Б.Д. Зислин, доктор медицинских наук.

ВЧ ИВЛ вчера

Высокочастотная искусственная вентиляция легких впервые, по-видимому, была применена P.A. Oberg и U.Sjostrand в 1969 году [1]. Через введенный животному в трахею катетер подавался пульсирующий поток кислорода малыми объемами с увеличенной частотой. Исследователями были отмечены адекватность вентиляции и отсутствие колебаний артериального давления и пульса. С этого эксперимента и началось применение высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).
Метод ВЧ ИВЛ быстро нашел сторонников и в течение следующего десятилетия был подробно изучен группой шведских ученых, возглавляемой U. Sjostrand и P.A. Oberg сначала в эксперименте, а затем и в клинике, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии. В печати появились обзорные работы [2, 3], посвященные основным принципам конструкции аппаратов для ВЧ ИВЛ, физиологическим сдвигам, возникающим в основных системах организма; были приведены первые классификации высокочастотной вентиляции, а также сравнительные исследования газообмена и гемодинамики при ВЧ ИВЛ со спонтанным дыханием и традиционной ИВЛ.
В клинической практике ВЧ ИВЛ начала применяться в основном с 1974 года, преимущественно при бронхоскопии и ларингоскопии [3, 4], хотя первая публикация об использовании ВЧ ИВЛ в клинике появилась еще в 1972 году [5], в которой авторы сообщили о применении ВЧ ИВЛ при рутинных операциях в брюшной полости под общей анестезией с мышечной релаксацией.
Таким образом, к началу 80-х годов прошлого столетия были получены данные, позволившие сформулировать основные преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционной объемной вентиляцией [4, 5].
При высокочастотной вентиляции имеют место более низкие, чем при традиционных методах, транспульмональное давление и давление в дыхательных путях, а также как и при спонтанной вентиляции, сохраняется отрицательное давление в плевральных полостях;
В отличие от традиционной ИВЛ, при высокочастотной вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и активации антидиуретического гормона, что рассматривается как следствие снижения стрессорных реакций.
При высокочастотной вентиляции отмечается лучшее, чем при традиционных методах ИВЛ, внутрилегочное распределение газов и меньшее шунтирование крови.
При частотах, близких к 100 циклам в минуту, подавляется спонтанное дыхание при нормальных величинах напряжения углекислоты в артериальной крови и не требуется применения депрессоров дыхания для синхронизации больного с респиратором.
При высокочастотной струйной вентиляции для сохранения адекватного газообмена не обязательна герметичность дыхательного контура.
Столь существенные достоинства ВЧ ИВЛ не могли не способствовать ее бурному развитию. И действительно, на 70-90 годы приходится основной пик публикаций об исследованиях различных аспектов высокочастотной вентиляции. Она широко использовалась при бронхоскопии [6, 7], в легочной хирургии [8, 9], в практике интенсивной терапии для лечения острой дыхательной недостаточности при тяжелых пневмониях и респираторном дистресс синдроме взрослых [10, 11], травмах грудной клетки [10, 11, 12], бронхо-плевральных фистулах [13], воздушной эмболии и тромбоэмболии легочной артерии [14, 15, 16] для продленной ИВЛ в послеоперационном периоде [17, 18], в неонатальной практике [19, 20, 21].

ВЧ ИВЛ сегодня

После многочисленных публикаций конца 70-х-начала 90-х годов прошлого столетия в дальнейшем изучении ВЧ ИВЛ наступило некоторое затишье. Причин этому несколько.
Во-первых, далеко не все, применявшие этот метод вентиляции, получили убедительные доводы в пользу его преимуществ. Появились исследования, не подтверждающие преимущества ВЧ ИВЛ в лечении взрослых больных с респираторным дистресс синдромом [22], сообщения о негативном влиянии ВЧ ИВЛ на сократимость миокарда [23] и клеточные иммунные реакции [24]. Появились сообщения о специфичных для ВЧ ИВЛ осложнениях, связанных с недостаточным кондиционированием газовой смеси, нарушением проходимости катетера, через который осуществляется вентиляция, реальную угрозу баротравмы легких при препятствиях выдоху и некоторыми психологическими причинами [25, 26].
Во-вторых, появились на рынке респираторы нового поколения, позволившие реализовать различные режимы вспомогательной вентиляции и тем самым существенно нивелировать некоторые недостатки традиционной ИВЛ, а следовательно, и преимущества ВЧ ИВЛ.
В-третьих, остались полностью нерешенными проблемы, связанные с конструктивными недостатками ВЧ респираторов, основные из которых касаются недостаточного кондиционирования дыхательной газовой смеси, сложности контроля FiO2, трудностей контроля адекватности вентиляции. Еще совсем недавно в наиболее совершенной по тому времени, модели респиратора Monsoon (Acutronic, Швейцария) оставалась проблема кондиционирования газовой смеси и контроля FiO2, в связи с чем менеджеры фирмы предупреждали, что при продолжительной (более 30 минут) вентиляции необходимо обеспечить тщательную проверку специальной аппаратурой показателей FiO2 и адекватности вентиляции, а также принять специальные меры к улучшению качества увлажнения газов. В самой последней версии этого респиратора многие недостатки, связанные с согреванием и увлажнением газов и контроля фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси, как будто устранены, однако проблема адекватности вентиляции остается еще весьма актуальной.
По-видимому, конструктивными недостатками ВЧ респираторов объясняется стремление ученых предпочесть эксперименты клиническим исследованиям. Особенно это относится к изучению физиологических эффектов ВЧ ИВЛ. И действительно, в литературе последнего времени численность экспериментальных исследований значительно преобладает над исследованиями в клинике, которые ограничиваются чаще всего единичными наблюдениями, и лишь в некоторых из них речь идет максимум о 2-3 десятках наблюдений. Исключение составляет исследование ВЧ ИВЛ в неонатологии. В 90-х годах прошлого столетия были опубликованы многоцентровые рандомизированные исследования, установившие преимущества ВЧ ИВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности новорожденных [27, 28].
Оценивая современное состояние учения о высокочастотной струйной вентиляции, можно констатировать, что установлено практически единодушное мнение о показаниях к ВЧ ИВЛ [29, 30], что подтверждается тематикой публикаций последних лет. Подавляющее число работ посвящено изучению результатов применения ВЧ ИВЛ в хирургии глотки, гортани трахеи и бронхов [31-43].
Со второй половины 90-х годов начали появляться публикации об успешном применении ВЧ ИВЛ при операциях на сердце и крупных сосудах [44], в том числе и с использованием экстракорпорального кровообращения [45]. В сравнении с традиционной вентиляцией авторами этих работ отмечается более высокий уровень напряжения кислорода в артериальной крови, хорошая элиминация углекислоты, отсутствие депрессии сердечного выброса.
В 1997 году был опубликован первый опыт использования ВЧ ИВЛ при трансплантации легкого у 10 больных с обструктивными процессами [46]. Авторы не отметили преимуществ ВЧ ИВЛ перед традиционной вентиляцией ни по показателям газов крови и системной гемодинамики, ни по уровню гиперинфлации. И это не удивительно, т.к. при выраженной обструкции дыхательных путей конструктивные особенности струйного респиратора (открытый дыхательный контур) не позволяют обеспечить полноценную вентиляцию при высоких величинах давления в дыхательных путях. Именно поэтому подобные процессы и являются основным противопоказанием к применению ВЧ ИВЛ [11, 29, 30].
И, наконец, этот период знаменателен еще и попытками разработки новых вариантов струйной высокочастотной вентиляции.
Предлагается метод, так называемой прерывистой струйной вентиляции [47]. Периодически, с интервалом 30-50 сек., подаются частые ("стремительные") вдохи в количестве 3-9 циклов. Такой режим рекомендуется пациентам со скомпроментированной сердечно-сосудистой системой в расчете на то, что в периодах продленной паузы создаются благоприятные условия для гемодинамики. Хорошая оксигенация артериальной крови, свойственная методу ВЧ ИВЛ, нивелирует гипоксемию, однако возникают проблемы с элиминацией углекислоты, в связи с чем этот метод не рекомендуется применять в случаях, где недопустима умеренная гиперкапния.
На 2-м Европейском конгрессе струйной медицины был доложен 10-летний опыт применения оригинального варианта ВЧ ИВЛ, названного суперпозиционной струйной вентиляцией (sHFJV) [48]. Вентиляция проводится одновременно через 2 сопла, расположенных в дистальной части специального ларингоскопа, с двумя частотами: 3-15 Гц и 0,5 Гц. Кривая давления в дыхательных путях имела своеобразный вид: на высокоамплитудные редкие осцилляции накладывались низкоамплитудные частые циклы. Более 10 тысяч сеансов респираторной поддержки этим методом при ларинго-трахеальных операциях у взрослых и детей, включая лиц с избыточной массой (до 121 кг), продемонстрировали хорошую оксигенацию крови и элиминацию углекислоты. Специально проведенные эксперименты на животных с поврежденными легкими позволили прийти к заключению, что при одинаковых уровнях положительного конечного экспираторного давления (РЕЕР) sHFJV позволяет повысить оксигенацию крови и элиминацию углекислоты при более низких средних и пиковых значениях давления в дыхательных путях, чем традиционная ИВЛ. Данные компьютерной томографии показали, что пульсирующее РЕЕР при высокой частоте в сочетании со второй низкочастотной струей может оказаться более эффективной при преодолении экспираторного закрытия дыхательных путей, нежели РЕЕР при статическом давлении.
По своим биомеханическим эффектам данный метод существенно не отличается от сочетанной ВЧ ИВЛ (комбинация ВЧ ИВЛ и традиционной вентиляции), хорошо изученной и с успехом используемой у больных с рестриктивными поражениями легких [29, 30]. Итак, данный период изучения ВЧ ИВЛ можно характеризовать как этап уточнения показаний к ВЧИВЛ, разработки новых вариантов этого метода и формулирования проблем, требующих дальнейшего изучения.

ВЧ ИВЛ завтра.

В мае 2000 года в Париже была создана ассоциация по струйной медицине. В сентябре 2002 года на 2 конгрессе этой ассоциации (Иена, Германия) были в основном сформулированы проблемы ВЧ ИВЛ, требующие дальнейшего изучения. Это прежде всего, разработка аппаратуры для струйной вентиляции, удовлетворяющей следующим требованиям:
1. полноценное кондиционирование дыхательного газа вне зависимости от объема вентиляции, температуры и влажности окружающей среды;
2. контроль и возможность коррекции содержания кислорода во вдыхаемом газе (FiO2) от 21% до 100%;
3. контроль и коррекция адекватности вентиляции в режиме реального времени (анализ газов крови или выдыхаемого газа);
4. контроль и коррекция давления в дыхательных путях и конечного экспираторного давления (предупреждение баротравмы легких);
5. тревожная сигнализация при преодолении установленных пределов: давления в дыхательных путях, конечного экспираторного давления, температуры, газов крови или выдыхаемого газа, а также при прекращении энергопитания. На этом конгрессе нами был продемонстрирован действующий макет ВЧ респиратора нового поколения, удовлетворяющего всем вышеуказанным требованиям. Особенности его конструкции состоят в следующем:
отсутствие инжекции,
наличие компрессора, позволяющего получить любые концентрации фракции кислорода во вдыхаемом газе от 21% до 100%;
наличие датчика потока, позволяющего получать постоянную информацию о дыхательных объемах;
встроенные модули оксиметрии и капнометрии, призванные обеспечить контроль адекватности вентиляции;
оригинальная система кондиционирования вдыхаемого газа, позволяющая поддерживать стабильную температуру не ниже 340С и относительную влажность не менее 90%;
широкий диапазон тревожной сигнализации.
В настоящее время заканчивается доработка этой версии респиратора.
Следует отметить, что данная модель респиратора предназначается в основном, для проведения длительной вентиляции в палате интенсивной терапии, в том числе и у больных с острым повреждением легких. Во многих ситуациях: эндобронхиальные манипуляции, респираторная поддержка средней непродолжительности (не более 4-5 чаов) оперативных вмешательств, а также в практике скорой помощи - нет большой необходимости в использовании такого респиратора. В этих случаях с успехом может быть использована готовящаяся в настоящее время к серийному производству на фирме 'Тритон электроникС', упрощенная модель - ВЧС-2. В ней обеспечена адекватное кондиционирование дыхательной смеси, индикация пикового, среднего и конечного экспираторного давления в дыхательных путях, минутный объем вентиляции, а специальная номограмма позволяет получить информацию и о FiO2 (рис. 1).
Вторая проблема, которая обсуждалась на конгрессе, - это исследование возможности расширения сферы применения ВЧ ИВЛ. Нам представляется, что наиболее перспективным направлением в этом плане является изучение роли ВЧ ИВЛ в нейрохирургии и нейрореаниматологии. Физиологические эффекты ВЧ ИВЛ (высокая оксигенирующая способность, отсутствие депрессии гемодинамики и стимуляции антидиуретического гормона, отсутствие синхронных с дыханием колебаний мозговой ткани и некоторые другие) позволяют надеяться, что ВЧ ИВЛ должна найти сторонников как среди нейрохирургов, так и нейрореаниматологов.

Между тем, вопрос о применении этого способа вентиляции в нейрореаниматологии совершенно не изучен. За исключением одного исследования, указывающего на снижение внутричерепного давления при замене традиционной вентиляции на ВЧ ИВЛ при политравме у 11 больных [49], и замечания И.В. Молчанова о том, что при черепно-мозговой травме в условиях ВЧ ИВЛ повышается внутричерепное давление [50], каких-либо работ нам не известно. Это обстоятельство побудило нашу группу исследователей (А.А. Белкин, С.Н. Инюшкин, Д.В. Почепко) предпринять серьезное изучение данного вопроса. Уже первый опыт исследования мозгового кровообращения при коматозных состояниях с помощью транскраниальной доплерографии в условиях респираторной поддержки методом ВЧ ИВЛ, дал обнадеживающие результаты.
Сравнительные исследования основных допплерографических параметров у коматозных больных при спонтанном дыхании, механической контролируемой вентиляции (CMV), синхронизированной вспомогательной вентиляции (SIMV) и ВЧ ИВЛ, а также у здоровых людей показали существенные различия в параметрах мозгового кровотока. По таким важным показателям, как периферическое сопротивление пиальных сосудов и резерв (возможность) их дилятации в ответ на факторы, инициирующие спазм, ВЧ ИВЛ не отличается от аналогичных параметров здоровых людей и коматозных больных в условиях спонтанного дыхания. При обоих режимах ИВЛ периферическое сопротивление пиальных сосудов было соответственно, на 46-63% выше (P Итак, оценивая будущее ВЧ ИВЛ, можно с уверенностью прогнозировать ее дальнейшее совершенствование в плане аппаратурного оснащения и расширение сферы применения.

Список литературы
1. Oberg P.A., Sjostrand U. Studies of blood-pressure regulation. Common carotid artery clamping in studies of the carotid sinus baroreceptor control of the systemic blood pressure . Acta physiol. Scand. 1969. V.75. P.276.
2. Eriksson I., Sjostrand U. Experimental and clinical evaluation of high-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV) end the pneumatic valve principle in bronchoscopy under general anaestesia Acta anaesth.scand. 1977.-Suppl. V.64.- P.83-100.
3. Sjostrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): a revie. Crit. Care Med. 1980. V.8. P.345-364.
4. Borg U., Eriksson I., Sjostrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV): A review based upon its use during bronchoscopy and for laryngoscopy and microlaryngial surgery under general anesthesia. Anesth. Analg.-1980. V.59. P.594-603.
5. Heijman K., Heijman L., Jonzon F. et all. High-frequency positive-pressure ventilation during anaesthesia and routine surgery in man. Acta anaesth.scand. -1972. V.16. P. 176-187.
6. Eriksson I., Sjostrand U. Effects of HFPPV and general anaesthesia on intrapulmonary gas distription in patients undergoing diagnostic bronchoscopy. Anaesth. and Analg. 1980. V.59. N.8. P.585-593.
7. Зислин Б.Д., Юдин В.А. Оптимизация искусственной вентиляции легких при бронхоскопии. Грудная хирургия. 1984. N4. C.80-83.
8. Бунятян А.А., Выжигина М.А., Мизиков В.М. Современные аспекты анестезиологического обеспечения операций на легких . Актуальные вопросы грудной хирургии.-Кишинев, 1985. С.5-7.
9. Зислин Б.Д., Гинтерс Я.Я, Юдин В.А. и др. Газообмен и гемодинамика при высокочастотной вентиляции в хирургии легких. Анестезиология и реаниматология. 1987. N.1. С.18-20.
10. Кассиль В.Л. Применение высокочастотной искусственной вентиляции в реаниматологии. Анестезиология и реаниматология.-1983.-N5.-С.26-30.
11. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. Изд. Медицина.-М., 1997.-319 с
12. Crimi G., Candiani A., Conti G. et all. Impiego della HFJV nel trattamento di un caso di "Near-drowning sindrome" in acqua salata. Acta anaesth. Ital. 1982.V.35.-N.4. P.653-660.
13. Carlon G.C., Ray C., Klain M. et all. High-frequency positive-pressure ventilation in management of a patient qith bronch-pleural fistula //Anestesiology.-1980.-V.52.-N.5.-P. 160-162
14. Hoff B.H., Benedetto A.R., Eng M. et all. Rapid infusion air embolism: Effects of IPPV and high-frequency ventilation (HFV). Anesthesiology. 1982. V.57. Suppl. -P.85-85.
15. Николаев Э.К., Зислин Б.Д., Давыдова Н.С. и др. Клинические аспекты применения высокочастотной вентиляции легких. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. - Москва, 1989.-С.73-76.
16. Murray IP, Mikhail MS, Banner MJ, Modell JH. Pulmonary embolism: high-frequency jet ventilation offers advantages over conventional mechanical ventilation. Crit Care Med.1987. 15(2):114-117
17. Mendez M. Pratt D.S., May J.J. Prolonget HFJV Crit. Care Med. 1984. V.12. N.9.-P.838-839.
18. Sladen A., Guntupalli K., Marquez J. et al. HFJV in postoperative period: A review of 100 patients. Crit. Сare Med.1984.V.12.N.9.S.782-787.
19. Bland R.D., Kim M.H., Light M.Y. High-frequency mechanical ventilation of low-birth weight infants with respiratory failure from hyaline membrane disease: 92% survival . Pediatr.Res. 1977. V.11 .P.958
20. Heijman L., Nilsson L.G., Sjostrand U. High-frequency positive-pressure ventilation (HFPPV) in neonates and ihfants during neuroleptae analgesia and routine plastic surgerum and postoperative management. Acta anaesth. scand. 1977.Suppl. V.64.-P.111-121.
21. Ng K.P., Easa D. Management of interstitial emfisema by high-frequency low positive-pressure hand ventilation in the neonaten. J. Pediatr. 1979.V.95.P.117-118
22. Segal E. High frecuency jet ventilation in the ICU. Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.? 43.S. 530
23. Weber A., Mathru M., Rooney M.W. Effect of jet ventilation on heart failure: decreased afterload but negative response in left ventricular end-systolic pressure-volume function /Care Med. 1996.Apr.24(4). P.647-657
24. Shimaoka M., Fujino Y., Taenaka N. et al. High frequency oscillatory ventilation attenuates the activation of alveolar macrophages and neutrophils in lung injury. Crit Care (Lond). 1998.V2.P.35-39
25. Berre J., Ros A.M., Vincent J.L. et al. Technical and psychological complications of high-frequency jet ventilation. Intensive Care Med. 1987.V.13. P.96-99
26. Mikkelsen S, Knudsen KE. Pneumopericardium associated with high-frequency jet ventilation during laser surgery of the hypopharynx in a child. Eur. J. Anaesthesiol. 1997.V.14. P659-661
27. Keszler M., Donn S.M., Bucciarelli RL. et al. Multicenter controlled trial comparing high-frequency jet ventilation and conventional mechanical ventilation in newborn infants with pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr.1991.V.119.- P.85-93
28. Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, et al. Multicenter controlled clinical trial of high-frequency jet ventilation in preterm infants with uncomplicated respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997. V.100. P.593-599
29. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Изд. Медицина. - М., 2004.-479 с
30. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких. Екатеринбург, 2001.-155 с.
31. Hodgson C.A., Mostafa S.M. High frequency jet ventilation in the management of intra-operative tracheal injury. Anaesthesia 1995.V.50. P.637-638
32. Dhara S.S., Liu E.H., Tan K.H. Monitored transtracheal jet ventilation using a triple lumen central venous catheter. Anaesthesia. 2002.V. 57. P.578-581.
33. Klain M. Jet ventilation: Personal recollection. Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.? 43.S. 525
34. Ng A, Russell W.C., Harvey N. et al. Comparing methods of administering high frequency jet ventilation in a model of laryngotracheal stenosis //Anesth Analg. 2002.- V.95.- P.764-769
35. Barreca M, Maronian N, Bowdle TA. еt al. Combined use of high-frequency jet ventilation and abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy in a patient with glottic impairment. //Surg. Endosc. 2003.- V.7.- P.58
36. Goode S., Klain M. Planning and implementation of a unique method of ventilation during carina resection //Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.-? 43.-S. 531
37. Dikmen Y, Aykac B, Erolcay H. Unilateral high frequency jet ventilation during one-lung ventilation. //Eur. J. Anaesthesiol. 1997.- V.14.- P.239-243
38. Koscielny S., Gottschall R. High frequency jet ventilation in adult laryngeal CO2 laser surgery - How do we do it //Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.-?43.-S.532]
39. Muller A., Gottschall R. High frequency jet ventilation via a double lumen catheter - A case in tracheal surgery //Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.-? 43.-S. 533
40. Satoh M, Hirabayashi Y, Seo N. Spontaneous breathing combined with high frequency ventilation during bronchoscopic resection of a large tracheal tumour. Br. J. Anaesth.2002.-V.89.- P.641-643
41. Schwarzkopf K., Schreiber I., Preusler N.et.al. Effects of application of high frequency jet ventilation (HFJV) or continuous positive airway pressure (CPAP) on the non-dependent lung during one-lung-ventilation in pigs. //Anasthesiologie & Intensivmedizin.2002.-?43.-S.534
42. Wiedemann K., Mannle C., Layer M. Jet ventilation in thoracic surgery //Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.-?43.-S.527
43. Unzueta M.C., Casas I., Merten A. et al. Endobronchial high-frequency jet ventilation for endobronchial laser surgery: an alternative approach. //Anesth. Analg. 2003.-V.96.-P.298-300
44. Godet G., Bertrand M., Rouby J.J. High-frequency jet ventilation vs continuous positive airway pressure for differential lung ventilation in patients undergoing resection of thoracoabdominal aortic aneurysm. //Acta Anaesthesiol. Scand. 1994.- V.38.-P.562-568
45. De Jongh R., Vundelinckx G., Schroe H. High frequency jet ventilation for severe haemoptysis during extracorporeal circulation. //Anaesthesia 1995.- V.50.-P.146-148
46. Myles P.S., Evans A.B., Madder H. Et al. Dynamic hyperinflation: comparison of jet ventilation versus conventional ventilation in patients with severe end-stage obstructive lung disease. //Anaesth. Intensive Care 1997.- V.25.- P.471-475
47. Conacher I.D. Prolonged interval jet ventilation. An alternative ventilation technique for patients with problematic cardiopulmonary pathophysiology. //Anaesthesia 1995.- V.50.-P.518-522
48. Ihra G. Jet ventilation: Superimposed applications. //Anasthesiologie & Intensivmedizin. 2002.-№ 43.-S. 527
49. Hurst J.M., Saul T.G., De Haven C.B et al. Use of high frequency jet ventilation during mechanical hyperventilation to reduce intracranial pressure in patients with multiple organ system injury. //Neurosurgery 1984.- V.15.- P.530-534
50. Молчанов И.В. Принципы интенсивной терапии изолированной черепно-мозговой травмы. //Анестезилогия и реаниматология. 2002.-№3.-С.12-17.