Результаты многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования

В.А. Руднов ³, А.С. Зубарев ³, А.С. Базаров ⁷, А.В. Бутров ⁹, М.Н. Бурцев ³, Н.В. Власова ⁵, Ф.С. Галеев ¹⁴, А.И. Грицан ⁶, И.Е. Голуб ⁴, Н.А. Ефименко ⁷, И.Х. Искандеров ¹¹, М.Ю. Киров ¹, Е.М. Кон ¹², В.Н. Лукач ¹⁰, С.Ю. Мухачёва ¹³, М.И.Неймарк ², Е.М. Шулутко ⁸, исследовательская рабочая группа КРИСКО*

 

* А.С. Короленко ¹, Е.П. Райбужис ¹, В.А Мартыненко ², П.Я. Эпп ², О.А. Богатырёва ², С.Г. Чернова ³, Ю.С. Калашникова ³, Л.В.Сорокина ⁴, М.Ю.Итыгилов ⁴, Э.А. Харченко ⁴, О.А. Егорова ⁴, Л.И. Булатов ⁴, А.Б. Волков ⁴, Р.Б. Гаврюлюченко ⁷, С.Г. Половников ⁷, А.Ю. Буланов ⁸, О.В. Щербакова ⁸, И.Б. Рязанова ⁸, К.Б. Яцков ⁸, А.И. Борисов ⁹, И.Л. Шилова ⁹, Н.В. Говорова ¹⁰, Г.А. Байтугаева ¹⁰, А.В. Николенко ¹², А.С. Сипачёв ¹³, И.М. Моисеева ¹³, К.Н. Золотухин ¹⁴, Э.Н. Хабибуллина ¹⁴

 

1 Северный государственный медицинский университет, Архангельск

2 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

3 Уральская государственная медицинская академия; ГКБ ╧7, Екатеринбург

4 Иркутсткий государственный медицинский университет, ГКБ╧1,Иркутск

5 Городская клиническая больница СМП, Краснодар

6 Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск

7 Главный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва

8 Гематологический Научный Центр РАМН, Москва

9 Российский университет дружбы народов, Москва

10 Омская государственная медицинская академия, Омск

11 Городская больница, Озёрск Челябинской обл.

12 Пермская государственная медицинская академия, Пермь

13 Областня клиническая больница ╧2, Тюмень

14 Башкирский государственный медицинский университет; РКБ №1, Уфа

 

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии большинства критических состояний. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [1-3]. Остаётся неясным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных плазмозаменителей [4-6]. Кроме того, проблема выбора инфузионных сред имеет и экономическую значимость. Так, по данным зарубежных и отечественных исследований потребления ЛС в отделениях хирургической реанимации, более 70% всех расходов на ЛС составляют затраты на инфузионную и антибактериальную терапию [8-9]. В некоторых странах имеются собственные данные по частоте использования тех или иных компонентов ИТТ, отражающие взгляды и предпочтения специалистов по интенсивной терапии [7]. В этом отношении настоящее исследование является первой попыткой оценки данного аспекта клинической практики в ОРИТ России.

 

Эпидемиологический анализ позволит получить достоверные данные о существующей практике ИТТ в условиях ОРИТ в Российской Федерации, оценить рациональность терапии с точки зрения существующих рекомендаций, частоту осложнений и наметить пути к её оптимизации.

 

 

Цель исследования

 

Получение объективных данных о тактике, структуре, эффективности волемического возмещения и частоте осложнений у взрослых пациентов ОРИТ в различных регионах России при наиболее распространённых критических состояниях; оценить соответствие настоящей практики современным национальным и международным рекомендациям; повысить рациональность инфузионно-трансфузионной терапии посредством сокращения частоты необоснованного применения препаратов и компонентов крови, снижение числа осложнений.

 

Материал и методы исследования

 

В исследовании участвовали 14 центров 11 городов Российской Федерации, являющиеся крупными отделениями реанимации и интенсивной терапии городских или областных клинических больниц. Объектом исследования служили истории болезни и реанимационные карты взрослых пациентов, находившихся в ОРИТ в течение первой половины 2005 г.

 

Критерии включения в разработку:

 

1. Возраст 16 лет и старше.

 

2. Систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 40 мм рт. ст. от базового в сочетании с двумя любыми из следующих признаков:

 

- Необходимость назначения вазопрессоров;

 

- ЧСС > 90\мин;

 

- Симптом "белого пятна";

 

- Частота дыхания более 25 или необходимость ИВЛ;

 

- Нарушение сознания (шкала Глазго < 15);

 

- ВЕ > - 5 ммоль/л;

 

- Диурез < 30 мл/час.

 

 

Данные из медицинских документов вносились в единую индивидуальную регистрационную карту (ИРК), которая была обсуждена и окончательно утверждена на стартовом совещании главных исследователей (Иркутск, 30.09. 2004) и включала в себя следующие разделы:

 

1. Показания для инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Тяжесть состояния при поступлении (шкалы SAPS-II; SOFA; TRISS).

3. Инфузия до поступления в ОРИТ.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия в ОРИТ.

5. Критерии выбора схемы и объёма инфузии, параметры мониторинга.

6. Клинико-лабораторные данные в течение 3-х суток пребывания в ОРИТ(диурез, АД, ЦВД, ЧСС, PaO2\FiO2, рентгенография лёгких, креатинин крови, содержание натрия в плазме крови, АЧТВ, фибриноген, тромбоциты, МНО, Общий белок).

7. Результаты интенсивной терапии(осложнения, выживаемость в ОРИТ и ЛПУ).

 

Каждый пациент включался в исследование только один раз. Помимо этого, данные из ИРК в каждом Центре вносились в электронную базу данных с последующей отправкой ИРК и их электронной версии координатору исследования. Всего было получено 700 ИРК, по 50 из каждого Центра. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Exсel для Windows XP и программы BIOSTAT. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный) по каждой нозологии для всей группы в целом и по каждому центру отдельно. Данные, обработанные методами вариационной статистики, представляли в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М╠d), n - количество значений в выборке. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента для количественных показателей и по критерию z для качественных показателей. Статистически значимыми считали различия при p 7 0,05.

 

Результаты по выбору схемы ИТТ сопоставляли с современными национальными и международными рекомендациями, результатами контролируемых исследований, включенными в электронные базы данных: Cochrane datеbase of systematic reviews; Medline; Embase [2, 3, 5, 7, 10, 11, 12].

 

Результаты и их обсуждение

 

После проверки полученных из Центров материалов, обработке и дальнейшему анализу было подвергнуто 696 ИРК как отвечающие критериям включения.

 

Показания для проведения ИТТ

 

Главными показаниями для проведения ИТТ среди больных, включённых в исследование, служили: травма и кровопотеря - 409 человек (58,5%); сепсис и септический шок - 125 (17,9%); послеоперационная гиповолемия - 112 (16,2%); экзогенные отравления - 50 (7,4%). В категорию "послеоперационная гиповолемия" были отнесены пациенты, имеющие дефицит ОЦК, возникший в связи с длительным и травматичным оперативным вмешательством и нуждающиеся в продолжении его восполнения в условиях ОРИТ.

 

В принципе отмеченные показания для ИТТ в значительной мере отражают структуру пациентов, госпитализируемых в поливалентные реанимационные отделения в нашей стране, каковыми являлись подавляющее большинство Центров, участвовавших в исследовании.

 

Спектр выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

 

Таблица 1

Характер выполненных оперативных вмешательств

 

 

Характеристика больных с позиций тяжести состояния и прогноза

 

Тяжесть состояния больных на первые сутки нахождения в ОРИТ была оценена с помощью трёх бальных измерительных систем - шкал SAPS - II; SOFA; TRISS (у пациентов с травмой). Индекс общей тяжести состояния SAPS-II составил 41,4 ± 17,6 балла; тяжесть органной дисфункции (SOFA) - 5,7 ± 3,8 балла, а тяжесть травмы - 19,4 ± 21,3 балла. Риск развития неблагоприятного исхода для всей популяции больных, согласно исследованиям, по оценке информационной значимости SAPS -II находился в диапазоне 50-60%. Шкала SOFA как прогностическая система валидирована прежде всего для пациентов с тяжёлым сепсисом, поэтому с её помощью определялась только структура органной дисфункции и её общая тяжесть. Структура органно-системной дисфункции отображена в таблице 2.

 

На тяжесть состояния также указывали необходимость проведения искусственной респираторной поддержки у 409 человек (58,6%) и введения вазопрессоров - 296 (42,4%).

 

Таблица 2

Структура органно-системной дисфункции

 

 

Инфузия до поступления в ОРИТ

 

ИТТ, начиная с до госпитального этапа, проводилась у 42 человек(6%). У 28 из них использовались искусственные коллоиды: в 18 случаях - декстраны; в 4-х - растворы желатина; в 9 - растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК-200\0.5 или 450/0.7) в моноварианте или комбинации с другими коллоидами. Общий объём инфузии за период транспортировки составил 1,1 ±0,3 л, на долю кристаллоидов приходилось около 68% от введённого объема. Принимая во внимание только число госпитализированных с тяжёлой травмой - 167 человек и количество больных с тяжёлым внебольничным сепсисом - 74, следует признать существование проблем с организацией помощи на этапе СМП для наиболее тяжёлого контингента больных. На госпитальном этапе до поступления в ОРИТ инфузионную поддержку получало 94,5%. Большинство пациентов госпитализировались из операционной, исключение составляли пациенты с экзогенными отравлениями, напрямую направлявшиеся в отделение реанимации. Средний объём вводимых инфузионных сред на данном этапе составил 2,9 ±1,4 л. Всем пациентам вводились изотонические кристаллоиды, а у 67,4% - коллоиды. Среди коллоидов доминировали декстраны - 61,2% и ГЭК - 36,9%; растворы желатина применяли у 9,8% больных, получавших коллоиды. Из растворов гидроксиэтилкрахмалов наибольшие предпочтения клиницистов были отданы ГЭК - 200\0,5 и ГЭК - 450/0,7.

 

У 42,3 % больных и пострадавших схема ИТТ дополнялась трансфузией свежезамороженной плазмы(СЗП) или альбумином у 5,4%.

 

Инфузионно-трансфузионная терапия в ОРИТ

 

В начале при анализе полученных данных мы оценили общий объём ИТТ и её структуру в течение первых 4-х суток пребывания в ОРИТ. Учитывая специфику работы службы анестезиологии - реанимации и высокий процент пациентов, поступавших в порядке оказания неотложной помощи и их нозологию, этапы проведения ИТТ были классифицированы следующим образом - до 8 часов утра; 1-е; 2-е и 3-и сутки.

 

Средние объёмы вводимых растворов составили: до 8 часов утра (без операционного этапа) - 3,1 ± 1,5 л; 2-е сутки - 3,3 ± 1,2 л; 3-и сутки - 2,8 ± 1,1 л; 4-е сутки - 2,5 ± 1,1 л. А с учётом терапии, проводимой до момента госпитализации в отделение реанимации, средний общий объём за 3-3,5 суток превышал четырнадцать литров - 14,6 ± 3,6 .

 

Доля вводимых изотонических кристаллоидов в общей структуре инфузии на всех этапах оказалась удивительно стабильной - 56,8-59,2%. Структуру используемых коллоидов, компонентов крови и частоту их назначения в целом за период наблюдения демонстрирует таблица 3.

 

Таблица 3

Структура используемых коллоидов, кристаллоидов и компонентов крови в ОРИТ

 

 

Приведённая в таблице 3 структура используемых для коррекции гиповолемии инфузионных сред отражает настоящие приоритеты отечественных специалистов по их выбору. Очевидно, что наибольшее распространение получила схема, основу которой составляет сочетание изотонических кристаллоидов, СЗП и искусственных коллоидов. Частота использования ГЭК в ОРИТ увеличилась и практически сравнялась с декстранами - 31,6% и 35,3%. Среди последних превалирует декстран-40, а среди растворов крахмала - ГЭК - 200\0,5. В графе прочих растворов, используемых для ИТТ, были указаны: 5% или 10% глюкоза, мафусол, реамберин, гемодез, новокаин, криопреципитат, озонированные растворы кристаллоидов. Частота их назначения не превышала 3%.

 

Безусловно, аккумулированные данные указывают лишь на тенденции в стратегии устранения гиповолемии, природа которой у включённых больных неоднородна. Тем не менее, вызывала сомнения необходимость широкого включения в схему ИТТ свежезамороженной плазмы. С современной точки зрения показаниями для её использования является дефицит факторов свёртывания крови, клинически манифестированный или подтверждённый соответствующими лабораторными параметрами [12, 18]. Последние Рекомендации Британского Гематологического Общества предельно ограничивают показания к СЗП при критических состояниях - коагулопатия потребления в сочетании с кровотечением [18].

 

Для прояснения ситуации мы сравнили исходные параметры системы гемостаза у пациентов, кому использовали СЗП, с теми, у кого отказались от её применения (Табл. 4).

 

Таблица 4

Состояние системы гемостаза на первые сутки пребывания в ОРИТ

 

 

Приведённые данные указывают на то, что в настоящее время отсутствует чёткая ориентация на имеющиеся национальные или международные рекомендации Ассоциаций специалистов, касающиеся показаний к назначению СЗП [12, 18, 23, 25]. Только 15,5% больных, получивших трансфузию плазмы, имели лабораторные признаки коагулопатии потребления в сочетании с клиническими признаками кровотечения различной локализации Очевидно, что во многих случаях CЗП использовалась как компонент плазмозамещения, а не восполнения дефицита факторов свёртывания. Действительно, анализ назначения СЗП в отдельных Центрах также обнаружил субъективный подход к назначению: при сравнимых группах с позиций тяжести состояния, объёма кровопотери, и расстройств гемостаза к трансфузии СЗП чаще прибегали в Красноярске, Уфе, Барнауле, Перми и Архангельске. В Омске, Краснодаре, Екатеринбурге, Иркутске и Москве (РУДН) отношение к её эффективности и необходимости введения было более сдержанным. Можно констатировать, что сегодня практический врач оказался между Приказом МЗ РФ ╧363 от 25.11.2002 и появившимися новыми рекомендательными документами, исходящими от Ассоциаций специалистов [12, 18, 23, 25]. Дополнительные трудности, с нашей точки зрения, связаны с отсутствием единых, общепринятых критериев ДВС -синдрома и коагулопатии потребления. Как практическому врачу относиться к появившимся не так давно критериям, предложенным комитетом экспертов Международного общества Тромбоз и Гемостаз ? [ 26]. Хотелось бы услышать мнение ведущих специалистов России в этой области.

 

Между тем, ситуация с необоснованным назначением СЗП не представляется столь безобидной и не только с позиций материальных затрат, а в большей степени с точки зрения существующих проблем в РФ со скринингом безопасных доноров в условиях заметного роста ВИЧ -инфицированных граждан и лиц страдающих гепатитом "В" и "С". Возможно, по этой причине в условиях новых политических реалий специальные комитеты под эгидой Совета Европы стали жестко регламентировать и унифицировать подходы к качеству заготовки компонентов крови и их использованию [23].

 

Кроме того, трансфузия СЗП сама по себе может провоцировать развитие острого лёгочного повреждения [18, 24].

 

Мнение экспертов в отношении показаний к применению альбумина не столь однозначно: оно колеблется от полного отрицания его включения в схемы волемического возмещения до возможности назначения в отдельных клинических ситуациях [10, 11, 17, 22]. В то же время, с позиций единственного показания сторонников применения альбумина - повышение онкотического давления крови при критически низких значениях, оцениваемых некоторыми из них на уровне 15 мм рт. ст., понять правильность его использования в нашем исследовании достаточно сложно. Эти трудности связаны с отсутствием в рутинной практике методов прямой оценки онкотического давления крови. Мы полагаем, что для производства заключения в определённой степени полезной могла бы быть ориентация на содержание общего белка крови. Что же было установлено?

 

Среднее содержание общего белка в плазме крови перед назначением альбумина составило 57,9 ± 12,6 г\л. Из этого следует, что в подавляющем большинстве случаев прибегать к его введению необходимости не было. А у части больных с сепсисом из-за повышенной сосудистой проницаемости даже при низком онкотическом давлении альбумин не мог удерживаться в сосудистом русле. География его применения оказалась менее впечатляющей, чем СЗП. Только 9 Центров из 14 посчитали необходимым прибегнуть к введению альбумина, причём в восьми центрах это были единичные случаи. Исключение составляли Красноярск и Москва (Гематологический научный центр). Между тем, специфика пациентов последнего Центра не позволяет их включать в общий анализ. Тем не менее, можно предположить, что и в среде отечественных специалистов также начали формироваться сомнения в целесообразности применения альбумина при критических состояниях.

 

По-видимому, необходимо продолжение исследований и поиск клинических ситуаций, в которых введение альбумина приносит большую функциональную пользу в сравнении с кристаллоидами и искусственными коллоидами. Примером таковых может быть недавно выполненное рандомизированное контролируемое исследование, касающееся пациентов с гипопротеинемией (менее 50 г\л)и СОЛП\ОРДС, демонстрирующее преимущество постоянной инфузии фуросемида (3-5 мг\час) с параллельным введением 25% альбумина - 300 мл\сутки (100,0 через 8 часов) в течение 3-х дней, выражающееся в более быстром повышения индекса оксигенации и сердечного выброса [21].

 

Определённым откровением стало получение информации о сложившемся паритете декстранов и ГЭК к 2005 году и низкий уровень применения растворов желатина. Хотя следует иметь в виду, что мы не знаем положения в отделениях Центральных районных больниц, которые, прежде всего, и определяют количественно службу анестезиологии и реанимации в нашей стране. Есть основания считать, что там основу потребления искусственных коллоидов составляют декстраны. Данное обстоятельство отличает РФ от европейских стран и США, где декстраны практически ушли в историю, отработав более 40 лет. Причины сложившейся ситуации не являются тайной - низкий уровень финансирования и отсутствие отечественного производства нового поколения искусственных коллоидов. Имеет ли это клинические последствия? Нужен специальный анализ. Вместе с тем, по-видимому, одна из причин высокого потребления СЗП - широкое использование декстранов, максимально допустимый объём которых из-за существенного вмешательства в процесс тромбообразования ограничен одним литром.

 

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, оценивая ГЭК с различной молекулярной массой, позволили найти компромисс между волемическим эффектом, его длительностью и влиянием на систему гемостаза. Наиболее сбалансированными в этом отношении оказались растворы - 130\0,4 (Волювен). Установлена безопасность использования растворов ГЭК - 6% 200\0,5 в объёме до 33 мл\кг и ГЭК 130\0,5 - до 50 мл/кг, и акцент на данные коллоиды мог бы оказать плазмосберегающий эффект. Весьма интересна способность крахмалов ограничивать активацию системного воспаления посредством снижения содержания циркулирующих молекул адгезии, фактора Виллебранда, IL-6, IL-8 [13-16].

 

В ряду других зарегистрированных общих тенденций следует отметить почти полное исчезновение из рутинной практики гемодеза(единичные случаи в двух центрах), что совпадает с уже давно сформировавшимся в мире отношением к поливинилпиралидонам.

 

Проявление отечественных специалистов осторожного отношения к новому поколению отечественных полиионных солевых плазмозаменителей, включающих органические субстанции, обладающие антигипоксическим и антирадикальным действием (реамберин, мафусол) представляется оправданной. Необходимо получение аргументированных доказательств их клинической пользы в сравнении с изотоническими кристаллоидами.

 

 

Критерии выбора объёма инфузии, параметры мониторинга

 

Выбор адекватного объёма инфузии у пациентов с тяжёлой гиповолемией и шоком является одной из определяющих величин. Быстрое восстановление адекватного для данной ёмкости сосудистого русла ОЦК служит ключевым моментом профилактики и лечения полиорганной недостаточности. С другой стороны, введение значительных объёмов жидкости в условиях повышенной сосудистой проницаемости или у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы потенциально опасно развитием ятрогенных осложнений. Используемые варианты мониторинга и критериев выбора объёма инфузии в ОРИТ отражены в таблице 5.

 

Таблица 5

Критерии выбора объёма инфузии и параметры мониторинга

 

Ситуацию с мониторингом и выбором оптимального объёма инфузии при проведении массивной ИТТ в широкой практике большинства ОРИТ трудно признать удовлетворительной. Пациенты с тяжёлым шоком, задержкой диуреза и необходимостью использования вазопрессоров "достойны" более информативных методик оценки объёмного возмещения, чем измерение ЦВД с помощью аппарата Вальдмана. Только в 5 центрах использовался метод прямого аппаратного мониторинга ЦВД; давления заклинивания в капиллярах лёгочной артерии - в 2-х, а измерение объёма внесосудистой воды лёгких (ВСВЛ) (PiCCO Plus) поставлено в 3-х центрах: Архангельске, Красноярске и Москве (ГНЦ). Методы инвазивного контроля обладают большей информационной ценностью по сравнению с неинвазивными у больных с нормализованной преднагрузкой и низким системным артериальным давлением, олигоурией, кардиогенным шоком, тяжёлым ОРДС.

 

Особую трудность представляет проведение инфузионной терапии у больных с синдромом острого лёгочного повреждения (СОЛП), который диагностирован у 127 из 696 пациентов. Феномен "утечки" из сосудистого русла и нарушения лимфодренажа способствуют увеличению объёма ВСВЛ, контролировать который возможно только с помощью специальных методов, в частности технологии PiCCO. Именно инфузионная терапия является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких. Между тем отрицательный баланс в 500 мл\сутки в любой из первых трех дней интенсивной терапии и жёсткий контроль за инфузией при СОЛП на фоне септического шока имеет определяющее значение для достижения благоприятного исхода [14].

 

Таким образом, проблема технологического переоснащения крупных региональных ОРИТ России, концентрирующих у себя значительные потоки сложных больных вышла в разряд первоочередных.

 

 

Дополнительная терапия шока

 

1. Вазопрессоры

 

Невозможность поддержания эффективной гемодинамики посредством волемического возмещения у 42,3% больных служило основанием к назначению вазопрессоров. В качестве таковых использовали: допамин-85,1%; адреналин - 27,4%; мезатон - 5,7%.

 

Установленная структура включённых в схему терапии вазопрессоров обнажила ещё одну проблему - отсутствие на отечественном рынке норадреналина. Данный препарат оказывает более мощную поддержку сосудистого тонуса в сравнении с допамином без стимуляции излишней тахикардии. А в некоторых исследованиях удалось показать и более высокую выживаемость на фоне применения норадреналина [19].

 

2. Глюкокортикостероиды

 

Анализ полученных данных позволил отметить приверженность отечественных специалистов к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при шоковых состояниях. Частота их назначения среди больных, получавших сосудистую и инотропную поддержку, составляла 57,1%. В 97,3% случаев это были преднизолон или дексаметазон.

 

Два момента в этом аспекте требуют более широкого обсуждения в печати в силу расхождения с консенсусными документами.

 

Первый - низкая частота назначения гидрокортизона при септическом шоке.

 

Второй - применение ГКС при травматическом, геморрагическом или экзотоксическом шоке.

 

 

Осложнения

 

Среди осложнений, возникших в процессе интенсивной терапии, регистрировались те, которые могли бы быть связаны с ИТТ: почечная дисфункция, аллергические реакции, кровотечения.

 

1. Почечная дисфункция

 

О развитии острой почечной дисфункции (ОПД) судили на основании удвоения от исходного уровня креатинина. В целом, ОПД регистрировалась у 149 больных (21,3%). Необходимость использования методов внепочечного очищения крови потребовалась у 58 пациентов. В связи с тем, что у 45 из них назначались нефротоксичные лекарственные средства, они были исключены из анализа. Сравнение пациентов с ОПД и без таковой показало отсутствие статистически значимого отличия в частоте использования искусственных коллоидов: декстран-40 (15,4% vs 20,2%; p>0,05), ГЭК (35,7% vs 31,5%; p>0,05) и растворов желатина (11,4% vs 10,4%; p>0,05). Не наблюдалось и отличия в объёмах введённых растворов. Средне-суточное количество любого из искусственных коллоидов не превышало 1 литра. Различия касались исходной тяжести состояния: пациенты с ОПД имели более высокий индекс тяжести SAPS -II -( 49,7 ╠ 18,4 vs 40,4 ╠ 17,6; p<0,05) и SOFA - (8,2 ╠ 3,6 vs 5,7 ╠ 3,5; p<0,05), а также частоту назначения вазопрессоров - 66,4% vs 42,3%; p<0,05).

 

В этой связи можно утверждать, что главным фактором формирования ОПД в период нахождения в ОРИТ являлась тяжесть основного заболевания, а не особенности ИТТ.

 

2. Аллергические реакции

 

Аллергические реакции зафиксированы у 28 больных (4%) и были связаны с использованием альбумина - у 5 человек (5,9%) или СЗП - у 12(2,9%). В остальных случаях лечащие врачи не смогли определить причину и классифицировали её как неизвестную. Аллергических реакций на искусственные коллоиды не зарегистрировано.

 

3. Кровотечения

 

Эпизоды кровотечений различной локализации отмечались у 153 человек(21,9%).

 

Сопоставление схемы ИТТ у пациентов с геморрагическими осложнениями не выявило различий в её структуре. Главным фактором, определяющим риск развития кровотечения, был более высокий исходный индекс тяжести TRISS(35,8±31,4 vs 16,7±17,0; p<0,05) или SOFA (6,3±3,5 vs 5,6±3,6) и исходные нарушения в системе гемостаза (МНО - 1,6±0,7 vs 1,4±0,5; p<0,05).

 

 

Заключение

 

Средний объём ИТТ у пациентов с различными видами шока в первые трое суток пребывания в ОРИТ превышает 14 литров. Наиболее популярной является схема, включающая в себя комбинацию кристаллоидов, СЗП, декстранов или ГЭК-200\0,5.

 

Главной проблемой является неудовлетворительный мониторный контроль за темпом и объёмом инфузии при развитии ОРДС и полиорганного синдрома, а также излишне широкое использование СЗП, альбумина и отсутствие единых подходов к их назначению. Долю использование современных искусственных коллоидов в структуре ИТТ, в частности, ГЭК - 130\0,4 при тяжёлой гиповолемии и шоке следует увеличивать. В отличие от Европейских стран и США из отечественной клинической практики не ушли декстран-40 и ГЭК -450\0,7. Необходима подготовка национальных междисциплинарных рекомендаций по ИТТ при критических состояниях, опирающихся на современную базу экспериментальных и клинических исследований.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Marik P.E., Iglesias J. Woud the colloid detractors please sit down! Crit Care Med 2000; 28:2652-2654.

 

2. Schierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or cristalloid solution in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. BMJ 1998; 316:961-964.

 

3. Choi P.T. Yip G.,Quinonez L.G., Cook D.J. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200 - 210.

 

4. Laxenaire M.C., Charpentier C., Feldman L. Anaphylactoid reaction to colloid plasma substitutes: incidence, risk factors, mechanisme. A French multicenter prospective study. Ann Fr Anesth Reanim 1999; 13:301-310.

 

5. Wilkes M.M., Naviskis R., Sibbald W.J. Albumin versus hydroxyethil starh in cardiopulmonary bypass surgery: a meta-analysis of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 2001; 72:527-533.

 

6. Schortgen F., Lacherade J.C., Brunneel F. et al. Effects of HES and gelatin on renal function in severe sepsis: multicenter randomized stydy. Lancet 2001; 357:911-916.

 

7. Boldt J., Lenz M., Kumle B., Papsdorf M. Volume replacement strategies in ICU: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151.

 

8. Marschner JP, Thurmann P, Harder S, e.a. Drug utilization review on a surgical intensive care unit.Int J Clin Pharmacol Ther. 1994;32(9):447-51

 

9. Руднов В.А., Левит А.Л., Белкин А.А. и др. Затраты на фармакотерапию сепсиса в ОРИТ. Тезисы докладов Международной конференции "Хирургические инфекции: профилактика и лечение". Москва 29-30.05.2003; с.32

 

10. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1247-1259.

 

11. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in ICU. The SAFE Study Investigators. NEJM 2004; 350: 2247-2256.

 

12. Сепсис в начале ХХI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство., М.:Издатаельчство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004,130с.

 

13. Dieterich H.J., Haeberle H.A., Nohe B. Leucocyte-endotelial interaction and hydroxyethyl Starch: specific effects in capillary leak. Yeabook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; p.714 -721.

 

14. Alsous F., Khamiees M., Degiorolamo A. et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock. Retrospective pilot study. Chest 2000; 117:1749- 1754.

 

15. Boldt J., Heesen M., Padberg W. et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients. Anaesthesia 1996; 51:529-535.

 

16. Boldt J. Does volume remplacement influence inflammatory response and endothelial injury? Yeabook of Intensive Care and Emergency Medicine 2004; p.705-713.

 

17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-240.

 

18. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma cryoprecipitate and cryosupernatant. British Society Haematology 2004; 126: 11-28.

 

19. Маrtin C., Vivand X., Leone M. et al. Effect of norepinephrine on outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28: 2758-2765.

 

20. Surviving Sepsis Campaign guidelines management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858 - 873.

 

21. Martin G., Moss M., Wheeler A. et al. A randomized, controlled trial of furosemide with and without albumin in hypoprteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33:1681 - 1687.

 

22. Wilkes M.M., Navickis R.J. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled, trials. Ann Intern Med. 2001;