Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2005 » Социальная и экономическая эффективность системы неотложной неонатологии в крупном регионе (итоги работы за 10 лет)
  • 0
  • 3355
09.08.2012

Социальная и экономическая эффективность системы неотложной неонатологии в крупном регионе (итоги работы за 10 лет)

Д. П. Казаков, Ф.Г. Мухаметшин

 

Екатеринбург

 

В России к началу 90-х годов 20-го века сложилась ситуация, характерная для всех развитых странах мира - в структуре младенческой смертности стала преобладать неонатальная. На фоне возникших социально-экономических проблем и снижения рождаемости, старения населения и преобладания смертности над рождаемостью возникла проблема воспроизводства здорового населения. Одной из основных задач, решаемых при этом, является не только снижение неонатальной смертности, но и снижение инвалидизации новорожденных, причем эти задачи следовало решать во всех регионах России.

Решение проблемы усугублялось в том, что в целом по стране в это время практически отсутствовала какая-либо научно обоснованная, система организации неотложной неонатологии, Особенно это касалось неотложной помощи новорожденным в регионах России.

Несмотря на то, что в Свердловской области удалось существенно снизить младенческую смертность за счет постнеонатальной, в начале 90-х годов она существенно возросла, но уже за счет неонатальной. Одной из основных причин, повлиявших на положительную динамику младенческой смертности в постнеонатальном периоде явилось создание в области системы реанимационно-консультативных центров (РКЦ) и приближение специализированной лечебно-консультативной неотложной помощи в территориальные ЛПУ. Однако, попытка перенести технологию лечебно-консультативной деятельности РКЦ в неотложную неонатологию не принесла успеха. Несмотря на увеличение числа консультируемых больных в 1996 году по сравнению с 1993 годом в полтора раза, неонатальная смертность (НС) практически не изменялась, оставаясь высокой (табл. 1). В структуре смертности преобладала ранняя неонатальная, что свидетельствовало о существенных недостатках в оказании реанимационной и неотложной помощи в учреждениях родовспоможения.

Такие результаты заставили нас провести анализ эффективности деятельности службы неотложной неонатологии в регионе, первоначально лечебно-консультативной. Он показал недостаточный уровень ранней обращаемости за лечебно-консультативной помощью в РКЦН. Так, в первые сутки после развития критического состояния, обращались в 1993 году только в 51,9% случаев и за 3 года ранняя обращаемость увеличилась только на 8,1%.

 

Таблица 1

Сравнительная оценка активности лечебно-консультативной работы РКЦН и неонатальной смертности

 

Показатель

1993 год

1994 год

1995 год

1996 год

Число консультированных больных

376

459

567

758

Неонатальная смертность (НС), %о,

в т.ч.: ранняя неонатальная (РНС), %о

поздняя неонатальная (ПНС), %о

10,9
0,52
8,7
0,39
2,2
0,56

12,2
0,53
9,2
0,42
3,0
0,54

10,7
0,5
8,7
0,41
2,0
0,55

11,8
0,52
8,1
0,43
3,7*
0,54

 

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1993 года

 

Дистанционное интенсивное наблюдение (ДИН), тактическое решение, столь популярное в постнеонатальном РКЦ, на начальных этапах деятельности РКЦН применялось у 29,8% консультируемых пациентов, снизившись, правда, к 1996 году до 19,6% (табл. 2). Вы-ездная помощь на начальных этапах составляла только 64,4% от числа консультируемых больных, достоверно увеличившись в 1996 году до 73,7%.

В начале деятельности РКЦН перегоспитализация в специализированные центры осуществлялась только у 53,5% консультированных больных и только 61,7% из них транспортировались силами реанимационно-консультативных бригад. Показатель "охвата ново-рожденных реанимационной помощью" был низким, в начале деятельности РКЦН составлял 9,4%о, увеличившись к 1996 году до 19,4%о (p<0,05).

Оптимизация лечебно-консультативной и эвакуационной деятельности РКЦН в последующем заключалась в дальнейшей активизации выездной консультативной работы, ранней перегоспитализации в специализированные неонатальные центры и, кроме того, в повышении уровня реанимационной неонатологической помощи (УРНП). Это способствовало снижению больничной летальности среди новорожденных в ЛПУ региона, которая в 2004 году достоверно снизилась на 32,4% по отношению к показателю 1996 года (табл. 3).

 

Таблица 2

Динамика некоторых показателей деятельности РКЦН на начальном этане работы (% от общего числа консультированных больных)

 

Показатель

1993 год

1994 год

1995 год

1996 год

Обращение в первые сутки жизни

51,9

56,3

62,2*

65,2*

Частота применения ДИН

29,8

27,2

21,7

19,6*

Динамика выездной помощи

64,6

58,6

71,2*

73,7*

Перегоспитализация

53,5

57,9

67,4*

75,1*

Перегоспитализация силами РКБН, (% от числа перегоспитализированных)

61,7

69,0

83,8*

90,6*

Охват новорожденных реанимационной помощью, %о

9,4

10,9

14.1*

19,6*

 

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1993 года

 

Таблица 3

Динамика некоторых показателей деятельности РКЦН (1996 по 2004 годы) (% от общего числа консультированных больных)

 

Показатель

1996 год

1998 год

2000 год

2002 год

2004 год

Динамика выездной помощи

73,7

76,8

77,6*

81,9*

80,7*

Перегоспитализировано в первые 48 часов

75,1

76,1

75,3

78,7*

81,4*

Перегоспитализировано силами РКБН (% от числа консультированных больных)

90,6

94,6*

94,4*

95,3*

94,8*

УРНП, баллы

1,35

1,52*

1,66*

1,83*

1,91*

Больничная летальность (ЛПУ области), %

0.34

0,26*

0,27*

0,24*

0,23*

 

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

 

Уменьшение больничной летальности было достигнуто за счет активизации выездной консультативной помощи (r = -0,92, p<0,001), ранней перегоспитализации в специализированные центры (r = -0,89, p<0,01), а также повышения уровня реанимационной неонатологи-ческой помощи (r = -0,92, p<0,0001). Однако, корреляционный анализ между динамикой показателей лечебно-консультативной деятельности РКЦН и неонатальной смертности не выявил таких связей, за исключением динамики уровня реанимационной неонатологиче-ской помощи.

Таким образом, стало ясно, что для действенного влияния службы неотложной неонатологии на уровень неонатальной смертности в области необходимо совершенствование системы оказания неотложной помощи новорожденным в региональных ЛПУ, которое заключается в проведении организационно-методической работы в режиме реального времени.

Перспективное планирование совершенствования системы проводилось с учетом оценки качества ее организации, квалификации специалистов и материального оснащения. Для этой цели использовали разработанную нами систему балльной оценки. На ее основа-нии был проведен корреляционный анализ динамики их совершенствования и неонатальной смертности. При этом установлена достоверная обратная корреляционная связь НС с организацией службы (r = - 0,92, p<0,01), квалификацией кадров (r = -0,86, p<0,05) и материаль-ной базой ( r = -0,85, p<0,05). Выявлено, что достоверное снижение неонатальной смертности происходило только при достоверно повышении всех трех компонентов системы (табл. 4).

 

Таблица 4

 

Динамика уровня неонатальной реанимационной помощи в Свердловской области и неонатальной смертности (баллы)


Элемент системы

1996 год

1998 год

2000 год

2002 год

2004 год

Организация помощи

1,47
0,07

1,77*
0,04

1,81*
0,06

1,84*
0,06

1,85*
0,04

Квалификация кадров

1,35
0,05

1,53*
0,06

1,60*
0,06

1,62*
0,05

1,67*
0,05

Материальная база

1,24
0,09

1,35*
0,09

1,44*
0,06

1,47*
0,06

1,52*
0,06

В целом по системе РКЦН

1,35
0,05

1,52*
0,06

1,68*
0,06

1,78*
0,06

1,81*
0,05

Неонатальная смертность, %о

11,8
0,52

8,6*
0,51

7,7*
0,45

6,2*
0,38

5,4*
0,33

 

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

 

Реализация организационно-методической работы проводится на всех уровнях медицинской помощи, начиная с Министерства здравоохранения области, специализированных педиатрических центров и кончая лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) территорий.

Для оперативного анализа создан областной Центр мониторинга младенческой смертности, в работе которого принимают участие ведущие специалисты областной детской клинической больницы (ОДКБ), других областных специализированных центров и Уральской государственной медицинской академии (УГМА). В режиме реального времени проводится анализ медицинской документации всех умерших детей с выявлением причин смерти и дефектов оказания помощи, с рекомендациями по устранению выявленных недостатков. При высоком уровне МС в территории и в случаях выявления грубых дефектов регулярно проводятся комиссии по разбору младенческой смертности, значительная часть из которых организуется в территориальных ЛПУ. Второй составляющей работы с дефектурой является лечебно-консультативная работа областного РКЦН. Врачи-консультанты выявляют и фиксируют дефекты в электронной истории болезни, применяемой в РКЦ (ДИНАР-2) , где имеется блок дефектуры. В результате такой работы в течение последних 5 лет произошло достоверное снижение уровня дефектуры при оказании помощи новорожденным. Уменьшение уровня дефектов достоверно коррелировало (r = 0,71, p<0,05) со снижением неонатальной смертности.

Составной частью системы неотложной педиатрии является повышение квалификации специалистов. Важность этого компонента подтверждает тот факт, что повышение квалификации сопровождается снижением неонатальной смертности (r = -0,86, p<0,05). В этой связи нами была разработана и внедрена система массового непрерывного повышения квалификации по основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии. Последипломное обучение специалистов по данной тематике ведется как на кафедрах факультета повышения квалификации и переподготовки Уральской государственной медицинской академии (анестезиологии и реаниматологии и детской неврологии с неонатологией), так и силами введенных в штат отделения практических врачей и среднего медперсонала РКЦ новорожденных в созданном на базе ОДКБ Учебном центре. Обучение основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии способствовало повышению квалификации анестезиологов-реаниматологов общего профиля, неонатологов, педиатров, акушеров и среднего медперсонала, что достоверно коррелировало со снижением неонатальной смертности (r = -0,87, p<0,05).

Были разработаны и внедрены стандарты гарантированного обеспечения медикаментами и расходным материалом на современном уровне с учетом уровней реанимационной помощи каждого ЛПУ, реализованные в региональных программах "Мать и дитя" и "Интенсивный этап лечения". Эти программы финансируются территориальным Фондом обязательного медицинского страхования. К сожалению, возможности финансирования здравоохранения не позволяют в настоящее время обеспечить всю службу неотложной неонатологии области современной аппаратурой, но, тем не менее, каждое ЛПУ имеет минимальный набор респираторов, мониторов, дозаторов и установок микроклимата для новорожденных. В области производится значительное количество современной медицинской техники, в том числе установки микроклимата для новорожденных и педиатрические респираторы "SLE-2000", которые планируется сделать базовыми для педиатрических и общереанимационных отделений интенсивной терапии.

В Свердловской области в настоящее время действуют две модели системы неотложной педиатрии. Одна, традиционная, функционирует в крупных городах и отдаленных ЛПУ северных территорий области. Другая, в основе которой лежат принципы РКЦ, действует в ЛПУ средних, малых городов и сельских районов. Интегрирующим центром этой системы является областная детская клиническая больница ╧ 1, имеющая практически полный набор специализированных ненатологических центров и служб. В результате проведенного предпроектного исследования, включающего в себя информацию по возможностям службы неотложной неонатологии всех ЛПУ области и характера ее работы в системе РКЦ, было сформировано 2 группы - основная, ЛПУ которой соблюдали технологию предлагаемой нами системы, и контрольная - включающая ЛПУ, эпизодически участвующие в лечебно-диагностической работе РКЦ. Средние оценки уровня реанимационной неонатологической помощи (УРНП): в основной группе 3,15╠0,56 балла, в контрольной 2,97╠0,59 балла, т.е. достоверно не различались.

Одной из задач исследования явилось изучение возможности влияния системы неотложной неонатологии на демографические показатели - неонатальную смертность и ее составляющие. В зоне действия системы РКЦ отмечалось достоверное снижение НС, которое обусловило такую же динамику в целом по области.

Организационно-методическая работа, проводимая силами ОДКБ и других специализированных центров в реальном времени, способствует повышению уровня реанимационной помощи (УРП) на местах и росту квалификации специалистов. Повышение УРНП в ЛПУ области за последние 5 лет на 19,1% имело достоверную обратную корреляцию с динамикой НС (r = -0,97, p<0,001). . Неонатальная смертность за последние 5 лет по области снизилась с 7,7%о до 5,4%о, а в основной группе с 6,3%о до 5,0%о. Уровень реанимационной помощи в основной группе всегда был выше, чем в контрольной, а НС - ниже.

 

Таблица 5

Динамика УРНП и неонатальной смертности в 1996 - 2004 годах

 

Группы исследования

1996 год

1998 год

2000 год

2002 год

2004 год

УРНП:
основная группа, баллы


1,31±0,07


1,55±0,07*


1,72±0,07*


1,80±0,06*


1,84±0,05*

контрольная группа, баллы

1,38±0,04

1,42±0,04

1,65±0.04*

1,70±0,05*

1,77±0,05*

по области, баллы

1,35±0,05

1,52±0,06*

1,68±0,06*

1,78±0,06*

1,81±0,05*

Неонатальная смертность:
основная группа, %о
контрольная группа, %о
по области, %о


10,8±0,72

11,4±0,82

11,8±0,52


7,0±0,62*

10,7±0,84

8,6±0,51*


6,3±0,54*

9,5±075*

7,7±0,45*


6,1±0,31*

6,8±0,71*

6,5±0,44*


5,0±0,41*

6,1±0,59*

5,4±0,37*

* - достоверность различий (p<0,05) к данным 1996 года

 

Установлено, что уровень НС в основной группе был всегда достоверно (p<0,05) ниже, чем в контрольной. Деятельность в ЛПУ основной группы осуществлялась комплексно - помимо высокой активности лечебно-консультативной работы улучшалась организация службы неотложной педиатрии, повышалась квалификация кадров и улучшалась материальная база. При оценке динамики УРНП была выявлена достоверная обратная корреляция с динамикой показателя НС в основной группе (r = -0,93, p<0,0001). В контрольной группе такой корреляции не выявлено.

Исходя из этого, нами сделан вывод, что системный подход в работе службы неотложной неонатологии позволяет влиять на управляемые причины неонатальной смертности.

Совершенствование системы неотложной помощи детям дает очевидный экономический эффект. Увеличение числа сохраненных жизней (предотвращенный экономической ущерб) достигалось в первую очередь работой ЛПУ основной группы, показатели которой значительно и достоверно (p<0,05) улучшились по сравнению с исходными. За 5 последних лет показатель НС по области снизился на 3.2%о.

Ближайший экономический эффект был получен за счет уменьшения пребывания больных на койке интенсивной терапии. Так, улучшение неотложной неонатологической помощи позволило снизить среднее пребывание пациентов на койке интенсивной терапии в основной группе в 1,98 раза и уменьшить затраты на их лечение (табл. 6). Только за счет сокращения расходов на медикаменты был получен ближайший экономический эффект, который достиг максимума в 2004 году и выражался в сумме 4.35 млн. руб. на 1000 пациентов (p<0,05). При оказании помощи больным контрольной группы ближайший экономический эффект такого рода не был достигнут. Сравнительная оценка ближайшего экономического эффекта и неонатальной смертности показала корреляционную связь в основной группе (r = -0,86, p<0,05).

 

Таблица 6

Динамика экономического эффекта от сокращения интенсивного этапа лечения (млн. рублей на 1000 пациентов)

 

Группы

1996 год

1998 год

2000 год

2002 год

2004 год

Основная

1,65

3,46

3,05

3,64

3,78

Контрольная

0,81

-0,78

-0,53

-0,28

0,57

По области

2,46

2,68

2,52

3,36

4,35

 

Проведенный анализ показал эффективность разработанной нами системы неотложной неонатологии по всем критериям. В зоне ее действия произошло снижение больничной летальности и неонатальной смертности, а также получен положительный экономический эффект.

Снижению больничной летальности способствовали активизация выездной консультативной помощи и ранняя перегоспитализация в специализированные неонатальные центры, а также повышение уровня неонатологической реанимационной помощи в регионе. Достоверные изменения этих показателей имели высокую корреляцию со снижением больничной летальности.

Полученное достоверное снижение показателя неонатальной смертности было обусловлено высокой активностью лечебно-консультативной работы РКЦН, совершенствованием организации службы неотложной неонатологии, ростом квалификации кадров и улучшением материальной базы в системы РКЦН. В контрольной группе темпы роста уровня реанимационной неонатологической помощи и снижения неонатальной смертности были всегда ниже, чем в основной группе.

Экономическая эффективность системы неотложной неонатологии была получена за счет предотвращенного экономического ущерба (сохраненных человеческих жизней) при снижении неонатальной смертности, а также ближайшего экономического эффекта при снижении среднего пребывания пациентов на койке интенсивной терапии. Сокращение пребывания больных на койке интенсивной терапии произошло только в основной группе. Была выявлена достоверная корреляционная связь между экономической эффективностью системы неотложной неонатологии и показателем неонатальной смертности.

Таким образом, системный подход в работе службы неотложной неонатологии, реализованный в системе РКЦН, приводит к достоверному снижению больничной летальности, неонатальной смертности и экономическому эффекту. Стандартный подход, который заключается в совершенствовании только лечебно-консультативной работы такого существенного эффекта не дает.

Нам представляется, что дальнейшее совершенствование службы неотложной неонатологии в области должно заключаться во внедрении технологии системы РКЦН, прежде всего в крупных городах и отдаленных северных территориях региона. Следует создать реально действующую сеть межрайонных неонатальных и перинатальных центров и четко определить их взаимодействие. Необходимо разработать стандарты квалификации специалистов по неотложной неонатологии и внедрить их в практическую деятельность здравоохранения. Настало время для создания лечебно-диагностических региональных стандартов на основе современных технологий по важнейшим разделам реанимации и интенсивной терапии новорожденных и реализации их в практике. Такое развитие системы неотложной неонатологии позволит и в будущем снижать неонатальную смертность, а, главное, положительно влиять на уровень инвалидизации наших маленьких пациентов.

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.