Нервно-мышечные нарушения при критическом состоянии (НМНКС) часто встречается у тяжело больных в отделениях реанимации общего профиля. НМНКС у больных с тяжелым поражением головного мозга оставались неизученным. В проспективном исследовании 74 нейрореанимационных больных старше 16 лет, с клиникой синдрома системного воспалительного ответа, в условиях ИВЛ, без сопутствующей нервно-мышечной патологии с помощью электронейромиографии подтверждено наличие полиневропатии критического состояния у всех больных 100% (ДИ 96%; 100%). Клинически НМНКС проявляются симметричным вялым тетрапарезом с угнетением дистальных сухожильных рефлексов и нарушением чувствительности по полиневритическому типу. Выявлена закономерность: чем длиннее нерв, тем он чаще вовлекается в НМНКС. Зависимости между вовлечением диафрагмальных нервов в НМНКС и длительностью отлучения от ИВЛ не получено, что объяснимо наличием церебральных причин поражения нейро-респираторного драйва у нейрореанимационных больных.

Обзор литературы представляет собой анализ проблемы предотвращения и лечения вторичного повреждения головного мозга после инсульта и черепно-мозговой травмы. Гиперактивность системы NMDA-рецепторов, оксидативный стресс, также как и продукция про-воспалительных цитокинов глиальными клетками являются основными патогенетическими направлениями формирования отека мозга и индуцирования процессов апоптоза нейронов. В обзоре рассматриваются самые разные лечебные стратегии, включая блокаду NMDA рецепторов, применение ингибиторов моноаминоокисидазы, антивоспалительной терапии, нейротрофинов и прямых блокаторов апоптоза.

Еще в 1877 году Клод Бернар описал развитие стрессовой гипергликемии при геморрагическом шоке. Сегодня очевидно, что критическое состояние сопровождается развитием инсулинорезистентности, толерантности к глюкозе и гипергликемией, что терминологически формулируется как "хирургический (травматический) диабет". Недавно полученные данные доказывают, что даже умеренная гипергликемия опасна для человеческого организма и провоцирует повреждение тканей по типу ишемия\реперфузия в миокарде и головном мозге. Размер инфаркта сердечной мышцы всегда больше в условиях гипергликемии вне зависимости от наличия или отсутствия у пациента сахарного диабета. Аналогично, гипергликемия сопровождает неблагоприятный неврологический исход после черепно-мозговой травмы и инсульта. У экспериментальных животных было доказано, что гипергликемия усиливает проявления эндотоксинового шока и терапия инсулином может снижать летальность. Имеются убедительные доказательства того факта, что стрессовая гипергликемия вносит существенный вклад в более высокие уровни осложнений и летальности при термической травме и у хирургических пациентов.

Актуальным следует считать организацию исследования, в котором будет проведена корректная оценка более безопасного (в отличие от активной инсулинотерапии) метода коррекции стрессовой гипергликемии с помощью раннего энтерального питания низкоуглеводной, изонитрогенной безлактозной энтеральной смесью.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде до сих пор остается одним из наиболее противоречивых вопросов в современной нейрохирургии. Несмотря на колоссальный прогресс, достигнутый в этом направлении в других областях хирургии, в нейрохирургии ситуация остается без существенной динамики и согласно статистическим исследованиям, проведенным даже в экономически развитых странах с эффективной системой здравоохранения, профилактику тромбоэмболических осложнений получают не более 25-30 % нейрохирургических больных при плановых вмешательствах, а при экстренных вмешательствах - и того меньше - не более 8%. Главным тормозом внедрения эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений - схем, доказавших свою эффективность практически во всех областях хирургии, - у нейрохирургических больных является относительно высокий риск тяжелых геморрагических осложнений (прежде всего, интракраниальных гематом) после нейрохирургических вмешательств. Дилемма достаточно проста: механические методы (периодическая пневмокомпрессия, чулки с градуированной компрессией), практически не влияющие на систему гемостаза, дают лишь очень ограниченный эффект, являясь при этом относительно дорогими и трудоемкими. Фармакологические методы достаточно эффективны и относительно дешевы, но конкретно связаны с риском послеоперационных геморрагических осложнений. На основании анализа литературы и своего опыта мы разработали комбинированный метод профилактики тромбоэмболических осложнений на основе последовательного сочетания механических и фармакологических методов профилактики у нейрохирургических больных и попытались оценить его эффективность и безопасность в настоящем исследовании.

Одной из ключевых проблем интенсивной терапии острой церебральной недостаточности является преодоление внутричерепной гипертензии (ВЧГ). В настоящее время эта проблема решается несколькими путями: дегидратацией, хирургической декомпрессией, воздействием на ауторегуляцию Представляется актуальным обсудить малоизученные вопросы этой проблемы, касающиеся цереброваскулярных эффектов ИВЛ, а также вопросы, вызывающие оживленную дискуссию, касающиеся роли гипервентиляции в коррекции ВЧГ. Обсуждение этих вопросов представляется важным в связи с тем, что их решение оказывает решающее влияние на формулирование дифференцированных показаний к режимам и способам респираторной поддержки. Всего проведено 391 исследование мозгового кровотока у 129 пациентов с острой церебральной недостаточностью (2 - 11 баллов по шкале Glasgow). В том числе при черепно-мозговой травме - 41, при инсультах - 22, при токсико-метаболических повреждениях - 34, при постгипоксической энцефалопатии - 32.Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что причины нарушений мозгового кровотока у больных с острой церебральной недостаточностью, в комплексной терапии которых использовалась ИВЛ, не связаны с газовым составом крови, а зависят от других причин. Наиболее благоприятные условия для церебральной гемодинамики возникают при использовании ВЧ ИВЛ. Только при этом варианте искусственной вентиляции сохраняется связь системной гемодинамики с резервом дилятации, важнейшим фактором, регулирующим церебральный кровоток. Вариант SIMV по своим цереброваскулярным эффектам занимает промежуточное положение между ВЧ ИВЛ и CMV.

Нарушениям высших психических функций (ВПФ) после использования общей анестезии в последние годы посвящен ряд публикаций в современной научной литературе. Отмечены ухудшение памяти и внимания, снижение качества трудовой практики и способности к обучению, развитие и усиление депрессии. Авторы указывают, что эти явления развиваются у 6.8% - 19.2% пациентов и могут проявляться в течение 10 - 90 дней, после перенесенной общей анестезии. Причинами таких нарушений могут быть: изменение перфузии мозга и внутричерепного давления под влиянием препаратов общей анестезии, гипокапния, остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, нарушения реологических свойств крови и т.д. Факторами риска развития нарушений ВПФ считаются возраст пациентов, наличие у них патологии центральной нервной системы, наследственная предрасположенность, вид и продолжительность общей анестезии. Учитывая тот факт, что исходные психофизиологические особенности определяют характер возникающих психических феноменов, представляет интерес провести анализ нарушений ВПФ у пациентов с различными типологическими свойствами нервной системы (НС), подвергшихся оперативному лечению с применением различных видов анестезии, что и явилось целью настоящего исследования.

Профилактический характер и высокая социальная значимость большинства хирургических вмешательств на сонных артериях, особенно у больных с асимптомным течением хронической церебральной ишемии, обозначили необходимость к максимальному снижению частоты интраоперационных осложнений и летальности, что явилось поводом к подробному изучению структуры специфических осложнений и выработке подходов к их предотвращению.

Адекватная респираторная поддержка, является одним из центральных звеньев современной интенсивной терапии острой церебральной недостаточности (ОЦН). В настоящее время к изучению этой проблемы приковано пристальное внимание патологов и клиницистов. Появились публикации, освещающие своеобразие церебральной гемодинамики при ОЦН в условиях различных режимов респираторной поддержки. В них приведены материалы об особенностях мозгового кровотока при различных режимах респираторной поддержки, влияние их на уровень внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Намечаются пути выбора оптимального режима респираторной терапии при ВЧГ. Однако отсутствие серьезных исследований, посвященных связям системной и церебральной гемодинамики при ОЦН, существенно затрудняет дальнейшие поиски адекватной респираторной терапии. Назрела настоятельная необходимость заполнить данный пробел. Первые шаги в этом направлении сделаны уральскими учеными.

В исследование включено 53 пациента с развившейся констриктивно-стенотической ангиопатией (КСАП) после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК). Все пациенты были оперированы в первые трое суток после САК. После развития неврологического дефицита на фоне КСАП проведение 3-Н терапии начиналось с индуцированной артериальной гипертензии, после чего производилась рандомизация пациентов на две группы. В 1-й группе проводилась гиперволемическая инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными инфузионными растворами. Во 2-й группе осуществлялась нормоволемическая инфузионная терапия только кристаллоидными растворами. В 1-й группе отмечалось увеличение артериального давления, сердечного индекса, ударного индекса и центрального венозного давления, а также снижение гематокрита, что сопровождалось повышением линейной скорости кровотока, но эффект носил кратковременный характер и был ограничен периодом волемического действия коллоидного раствора. Сравнение показателей системной гемодинамики и мозгового кровотока с группой, получавшей нормоволемическую терапию, выявило разницу только на этапе инфузии коллоидного препарата. На остальных этапах статистически значимых различий между исследуемыми показателями не было. Частота развития осложнений и исходы лечения в сравниваемых группах не отличались. Таким образом, гиперволемическая инфузионная терапия не имеет существенных преимуществ перед нормоволемической терапией и целесообразность ее применениия, как компонента 3-Н терапии, может быть поставлена под сомнение.

В связи с внедрением в клиническую практику ряда ЛПУ представлений о синдроме острой церебральной недостаточности возникает множество вопросов по клинической интерпретации и подходам к диагностике, мониторингу и лечению больных, отвечающим его критериям. Пытаясь найти методически адекватные решения этой проблемы, специалисты нейрореаниматологии ведут комплексную научную разработку воспроизводимых способов нейромониторинга и церебротропной интенсивной терапии. Теория ОЦН становится направлением, определяющим научные исследования в разработке новых методов интенсивной церебротропной терапии, а также способов нейрорепарации и нейропротекции в качестве компонентов комплексной патогенетической терапии нейропатологических синдромов, развивающихся в результате формирования патологических систем. в ответ на воздействие патологических детерминант.