В. Каратаев

Необходимость обладания современным практикующим врачом хотя бы базовыми юридическими знаниями уже не вызывает сомнения. Придерживаясь общеобразовательной направленности, мы продолжаем знакомить практикующих врачей с наиболее актуальными медико-правовыми вопросами.

В этом номере мы подробно рассмотрим одно из прав пациента, закреплённых в статье 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (далее - "Основы"), а именно право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (далее - ИДС).

Сам факт законодательного закрепления такого права означает, что отличия медицины XXI века от современной ветеринарии лежат лишь в плоскости признания врачуемого не подлежащим ремонту биологическим организмом, а правоспособной личностью, пациентом, согласование с которым всех лечебно-диагностических действий является обязательным.

Исходя из общей теории права, не существует "голых" прав или "голых" обязанностей. Права и обязанности всегда сосуществуют. Проще говоря, если кто-то имеет право - значит кто-то несёт соответствующую обязанность. Поэтому, если право на ИДС имеет пациент, то в существующих медико-правовых отношениях обязанность по получению такого согласия ложится на медицинского работника. Необходимо выделить несколько признаков этого субъективного права пациента:

- Во-первых, получение такого согласия является необходимым условием медицинского вмешательства, то есть работает правило "нет ИДС - нет вмешательства"

- Во-вторых, согласие должно быть предварительным, то есть оно должно быть получено до медицинского вмешательства

- В-третьих, согласие должно быть добровольным. Не допускается принуждение пациента, например, к спинальной анестезии на том лишь основании, что этот вид анестезиологического пособия традиционно используется при какой-то стандартной операции в клинике. Пациент может отказаться от предложенного вида анестезии без объяснения причин.

- В-четвёртых, согласие пациента должно быть не простым, а информированным. Предоставляемая пациенту информация должна быть полной и всесторонней, что требует от специалиста высокого уровня профессиональной подготовки. Хорошо подготовленый специалист обязательно ответит пациенту на его вопросы, используя при этом конкретные цифры и факты. Стиль грамотного пациента сегодня делает жизнь практикующего врача более беспокойной, заставляя его готовиться ко встрече с пациентом более тщательно, давать ответы на заданные пациентом вопросы, руководствуясь принципами доказательной медицины.

- В-пятых, получение ИДС касается любого медицинского вмешательства. Согласие пациента должно быть получено не вообще на всё обследование и лечение, как иногда происходит в приёмных отделениях клиник, причём такое согласие берётся на предстоящий период пребывания в стационаре, а на каждую процедуру (инъекция, назначение таблетированного препарата, рентгенологическое обследование, велоэргометрия, анестезия, оперативное вмешательство, сеанс психотерапии и т.д.)

Несоблюдение медработником хотя бы одной из этих составляющих ИДС даёт основания считать, что это право пациента нарушено и пациент поставлен в условия нарушения ряда его основополагающих прав (право на неприкосновенность личности, право на жизнь и здоровье), а значит создаются предпосылки для судебной защиты прав пациента.

Типичной ошибкой врачей является незнание возраста, начиная с которого пациент имеет право на ИДС. Часть вторая статьи 24 "Основ" прямо указывает, что несовершеннолетние - больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него. Ошибка заключается в том, что ИДС берётся только у пациентов, достигших возраста 18 лет, в то время как закон явным образом указывает, что пациент, достигший уже 15-летнего возраста, вправе давать или не давать такое согласие (оставим без комментариев правовую норму относительно несовершеннолетних, страдающих наркоманией. Это далеко не единственный пример, когда позиция законодателя вызывает, мягко говоря, недоумение.). Причиной такого заблуждения, по всей видимости, является неоправданное применение врачами аналогии права. Статья 21 Гражданского кодекса РФ устанавливает, что гражданская дееспособность, то есть способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их возникает в полном объёме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста. Здесь попутно возникает вопрос, является ли оформление ИДС проявлением именно гражданской дееспособности? Автор статьи склонен полагать, что является, так как в соответствии с частью второй статьи 2 Гражданского кодекса РФ неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага (к которым относится, в частности, жизнь и здоровье) защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ. Кроме того, есть основания полагать, что ИДС может считаться односторонне обязывающей сделкой, то есть такой сделкой, которая в силу закона или соглашения создаёт обязанности для других лиц ("Основы" по своей юридической силе являются федеральным законом и содержат в статье 32 правовую норму, закрепляющую необходимость оформления ИДС, а значит обязывающую врача совершить ряд действий по его оформлению). Сделки же, в свою очередь, являются основным гражданско-правовым институтом. Таким образом, можно считать, что оформление ИДС является частным случаем реализации гражданской дееспособности. Возникшая коллизия в вопросе возраста, начиная с которого пациент имеет право на ИДС, легко устраняется правилом решения коллизий подобного рода. В теории права принято считать, что при коллизии общей и специальной норм применению подлежит специальная норма. Гражданский кодекс РФ является базовым законом в правовом регулировании гражданских правоотношений, в то время как "Основы" регулируют только отношения, возникающие в связи с оказанием медицинской помощи (выполнением медицинской услуги) и, следовательно, содержат специальные по отношению к Гражданскому кодексу правовые нормы. Следовательно, при решении вопроса о возрасте, начиная с которого пациент получает право на ИДС, необходимо руководствоваться "Основами", то есть на территории РФ правом на ИДС пользуются граждане, достигшие 15-летнего возраста, а не возраста совершеннолетия. В соответствии со ст. 32 "Основ" согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста, дающего право на ИДС, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений о состоянии здоровья представляемого гражданина, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Ещё одним вопросом, требующим детального рассмотрения, является форма и содержание ИДС. Главная проблема здесь заключается в том, что закон не устанавливает ни форму ИДС, ни его примерное содержание, создавая тем самым условия произвола при решении такого серьёзного вопроса. Придерживаясь высказанного ранее мнения о том, что ИДС по сути является односторонне обязывающей сделкой, напомним, какие вообще существуют формы сделок:

- Устная форма допускается, когда для данной сделки не установлена письменная форма и из поведения лица явствует его воля совершить сделку. Если в законе или в договоре не установлено иное, устно могут совершаться все сделки, исполняемые при самом их совершении; при этом молчание признаётся выражением воли в случаях, предусмотренным законом или соглашением сторон.

- Простая письменная форма сделки, которая не требует нотариального удостоверения и совершается путём составления документа, выражающего содержание сделки и подписанная лицами, совершающими сделку или должным образом ими уполномоченными. Использование при совершении сделки факсимильного воспроизведения подписи либо иного аналога собственноручной подписи допускается, если это предусмотрено законом или соглашением сторон. Если же гражданин вследствие физических недостатков, болезни или неграмотности не может собственноручно подписать сделку в простой письменной форме, то закон в этом случае предлагает несколько вариантов решения. Во-первых, в соответствии с п.3 ст. 160 ГК РФ подписать такую сделку по его просьбе может другой гражданин. Подпись последнего должна быть засвидетельствована нотариусом либо другим должностным лицом, имеющим право совершать такое нотариальное действие, с указанием причин, в силу которых совершающий сделку не мог подписать её собственноручно. Кроме того, гражданин может действовать через представителя, полномочия которого основываются на доверенности. Доверенностью признаётся письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому лицу для представительства перед третьими лицами. Письменное уполномочие на совершение сделки представителем может быть представлено представляемым непосредственно соответствующему третьему лицу. Доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, должна быть нотариально удостоверена, за исключением случаев, предусмотренных законом. П.3 ст. 185 ГК РФ содержит перечень доверенностей, которые приравниваются к нотариально удостоверенным доверенностям. К ним, в частности, относятся доверенности военнослужащих и других лиц, находящихся на излечении в госпиталях, санаториях и других военно-лечебных учреждениях, удостоверенные начальником такого учреждения, его заместителем по медицинской части, старшим или дежурным врачом. Во-вторых, ст. 32 "Основ" содержит алгоритм действий по оформлению ИДС в тех случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. Вопрос о его проведении решает тогда консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

Несоблюдение простой письменной формы может влечь за собой недействительность сделки в случаях, прямо указанных в законе или в соглашении сторон. Несоблюдение простой письменной формы сделки лишает стороны права ссылаться в подтверждение сделки и её условий на свидетельские показания, но не лишает их права приводить письменные и другие доказательства.

- Нотариально удостоверенная письменная форма сделки используется, когда совершение письменной сделки обусловлено её нотариальным удостоверением, которое производится путём осуществления на документе удостоверительной надписи нотариусом или другим должностным лицом, уполномоченным на совершение нотариальных действий. Такое удостоверение обязательно в случаях, указанных в законе или прямо предусмотренных соглашением сторон. Несоблюдение нотариальной формы сделки влечёт её недействительность (ничтожность). Если одна из сторон уклоняется от нотариального удостоверения сделки, полностью или частично исполненной другой стороной, суд вправе по требованию исполнившей стороны признать сделку действительной и в этом случае последующее нотариальное удостоверение сделки не требуется. Уклонявшаяся сторона в этих случаях обязана возместить другой стороне убытки, вызванные задержкой в совершении сделки.

- Надлежащая письменная форма сделки с государственной регистрацией (квалифицированная) применяется, когда сделки, совершаемые с землёй и с другим недвижимым имуществом обретают юридическое значение только после их государственной регистрации в управомоченном на то государственном органе. Очевидно, что эта форма сделки для нас не представляет интереса.

Как видно из приведённого обзора, существует достаточно много вариантов оформления ИДС. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и обычно наблюдается такая закономерность, что чем надёжнее защищены стороны какой-либо сделки (в нашем случае - врач и пациент при оформлении ИДС), тем с большими трудностями приходится сталкиваться при её оформлении.

Отсутствие законодательного закрепления формы ИДС и его содержания создаёт неоднозначную ситуацию. С одной стороны, отсутствие единообразия в решении этого вопроса порождает произвольность, недопустимую при обращении с такими категориями как жизнь и здоровье другого человека. С другой стороны, глубокое изучение этой проблемы, всех возможных вариантов её решения в условиях отсутствия жёсткого правового регулирования на федеральном уровне открыло бы возможность выбора оптимального варианта и законодательного его закрепления на уровне субъекта Российской Федерации (например, на уровне Свердловской области), но в соответствии с пп. "в" и "о" ст. 71 Конституции РФ регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и гражданское законодательство находятся в исключительном ведении Российской Федерации. Таким образом, отсутствует возможность законодательного закрепления формы и содержания ИДС на территории какого-то отдельного субъекта РФ.

Исходя из сказанного, ЛПУ должны самостоятельно избрать форму и примерное содержание ИДС, закрепить которые можно локальным актом (например, приказом главного врача). Очевидно, что оптимальной для ЛПУ формой ИДС является простая письменная форма, не требующая нотариального удостоверения. Она проста в оформлении и в спорных ситуациях легко может быть предъявлена в подтверждение факта согласия пациента на медицинское вмешательство, избавляя спорящие стороны от необходимости сбора свидетельских показаний.

Как уже говорилось, форма сделки может быть избрана и по соглашению сторон. Это означает, что возможен вариант заключения договора возмездного оказания услуг (в частности, медицинской услуги. Такой вариант мог бы подойти ЛПУ, работающим в частной системе здравоохранения), в котором стороны договора в качестве существенного его условия могли бы закрепить избранную ими форму ИДС.

Что же касается содержания ИДС, то рекомендации здесь могут быть следующими. Не стоит перегружать текст согласия перечислением всех преимуществ и недостатков предлагаемого медицинского вмешательства. Достаточно рассказать о них в устной беседе, а в тексте ИДС просто указать, что пациенту предоставлена такая информация. Не стоит также перечислять весь перечень возможных осложнений вмешательства: это "утяжеляет" текст, создаёт у пациента негативный настрой и, главное, не исключает возможности банального "непопадания" в этот перечень в реальной клинической ситуации. Примером такого перенасыщенного информацией согласия может служить утверждённое Приказом минздравсоцразвития (согласие на аборт, посмотри на рабочем столе и укажи реквизиты) Текст согласия должен быть, по возможности, кратким и содержать наиболее общую информацию о предстоящем вмешательстве.

Следующим интересным и важным вопросом является вопрос проведения консилиума в случаях, когда пациент не может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно. "Основы" используют этот термин, но опять же не раскрывают его содержание. Кроме того, существуют методические указания МЗ СССР № 06-14/14 от 14.11.82 г. "О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях". Но необходимо иметь в виду, что сохранение на сегодняшний день юридической силы указанного акта не означает обязательность его исполнения. Методические указания, являясь правовым актом, не являются при этом актом нормативным, то есть не обладают признаками общности и общеобязательности и выполнение которых не обеспечивается государственным принуждением. Этот юридический документ носит рекомендательный, но не обязательный характер.

При рассмотрении вопроса о консилиуме необходимо выделить следующие составляющие. Во-первых, количество участников консилиума. Вообще, "consilium" - это совет, совещание, но означает ли это, что два врача уже составляют консилиум? Теоретически - исходя из буквального толкования термина - да, но практически это не совсем так. Дело в том, что в идеале консилиум должен представлять собой столкновение противоположных мнений специалистов по одному вопросу и в случае равенства голосов перевес решения в ту или иную сторону происходит после высказывания мнения наиболее авторитетным в этом голосовании участником, который избирается другими участниками консилиума. Следовательно, количество участников консилиума должно быть нечётным числом, то есть это минимум трое врачей. Во-вторых, специализация участников консилиума, то есть врачи каких именно специальностей должны входить в консилиум. Очевидно, что это должно определяться самой клинической ситуацией. Например, если пациенту, находящемуся в отделении реанимации в коме и на ИВЛ через эндотрахеальную трубку, необходимо наложение трахеостомы, то в состав консилиума должен входить не только анестезиолог-реаниматолог, но и отоларинголог как непосредственный исполнитель медицинского вмешательства. Непосредственная организация проведения консилиума лежит на заведующем отделением, в котором находится обсуждаемый пациент, и именно по этой причине он не может быть ответственным консультантом в данном составе консилиума. Согласно методическим указаниям, в состав консилиума могут входить специалисты более высокой квалификации, сотрудники кафедр, сотрудники других ЛПУ. В-третьих, необходимость участия в консилиуме должностных лиц ЛПУ независимо от их врачебной специализации. Толкование статьи 32 "Основ" приводит к выводу, что их участие в консилиуме необходимо. Действительно, если закон предписывает лечащему (дежурному) врачу при невозможности собрать консилиум уведомлять должностных лиц ЛПУ о том, что согласие оформлено им единолично и медицинское вмешательство фактически уже проведено, то становится понятно, что при наличии возможности собрать консилиум должностные лица ЛПУ тем более должны в нём участвовать или, по меньшей мере, вопрос о проведении консилиума, о лицах, участвующих в нём, должен быть с ними согласован.

Следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения от юридической ответственности в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента. До сих пор бытует мнение, что ИДС является своего рода индульгенцией, прикрытием врача при причинении вреда жизни и здоровью пациента и что если пациент подписывает согласие, в котором перечислены множественные возможные осложнения медицинского вмешательства, то в случае наступления одного или нескольких из них врач освобождается от юридической ответственности. Это не так. Гражданская ответственность, возникающая из причинения вреда, строится в соответствии с принципом презумции вины (то есть вина причинителя вреда считается установленной изначально, если только сам причинитель вреда не докажет впоследствии своей невиновности), а при причинении вреда жизни и здоровью ответственность наступает и при отсутствии вины (так называемое невиновное причинение вреда или казус). Отсутствие в этой ситуации согласия на медицинское вмешательство не изменяет общих оснований ответственности, но может дать основание для дополнительной юридической квалификации содеянного вплоть до нахождения признаков состава преступления и, соответственно, наступления уголовной ответственности. Вопрос правовых последствий отсутствия ИДС как при причинении вреда жизни и здоровью, так и при благоприятном проведении медицинского вмешательства требует специального юридического анализа и будет решаться всякий раз по-разному в зависимости от конкретных обстоятельств дела.