Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N3 - 2007 » Выбор оптимального уровня коллоидно-онкотического давления при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения
  • 0
  • 7528
15.08.2012

Выбор оптимального уровня коллоидно-онкотического давления при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения

Ефремов С.М., Шмырев В.А., Ломиворотов В.В.

 

Отдел анестезиологии и реаниматологии.

ФГУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи", Новосибирск

Ломиворотов Владимир Владимирович, д.м.н.

 

 

Резюме

 

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования препаратов модифицированного желатина (Гелофузин) и гидроксиэтилированного крахмала - 130/0,4 (Волювен) с целью поддержания коллоидно - онкотического давления крови при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Обследовано 67 пациентов ишемической болезнью сердца, которым было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического ИК. Пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе (34 пациента) в составе раствора первичного заполнения АИК использовался гелофузин, острая нормоволемическая гемодилюция достигалась инфузией гелофузина (1:1); во второй группе (33 пациента) - в составе раствора первичного заполнения АИК использовался волювен, острая нормоволемическая гемодилюция достигалась инфузией волювена (1:1). Не было найдено достоверных различий в величине коллоидно - онкотического давления между группами на этапах исследования. Темп отделяемого по дренажам в первые и вторые сутки после операции, темп диуреза, время ИВЛ, срок пребывания в палате реанимации, а так же период госпитализации не имели достоверных различий между группами. Было обнаружено более устойчивое функционирование кислородтранспортной функции системы кровообращения при проведении острой нормоволемической гемодилюции гелофузином. Отсутствие достоверных различий в клиническом течении послеоперационного периода между группами делает применение гелофузина, более экономически оправданным.

 

Введение.

 

Вопрос выбора раствора для первичного заполнения контура аппарата искусственного кровообращения (АИК) активно дискутируется и изучается на протяжении последних трех десятилетий [3]. Однако на сегодняшний день нет убедительных данных, позволяющих принять однозначное решение в пользу того или иного раствора. Использование кристаллоидов с целью заполнения контура АИК приводит к эффективной гемодилюции, однако значительно снижает коллоидно-онкотическое давление. Преимущество же коллоидов перед кристаллоидами заключается в их способности повышать коллоидно-онкотическое давление крови, тем самым задерживая жидкость в сосудистом русле и снижая тканевой отек [12, 13]. Однако применение коллоидных растворов связано с более высоким риском возникновения анафилактических реакций, почечной дисфункции, а так же клинически значимых коагулопатий [2]. По сравнению с кристаллоидными растворами, использование коллоидов способствует улучшению клинического течения послеоперационного периода [4, 5]. В настоящее время наибольшее распространение в качестве инфузионных растворов получили препараты желатина и гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК). Согласно доступным литературным данным, препараты ГЭК, по сравнению с желатинами обладают более выраженным и продолжительным волемическим эффектом [9, 10]. Кроме того, описано снижение препаратами ГЭК воспалительного ответа [6, 7], сосудистой проницаемости и отека легких [8]. Однако данные, касающиеся использования этих препаратов в кардиохирургии немногочисленны и противоречивы [11].

Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования препаратов модифицированного желатина (Гелофузин) и гидроксиэтилированного крахмала - 130/0,4 (Волювен) с целью поддержания коллоидно - онкотического давления крови при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.

 

Материал и методы.

 

За период с декабря 2005 г. по август 2007 г. обследовано 67 пациентов ишемической болезнью сердца, которым было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического (35,1±0,1°С в носоглотке) ИК и кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии. Средний возраст пациентов составил 54,0±3,2 года.

Вводная анестезия осуществлялась введением фентанила (5 мкг/кг) и дормикума (0,1 мг/кг). Тотальная мышечная релаксация достигалась введением ардуана (0,1 мг/кг), дальнейшего введения миорелаксантов не требовалось. Поддержание анестезии осуществлялось изофлюраном (1,5-3,0 об%), фентанилом (2-3 мкг/кг/час), дормикумом (0,1 мг/кг/час). Группы обследованных больных были сопоставимы по исходной тяжести состояния, полу, возрасту, принимаемым до операции медикаментам и по количеству выполненных шунтов. Больные были разделены на две группы. В первой группе (34 пациента) для первичного заполнения контуров аппарата ИК использовался гелофузин в объеме 500 мл; проведение острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) (1:1) до основного этапа операции в этой группе осуществлялось инфузией гелофузина в дозе 7,69±0,42 мл/кг. Во второй группе (33 пациента) для первичного заполнения контуров аппарата ИК использовался волювен в объеме 500 мл; проведение острой нормоволемической гемодилюции (1:1) до основного этапа операции в этой группе осуществлялось инфузией волювена в дозе 6,75±0,59 мл/кг. Другие компоненты первичного заполнения контуров ИК в группах были идентичными. При потребности в дополнительном введении жидкости использовался раствор 0,9% NaCl.

 

Таблица 1

Характеристика искусственного кровообращения

Выбор оптимального уровня коллоидно-онкотического давления при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения

 


Исследование коллоидно - онкотического давления (КОД) плазмы крови, проводилось на аппарате Osmostat 50 (фирма Gonotec, Германия), уровень общего белка и альбумина определяли с помощью стандартных наборов реагентов фирмы "Biocon" (Германия) на биохимическом анализаторе FP-901, "VERNO" (Италия) на следующих этапах: 1 - После вводной анестезии; 2 - перед началом ИК; 3 - на 3-ей минуте ИК; 4 - через 5 минут после проведения кардиоплегии; 5 - 1 час ИК; 6 - 2 часа ИК; 7 - 30 минут после остановки ИК; 8 - 2 часа после ИК; 9 - 6 часов после ИК; 10 - 12 часов после ИК; 11 - 24 часа после ИК; 12 - 48 часов после ИК. Так же проводился анализ раствора первичного заполнения аппарата ИК.

Оценка параметров центральной гемодинамики у 20 пациентов первой группы и 20 пациентов 2 группы в предперфузионном и постперфузионном периоде проводилась с помощью метода термодилюции. Оценивались частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), центральное венозное давление (ЦВД) оценивались на следующих этапах: 1 - после вводной анестезии; 2 - после проведения ОНГ; 3 - перед канюляцией магистральных сосудов; 4 - 5 минут после ИК; 5 - 30 минут после ИК; 6 - 2 часа после ИК; 7 - 4 часа после ИК; 8 - 6 часов после ИК. Параллельно проводился забор артериальной и смешанной венозной крови для определения концентрации гемоглобина, расчета содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (СаО2 и СvO2), индекса доставки (ИДО2) и потребления кислорода (ИПО2), артериовенозной разницы по кислороду (АВРО2).

В послеоперационном периоде анализировалось время искусственной вентиляции легких, потребность в инотропных препаратах, потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы крови, инфузии кровезаменителей, отделяемое по дренажам в первые и вторые сутки после операции, длительность пребывания больных в палате интенсивной терапии и длительность госпитализации после операции.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы Statistica 5.5. Полученные данные представлены как М±m, достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента.

 

Результаты и их обсуждение.

 

Исходные показатели КОД, содержания общего белка и альбумина плазмы крови имели нормальные значения. После проведения ОНГ и на последующих этапах исследования, показатели имели достоверно более низкие значения, по сравнению с исходными. Это связано с инфузией кристаллоидных растворов, низкой онкотической активностью раствора первичного заполнения контура АИК, положительным балансом операции, инфузионной терапией, а так же усиленным катаболизмом в раннем послеоперационном периоде [15]. Наименьшие значения КОД, содержания общего белка и альбумина наблюдались после проведения кардиоплегии, что вполне прогнозируемо в условиях проведения кристаллоидной фармакохолодовой кардиоплегии. Содержание общего белка в группе с применением гелофузина было достоверно больше, чем во второй группе на этапах начала ИК (40,94±0,49 и 37,9±1,63 соответственно, p<0,05), после проведения кардиоплегии (38,79±0,56 и 36±1,34 соответственно, p<0,05), что связано с тем, что гелофузин является продуктом денатурации белка коллагена. Достоверных различий величины КОД между группами на всех этапах исследования не обнаружено. Следует отметить, что нормализация КОД в обеих группах имела место к 2 часам после ИК, и на последующих этапах существенных изменений этого показателя не наблюдалось.

Таким образом, снижение КОД плазмы крови, обусловленное интраоперационной гемодилюцией, полностью нормализуется ко второму часу постперфузионного периода. Применение Гелофузина или Волювена при проведении ОНГ и заполнения контура АИК приводит к схожему влиянию на КОД плазмы крови и не имеет достоверных различий.

Исходные значения СИ в обеих группах были ниже нормальных значений этих показателей, что обусловлено определенными кардиодепрессивными свойствами препаратов для вводной анестезии.

Нормализация СИ происходила после проведения ОНГ, причем в первой группе имелась тенденция к более высоким его значениям. Данная тенденция наблюдалась и на всех последующих этапах исследования.

Минимальное потребление кислорода как в первой так и во второй группах были зарегистрированы после проведения гемодилюции, а максимальное к 6 часам после операции и было связано с активизацией больных.

 

Таблица 2

Коллоидно-онкотическое давление, общий белок и альбумин на этапах операционного и послеоперационного периодов

Выбор оптимального уровня коллоидно-онкотического давления при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения

 

** - p<0,001 достоверные различия по сравнению с исходными значениями

# - p<0,05 достоверные различия между группами

 

С целью наиболее полной оценки адекватности кислородтранспортной функции системы кровообращения мы изучили динамику артериовенозной разницы по кислороду, так как этот показатель наиболее точно отражает соответствие между транспортом кислорода и потребностями в нем организма [1,14]. Исходно высокие значения АВРО2 у больных обеих групп были связаны прежде всего с сердечной недостаточностью и снижением значений СИ после проведения вводной анестезии. После проведения гемодилюции различия между группами становились достоверными - у больных с применением гелофузина этот показатель составил 29,7±1,3 мл/л, тогда как у больных с использованием волювена - 34,1±1,9 мл/л (p<0,05). Кроме того, в послеоперационном периоде через 2, 4, 6 часов после операции величина АВРО2 имела тенденцию к более низким значениям при применении гелофузина. Таким образом, включение в схему гелофузина в качестве плазмозамещающего компонента способствует более устойчивому функционированию КТФК как в предперфузионном периоде, так и после операции.

При изучении составляющих интраоперационного баланса жидкости достоверных различий потребности в дополнительной инфузии кристаллоидных растворов, количестве взятой аутокрови при проведении ОНГ, объеме кардиоплегического раствора, интраоперационного диуреза, а так же баланса после окончания операции выявлено не было.

При анализе течения послеоперационного периода не было обнаружено межгрупповых различий в темпе отделяемого по дренажам в первые и вторые сутки после операции (3,6±0,3 и 3,27±0,31 мл/кг в группе с гелофузином; 3,44±0,3 и 3,17±0,3 мл/кг в группе с волювеном), что подтверждает многочисленные данные о минимальном влиянии на гемостаз препаратов желатина и гидроксиэтилированных крахмалов - 130.

Продолжительность искусственной вентиляции легких, срок пребывания больных в послеоперационной палате, длительность госпитализации, темп диуреза в первые и вторые сутки после операции также достоверно не различались. Кроме того, не было найдено существенных различий в динамике биохимических показателей крови между группами. Потребность в инфузии инотропных препаратов, кровезаменителей и свежезамороженной плазмы крови носила единичный, статистически не значимый характер.

Учитывая сопоставимое влияние препаратов модифицированного желатина (гелофузин) и гидроксиэтилированного крахмала (волювен) на поддержание КОД плазмы крови, применение гелофузина является более оправданным в связи с более устойчивым функционированием КТФК и меньшей ценой препарата.

 

Выводы:

 

1. В условиях ИК, за счет гемодилюции происходит значительное снижение коллоидно - онкотического давления крови нормализация которого происходит ко второму часу постперфузионного периода.

2. Для ОНГ и в составе раствора первичного заполнения АИК могут использоваться как гелофузин, так и волювен. Применение этих препаратов обеспечивает сопоставимый уровень волемии, а так же КОД плазмы на этапах интраоперационного и послеоперационного периодов.

3. При проведении ОНГ гелофузином отмечается более устойчивое функционирование кислородтранспортной функции системы кровообращения.

4. Отсутствие достоверных различий в клиническом течении послеоперационного периода между группами делает применение гелофузина, более экономически оправданным.

 

Таблица 3

Параметры центральной гемодинамики на этапах операционного и послеоперационного периодов

 

 

 

Таблица 4

Параметры кислородтранспортной функции системы кровообращения на этапах операционного и послеоперационного периодов


 

 

Таблица 5

Клиническое течение раннего послеоперационного периода

 

 

Выбор оптимального уровня коллоидно-онкотического давления при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения

 

 

 

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Константинов Б. А. Сандриков В. Т. Яковлев Ф. Д. Оценка производительности и анализ поцикловой работы сердца. - Л.: Наука, Ленинградское отделение, 1986. - 140 с.

2. Y. John Gu and Piet W. Boonstra. Selection of priming solutions for cardiopulmonary bypass in adults. Department of Cardiothoracic Surgery, University Medical Centre Groningen, Groningen, The Netherlands MMCTS (January 9, 2006). doi:10.1510/mmcts.2005.001198.

3. Boonstra P.W., Gu Y.J. Priming fluids for cardiopulmonary bypass. Kay P.H. and Munsch C.M., Editors. Techniques in extracorporeal circulation, 4th Edition. London: Arnold. 2004;99-107.

4. Jansen P.G. Veltius H., Wilevuur W.R. Cardio-pulmonary bypass with modified fluid gelatin and heparin-coated circuits. Br. J. Anaest. - 1996.- V 76. - P. 613-619.

5. Himpe D Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of prospective, randomised clinical trials. Acta Anaesthesiologica Belgica. 2003, V 54(3), pages 207-215.

6. Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J Anaesth 2003; 50. 1009-1016

7. Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.

8. Rittoo D, Gosling P, Burnley S, Bonnici C, Millns P, Simms MH, Smith SR, Vohra RK. Randomized study comparing the effects of hydroxyethyl starch solution with Gelofusine on pulmonary function in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery. Br J Anaesth. 2004 Jan;92(1):61-6.

9. Treib J., Baron J.F., Grauer M.T., Strauss R.G. An international view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Med. - 1999 - V. 25. - P. 258-258.

10. Van der Linden P., Schmartz D. Pharmacology of gelatins. In: Baron J.F. (Ed.) Plasma volume Expantion. Paris: Arnette; 1992. - P. 67-74.

11. Bunn F., Alderson P., Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - 1:CD001319.

12. William H. Noble. Pulmonary Oedema: A Review // Canadian Journal of Anesthesia, Vol 27, 286-302.

13. J. Verheij et al. Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery. // British Journal of Anaesthesia 2006 96(1):21-30.

14. Burakovsky V. I. Alexi-Mexkhishvili V.V. Kartavenko V.I. Ryumina E.N. Acute hemodynamic disturbances following congenital heart disease. USA-USSR congenital heart symposium. - Washington, 1997. - №7. - Р. 143-151.

15. T. Schricker, R. Lattermann Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes. CAN J ANESTH 54: 6 June, 2007; p. 414-419.

 

От редакции

Проблема выбора оптимального раствора для заполнения контура аппарата искусственного кровообращения и проведения острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических пациентов является достаточно актуальной. К настоящему моменту опубликованы работы, в которых производится сравнение различных вариантов прайминга [1, 2]. В литературе последних лет развитие миокардиальной дисфункции после кардиохирургических операций трактуется чаще всего, как результат отека миокарда после искусственного кровообращения, вследствие фильтрации жидкости в интерстиций на фоне снижения коллоидно-онкотического давления [3, 4].

Большинство работ, касающихся использования препаратов гидроксиэтилкрахмала и растворов модифицированного желатина, относятся к больным с сепсисом и полиорганной недостаточностью[5]. Количество же исследований этих сред у кардиохирургических больных ограничено.

В статье проведено сравнение препаратов модифицированного желатина (Гелофузин) и гидроксиэтилированного крахмала - 130/0,4 (Волювен) с точки зрения поддержания коллоидно - онкотического давления крови при операциях на сердце (АМКШ) в условиях искусственного кровообращения. Исследуемые группы содержат достаточное для статистической обработки количество измерений, соблюдены критерии включения.

Показана равнозначность исследуемых коллоидов в качестве плазмоэкспандеров, их способность поддерживать коллоидно- онкотическое давление и схожее влияние на систему гемостаза. Важной особенностью исследования является освещение фармакоэкономической стороны применения коллоидов при реваскуляризации миокарда. При практически одинаковой эффективности, меньшая стоимость Гелофузина делает его более привлекательным.

Таким образом, представленная работа является серьезным вкладом в исследования посвященные проблеме инфузионно-трансфузионного обеспечения операций на сердце.

 

1. Van der Linden P, De Hert S, Deraedt D et al. Hydroxyethyl starch 130\0.4 versus modified fluid gelatin for volume expansion in cardiac surgery. Anesth Analg 2005 Sep; 101 (3): 629-34.

2. Boldt J. Volume therapy in cardiac surgery: does the kind of fluid matter? J CardiothoracVasc Anesth 1999; 13: 752-763.

3. Levy JH, Tanaka KA. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2003; 75: S715-S720.

4. Toraman F, Evrenkaya S, Yuce M ey al. Highly positive intraoperative fluid balance during cardiac surgery is associated with adverse outcome. Perfusion. 2004 Mar;19(2):85-91

5. Myer H. Rosenthal. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? Chest 1999; 115:106-112.

д.м.н., профессор А.Л. Левит

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.