 17,3% (р< 0,05).

Перемены в характере и уровне устойчивости ключевых возбудителей инфекций НДП к антибиотикам в целом могут быть охарактеризованы как позитивные.

Они заключались в повышении чувствительности P.aeruginosa ко всем b-лактамам и фторхинолонам, обладающим потенциальной активностью в отношении природных штаммов данного микроорганизма. Причём, тенденция восстановления активности касалась и аминогликозидных препаратов (табл. 2).

Общий индекс резистентности P. aeruginosa к АБП, отражающий суммарную долю устойчивых штаммов снизился на 44,7% с 3,83 до 2,15 в абсолютном значении.

Значимо уменьшилось и число штаммов энтеробактерий продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) с 70 до 36%. Освободившаяся "ниша" в определённой степени стала заниматься золотистым стафилококком, однако из восьми выделенных штаммов, которого только один оказался метициллин - резистентным.

Таблица 2

Чувствительность ключевых возбудителей инфекций НДП к антибиотикам

 

Таблица 3

Динамика потребление антибиотиков в ОРИТ (DDD\100 пациентов)

Чем же обусловлено столь ощутимое изменение чувствительности бактерий, демонстрировавших прежде множественную устойчивость к АБП ?

 

С позиций современных знаний можно утверждать, что наряду с улучшением инфекционного контроля и значительным сокращением их потребления суть ограничительной политики заключалась в использовании АБП только с целью терапии установленной или вероятной инфекции. Причём, в последнем случае препараты назначались на 2-3 дня - период подтверждения или элиминации подозрения. Других показаний для включения АБП в схему терапии не существовало. Мы не прибегали к назначению антибиотиков, и в случае появления признаков вентилятор-ассоциированного гнойного трахеобронхита (ВАТ) без фебрильной температуры и лейкоцитоза, не пренебрегая при этом проведением бактериологического исследования.

Значительно были сужены и показания и для назначения карбапенемовых препаратов.

Показаниями к их применению в эмпирическом режиме служили риск инфекций связанных с возбудителем с множественной устойчивостью к АБП или результаты бактериологического исследования.

Периоперационная АБ-профилактика состояла в назначении препаратов (цефазолин, ко-амоксиклав), без пролонгирования в первые сутки.

Результаты ограничительной политики по использованию антибиотиков представлены в таблице 3.

Подобный подход позволил сократить общий объем потребления АБП более, чем в 4 раза и без ущерба для пациентов, как было показано в табл.1.

О наличии взаимосвязи между потреблением некоторых АБП и повышением резистентности к ним свидетельствует несколько исследований. Уже в ближайшие дни терапии ряд микроорганизмов претерпевают изменения, обеспечивающие адаптацию к изменяющимся условиям существования.

В частности, отмечают, что широкое потребление цефалоспоринов III-го поколения увеличивает вероятность циркуляции устойчивых штаммов P.aeruginosa и продуцирующих БЛРС энтеробактерий [16 ]. Более того, ряд АБП способны индуцировать устойчивость к антибиотикам других классов. Так нечувствительность P.aeruginosa к некоторым бета-лактамам (цефтазидиму и пиперациллину) имеет отчётливую взаимосвязь с уровнем потребления имипенема и ципрофлоксацина [17].

 

При проведении терапии ГИ мы не стремились ограничивать круг используемых препаратов, основываясь на том, что узкий спектр используемых средств способствует росту устойчивости Acinetobacter spp. к карбапенемам и продукции БЛРС энтеробактериями [19]. Важной составляющей политики применения антибиотиков являлось стремление к проведению де-эскалационного режима терапии, позволяющего расширить круг назначаемых препаратов. Не исключено, что использование ЗАС с надёжной системой фильтров в повседневном режиме в определённой степени также способствовало ограничению проникновения бактерий из НДП пациента во внешнюю среду отделений в отличие от открытой аспирации, что представляется особо значимым при перегоспитализации больных из других ЛПУ, инфицированных бактериями с высоким уровнем устойчивости к АБП .

 

3. Экономическая оценка

В связи с увеличением затрат на приобретение современных расходных материалов представлялась важной оценка экономической эффективности внедрённой программы.

 

Принимая во внимание, что медицинские услуги, выполняемые в ОРИТ(ИВЛ, катетеризация ЦВ, проведение искусственного питания и.т.д) в РФ до настоящего времени не имеют фиксированной цены, а зарплата персонала в общей доле материальных затрат составляет незначительную часть мы сопоставили только годовые расходы 2002 и 2006 гг. на антибиотики, ЗАС, защитные фиксирующие повязки, мочеприёмники с невозвратным клапаном, ряд других материалов и антисептики в ценах на 1.10.2007 года (табл.4). Такой подход не отражает всей стоимости лечения в ОРИТ и тем более в стационаре, но позволяет понять не только медицинскую, но и экономическую эффективность избранной нами концепции.

Таблица 4

Экономическая оценка программы инфекционного контроля

Из представленных данных видно повышение денежных трат на расходные материалы, прежде всего на ЗАС и антисептики современного поколения.

Можно констатировать 3-х кратное увеличение расходов на антисептические средства.

В своей повседневной работе мы в 2005-2006 гг использовали жидкое мыло с антисептическим составом "Вазософт", из антисептиков "Клиндезит", АХД 2000 с хлоргексидином, АХД 2000 Экспресс.

С одной стороны это связано с их более высокой стоимостью по сравнению с 2002 годом. С другой - более строгое следование протоколу, согласно которому, обработка рук проводилась до и после любого контакта с пациентом и аппаратурой, заметно увеличило количественный расход.

Вместе с тем, совершенно очевидно, что изменение структуры расходов на реализацию концепции инфекционного контроля сопровождается наряду с клиническим эффектом и экономической выгодой. Снижение стоимости терапии ГИ, обусловлено не только уменьшением их числа, но и увеличением реальной возможности для проведения режима де -эскалации, в результате повышения чувствительности возбудителей к АБП.

Выполненный нами экономический анализ, безусловно, имеет и свои ограничения.

В частности, в рамках исторического контроля было сложно точно определить полные затраты на все фармакологические средства, использованные при терапии пневмонии или ангиогенного сепсиса, в частности, на инфузионные среды, нутритивную поддержку и ещё ряд адъювантов.

Однако, мы полагаем, что данное обстоятельство отнюдь не влияет на общий вывод, поскольку различие в стоимости при учёте других компонентов терапии только бы возросло.

 

Заключение

Профилактика ГИ является важнейшей частью работы любого отделения реанимации и интенсивной терапии. Инфекционная безопасность пациентов ОРИТ может быть повышена в результате комплекса мер организационного, технического и медицинского порядка, среди которых ключевое значение имеют обеспечение высокой комплаентности обработки рук, использование закрытых аспирационных систем, защитных фиксирующих повязок, наряду с жёсткой ограничительной политикой назначения антибиотиков. Усиление степени защиты тяжелого больного от колонизации госпитальной флорой с помощью современных расходных материалов особенно актуально для отделений, расположенных в не соответствующих стандартам помещениях, испытывающих дефицит площадей и нехватку персонала.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society of Infection Diseases. 2nd Edition. Editors: R. Wenzel, T. Brewer, J.-P. Brutzler. BC Decker Inc. Hamilton, London, 2002.

2. Hubmayr R.D. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care in ICU-Acquired Pneumonia, Illinois, May, 2002. Intensive Care Med. 2002; 28: 1521-1536

3. Garner J.S, Jarvis V.R. CDC definition for nosocomial infection, 1988. Am J Inf Control 1988; 20(5):128 - 140.

4. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., В.А.Руднов, С.В. Яковлев и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации РАСХИ. М., 2004, 24с.

5. National Nosocomial Infections Surveillance System Report, issue October 2004. Am J Infection Control 2004; 32: 470-485.

6. NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Eleven Informational Supplement. NCCLS document M100-S9 [ISBN 1-56238-358-2]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suit 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 U.S.A., 2002).

7. Эйдельштейн М.В. Выявление бета-лактамаз расширенного спектра у грамотрицательных бактерий с помощью фенотипических методов. Клин микробиол антимикроб химиотер 2001;2:183-189.

8. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort evaluating attributable mortality and hospital stay.Am. J. Med. 1993; 94: 281-8

9. Fagon J.Y., Chastre J., Vuagnet A et al. Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA 1996 ;275(11): 866-9

10. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2005, 54с.

11. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. Утв. пред. секции по эпидемиологии, инфекционным болезням и вирусологи Ученого совета МЗ РФ академиком РАМН, профессором В.И.Покровским, 25 декабря 2001г., протокол 1 (Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л. и др.). Клин микробиол антимикроб химиотер 2000;4:379-390.

12. Bantar C, Sartori B, Vesco E. et al. A hospital intervention program to optimize the quality of antibiotic use: impact on prescribing practice, antibiotic consumption, cost saving, and bacterial resistance. Clinical Infection Diseases 2003; 37: 180-186.

13. Eggimann P., Pittet D. Infection control in ICU. Chest 2001; 120:2053-2093.

14. Розанова С.М, Руднов В.А, Бейкин Я.Б. и др. Результаты мониторинга устойчивости возбудителей госпитальных инфекций к антибиотикам в ОРИТ Екатеринбурга. Клин микробиол антимикроб химиотер 2005;7(4) :410 - 418.

15. Bichoff W.E, Reynolds T.M, Sessler C.N. et al. Hand washing compliance by health care worker: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand desinfectant. Arch Intern Med 2000; 160:1017-1021.

16. Harris A.D, Perencevich E, Roghmann M. et al. Risk factors for piperacillin\tazobactam -resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: 854-858.

17. Harris A.D, Smith D, Johnson J.A. et al. Risk factors for imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa among hospitalized patients. Clin Infect Dis 2002; 34: 340-345.

18. Boyce JM and Pittet D. Infection Control and Hospital Epidemiology 2002; 23(12):3

19. Sandiumenge А., Diaz E., Rodriguez A. et al. Impact of diversity of antibiotics use on development antibiotic resistance AAC 2006; 57:1197- 1204

20. Coopersmith С., Rebmann T., Jack J. et al. Effect of an education program on deacreasing catheter-related blood steam infections in surgical ICU . Crit Care Med 2002;30 :59 -65.

21. Руднов В.А., Демещенко В.А., Карпун Н.А. и др. Роль закрытых аспирационных систем в профилактике инфекций НДП при ИВЛ. Анестезиология и реаниматология 2007; №3: 22-24.