рецензируемая статья : Влияние плазмафереза на уровень эндогенной интоксикации и некоторые показатели иммунитета у больных с черепно-мозговой травмой - В.С. Рагимов

В части, касающейся материала, изложенного в данной работе, с автором следует абсолютно согласиться лишь в тезисе, что "проблема патогенеза и патогенетической терапии повреждений головного мозга не нова, но все еще далека от своего окончательного решения". На самом деле, в настоящее время имеет место тождество взглядов на патогенез развития повреждения мозга при травматической болезни, обусловленной тяжелой ЧМТ. Одновременно многими исследователями и специалистами, занимающимися комплексным лечением этой патологии, признается, что во многом "медицинский потенциал", способствующий улучшению общих и неврологических исходов в достаточной степени истощен. Вместе с тем признается, что методам экстракорпоральной детоксикации в комплексе лечебных мероприятий тяжелой ЧМТ отводится весьма скромное место. Так, в поисковой системе PubMed, представляющей наиболее вместительную научную базу, нами не было обнаружено ни одной статьи, в которой бы анализировалось использование плазмафереза у этой категории пострадавших. Собственно в самой работе нет ссылок на исследования, сколько-нибудь следующие принципам доказательной медицины самого начального уровня. Имеются существенные замечания и по дизайну исследования. В первую очередь, это связано с отсутствием рандомизации, включенных в исследование пострадавших, отсутствие контрольной группы, пренебрежение автором статистической обработки, при анализе полученных результатов. В результате ознакомления с работой не удалось установить показания для проведения мембранного плазмафереза, а также его кратность. Нет данных о том, в какой степени выполнение мембранного плазмафереза позволило улучшить результаты лечения: общий и неврологический исход, длительность респираторной терапии и пребывания в ОРИТ, частоту и тяжесть инфекционных осложнений и т.д.

Крайне сомнительным следует считать тезис автора (как и доктора Воробьева, если верить ссылке на источник информации) о "синдроме эндогенной интоксикации, возникающей вследствие резорбции продуктов тканевого распада:из контузионных очагов головного мозга". Широко известен тот факт, что развитие синдрома инфекционно-воспалительного токсикоза при данной патологии имеет место при развитии гнойно-септических осложнений, среди которых гнойный трахеобронхит и пневмония занимают лидирующее место.

В этой связи, чрезвычайно интересно было бы проанализировать клиническую ситуацию с позиции выраженности дыхательных расстройств.

Собственный опыт свидетельствует о том, что вне отсутствия экстракраниальных инфекционных осложнений, саногенетические процессы в очаге (очагах) поражения протекают "закрытым" образом и не приводят к системным эндотоксическим проявлениям напрямую. Более того, у части пострадавших, характеризующихся синдромом выраженной внутричерепной гипертензии проведение любых методов гемокоррекции, даже по абсолютным показаниям, крайне опасно возможной декомпенсацией состояния. Это обусловлено чрезвычайной неустойчивостью адаптационных реакций. Именно этим, по-нашему мнению, и следует объяснять неэффективность метода, ухудшение состояния у пострадавших с декомпенсированным типом течения травматической болезни.

Существует мнение, что применение методов экстракорпоральной гемокоррекции показано при неспособности собственных систем декомпенсации организма противостоять нарастающему синдрому эндогенной детоксикации. В работе отсутствуют данные об этом.

В этой связи, следует заключить, что результаты, полученные автором в представленном исследовании, требуют тщательного осмысления. Вне сомнений, что мембранный плазмаферез является эффективным способом коррекции синдрома эндотоксикоза и гипериммунной агрессии. Однако практическую ценность метода всегда повышает четкое понимание роли его и места в стратегии интенсивной терапии, формирование абсолютных и относительных показаний, четкий отбор пациентов, которым показан подключение того или иного тактического приема. Представляется, что продолжение автором этого исследования одновременно с изменением дизайна исследования позволит получить более убедительные данные целесообразности включения метода мембранного плазмафереза, как и любого иного компонента, в комплекс интенсивной терапии тяжелой ЧМТ. На настоящий момент времени следует воздержаться от использования плазмафереза по данному показанию.

Президент Секции нейрореаниматологов

Федерации анестезиологов-реаниматологов России,

кандидат медицинских наук,

А.В.Щеголев