рецензируемая статья : Мониторинг давления в дыхательных путях при высокочастотной струйной вентиляции легких - М.Б. Конторович, Б.Д. Зислин

В последние годы значительно возрос интерес к высокочастотной вентиляции легких. Это связано с современыми представлениями о вентилятор-индуцированном (вентилятор-ассоциированном) повреждении легких (1,2) и в связи с этим развившейся и получившей широкое распространение концепцией "протективной" ("безопасной") ИВЛ (3). В ряде анестезиологических ситуаций (например, торакальная хирургия) струйная ВЧ ИВЛ остается средством выбора для обеспечения адеватного газообмена (4).

Высокочастотная ИВЛ обладает всеми характерными чертами "протективной" ИВЛ: малые дыхательные объемы и высокое ПДКВ (за счет аутоПДКВ). Ввиду этого особый интерес представляет применение ВЧ ИВЛ (преимущественно, осцилляторной) при остром респираторном дистресс-синдроме. В 2002 году опубликованы результаты крупного (n=148) рандомизированного контролируемого исследования по сравнению высокочастотной осцилляторной ИВЛ и традиционной ИВЛ у пациентов с ОРДС и установочным ПДКВ выше 10 см вод.ст. (5). Исследование продемонстрировало безопасность применения осцилляторной ИВЛ при ОРДС и снижение 30-дневной летальности (37 vs 52%), не достигшей статистической значимости (р=0,102). Серьезным пробелом исследования было отсутствие адеватного мониторинга давления в дыхательных путях при высокочастотной ИВЛ, в частности аутоПДКВ, которое может играть решающую роль в обеспечении оксигенации и улучшению выживаемости больных (5).

Проблема адеватного мониторинга давления в дыхательных путях является до сих пор нерешенной, так как измерение так называемого проксимального давления (то, что в большинстве респираторов называется давлением в дыхательных путях) не соответствует альвеолярному ввиду наличия сопротивления дыхательных путей и соответственно разной скорости инспираторного потока в различных участках бронхиального дерева, а измерение аутоПДКВ практически невозможно в условиях продолжающейся ВЧ ИВЛ. При традиционной ИВЛ предпринимаются попытки мониторировать так называемое дистальное давление путем измерения давления непосредственно в трахее (6), а также при помощи показателей, измеренных в дыхательном контуре, путем создания различных математических моделей (7), что позволяет более точно оценить биомеханические свойства респираторной системы, однако эти работы трудно выполнимы в рутинной практике.

В настоящей работе авторы показали следующие важные моменты мониторирования давления что при проведении струйной ВЧ ИВЛ:

1. Еще раз показано, что существует значительный градиент давления в разных отделах бронхиального дерева, а альвеолярное давление не соответствует проксимальному

2. Сильнее выражено влияние на PIP, так как оно в большей степени зависит от величины инспираторного потока газа

3. Самый главный вывод - по величине среднего давления можно судить об величине аутоПДКВ, а, соответственно, и подбирать параметры ИВЛ.

Авторы справедливо предупреждают о некоторых источниках неточностей измерения аутоПДКВ таким способом, в первую очередь, наличии феномена экспираторного закрытия дыхательных путей и бронхообструкции, что встречается нечасто.

В современных русскоязычных изданиях редко встречаются оригинальные экспериментальные исследования, посвященные проблеме мониторинга давления в дыхательных путях, в связи с чем работа представляет значительный интерес для читателя.

Особенно хочется отметить, что для получения результатов авторы воспользовались адекватным статистическим аппаратом (критерий Уилкоксона, регрессионный анализ, анализ Бланда-Альтмана).

Глубокое понимание авторами статьи проблемы позволило с простотой продемонстрировать простое решение сложной проблемы мониторирования давления в дыхательных путях при проведении ИВЛ.

Список литературы:

1. Dreyfuss D, Saumon G (1998) Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J respire Crit Care Med 157:294-323

2. Tremblay LN, Slutsky AS (1998): Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Phycisians 110: 482-488

3. ARDS Network (2000) Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342:1301-1308

4. Кассиль В.Л., Выжигина М.А. Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М. Медицина. 2004.-С.173.

5. Derdak S, Mehta S, Stewart T et al. (2002) High-frequency oscillatory ventilation for acite respiratory distress-syndrome in adults. Am J Respir Crit Care Med 166: 801-8.

6. Karason S., Sondergaard S., Lundin S., Wiklund J., Stenquist O. Evaluation of pressure/volume loops based on intratracheal pressure measurements during dynamic conditions. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 571-7.

7. Karason S., Sondergaard S., Lundin S., Wiklund J., Stenquist O. A new method for non-invasive, manoeuvre-free determination of 'static' pressure-volume curves during dynamic/therapeutic mechanical ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 578-85.

Кандидат медицинских наук,

А.И. Ярошецкий,

Городская клиническая больница №7 г. Москва