Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2006 » Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией
  • 0
  • 3536
12.08.2012

Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией

 

Н. А. Петрова, И.В. Добродеева, Н.П. Шабалов

 

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Академия, Детская Городская Больница №1, Санкт-Петербург

 

 

 

Последние десятилетия характеризовались бурным развитием неонатальной реанимации, что привело к выживанию детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Являясь хроническим легочным заболеванием, специфичным для недоношенных детей, бронхолегочная дисплазия (БЛД) может стать причиной отдаленной летальности от легочных причин (Hack M. et al., 1996) [1]. Majnemer A. et al. (2000), Singer L.T. et al. (2000) указывают на то, что БЛД является наиболее значимым клиническим состоянием при отсутствии геморрагического и/или ишемического поражения белого вещества мозга, ухудшающим неврологический статус у глубоконедоношенных детей [2,3].

У доношенных, недоношенных новорожденных и детей с развивающейся и перешедшей в хроническую стадию БЛД имеются особенности функционирования системы регуляции дыхания. Периодическое дыхание и апноэ являются характерными респираторными паттернами у недоношенных детей. Различают три типа апноэ [4]. Центральные апноэ (ЦА) - одновременно прекращаются дыхательные движения и поток воздуха в дыхательных путях. Обструктивные апноэ (ОА) - отсутствует ток воздуха в дыхательных путях при сохраненных дыхательных движениях. Смешанные апноэ (СмА) - нарушение тока воздуха в дыхательных путях сочетается с периодами наличия и отсутствия дыхательных движений. Периодическое дыхание (ПД) характеризуется тремя и более респираторными паузами продолжительностью 3 секунды и более, отделенными друг от друга эпизодами нормальной дыхательной активности продолжительностью 20 секунд и менее [5].

Разноречивые и немногочисленные данные имеются в доступной литературе относительно связи нарушений ритма дыхания с БЛД. K.C. Sekar et al. (1991) показали увеличение частоты центральных апноэ и отсутствие разницы в частоте обструктивных апноэ и ПД у детей с БЛД по сравнению со здоровыми недоношенными детьми в возрасте 37 - 38 недель постконцептуального возраста (ПКВ) [6]. Напротив, C.Fajaro et al. обнаружили большее количество ОА при сходном количестве ЦА у таких детей (33 недели ПКВ) [7]. В обоих случаях доминировали ЦА. Glotsbach et al. (1989 г.) отмечают меньшую продолжительность ПД при БЛД [8].

 

Цель исследования: выявить особенности нарушений дыхания у недоношенных детей с формиbrрующейся хронической бронхолегочной патологией для совершенствования тактики терапии.

 

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе отделений реанимации и патологии новорожденных (39, 9 и 10 отделения) ДГБ╧1 Санкт-Петербурга. В исследование включены 50 недоношенных детей, рожденных на 26-30 неделях гестации, 48 (96%) из которых находились на ИВЛ в раннем неонатальном периоде. В первую (основную) группу вошли 25 детей с БЛД, во вторую (группу сравнения) - 25 детей без хронического заболевания легких. Диагноз БЛД установлен у детей, нуждавшихся в дополнительном кислороде для поддержания адекватной оксигенации в возрасте 28 дней постнатальной жизни, в соответствии с определением, предложенным Jobe и Bancalari (2001), и имеющих рентгенологические признаки БЛД. Два ребенка из основной группы никогда в течение первого месяца жизни не находились на ИВЛ, однако, к 28 дню были кислородозависимы при отсутствии поражения легких инфекционного генеза - 1а группа. Критерием исключения из исследования явилось наличие пороков развития дыхательных путей, гемодинамически значимых врожденных пороков сердца, диафрагмальной грыжи и хромосомных аномалий.

Степень тяжести БЛД определялась в соответствии с критериями, предложенными Jobe и Bancalari (2001) для детей с гестационным возрастом менее 32 недель:

- легкое течение - дыхание комнатным воздухом в 36 недель ПКВ или при выписке (что наступит раньше);

- среднетяжелое течение - необходимость кислородной поддержки с FiO2<0,3 в 36 недель ПКВ или при выписке (что наступит раньше);

- тяжелое течение - необходимость кислородной поддержки с FiO2>0,3 и/или принудительной вентиляции, назального CPAP в 36 недель ПКВ или при выписке (что наступит раньше).

Гестационный возраст, масса тела при рождении, половой состав статистически не отличались в группах 1 и 2 (таблица 1).

 

Таблица 1

Распределение больных по сроку гестации, массе при рождении и полу

 

 

1 группа

2 группа

Гестационный возраст, М±m

27,9 ±0,2 (26-30)

28,4±0,2 (26-30)

Масса тела при рождении, М±m

1107,0±37,0 (780-1580)

1190,1±37,9 (830-1500)

Доля мальчиков, %

56

36

 

Дети родились в родильных домах г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области и были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ №1 в возрасте от 5 часов до 7 суток жизни. За время нахождения в стационаре в возрасте 43 дней умерла одна девочка из 1 группы, окончательный диагноз - органическое поражение головного мозга, как следствие ВЖК, кандидозный гранулематозный энцефалит, БЛД.

Общее клиническое обследование включало сбор анамнестических данных, физикальное исследование, антропометрию, клинические анализы крови, общие анализы мочи, биохимические анализы крови, кислотно-основное состояние, рентгенологическое обследование, неврологический осмотр, нейросонографию, УЗИ сердца с измерением давления в легочной артерии, по показаниям - УЗИ брюшной полости.

Полисомнографическое исследование. Регистрация полисомнографической записи осуществлялась на оборудовании COMPUMEDICS P-Series Sleep Monitoring System, Australia, включающем в себя переносное устройство, с помощью которого производилась непосредственно запись физиологических параметров пациента, и стационарный компьютер с пакетом программ V-Series Replay V2. Обследование проводилось в дневные или вечерние часы в палате интенсивной терапии или отделения патологии новорожденных. Дети дышали самостоятельно, при необходимости кислородной поддержки она осуществлялась путем подачи кислородно-воздушной смеси через воронку.

Поток воздуха через нос и рот регистрировался термодатчиком. Движения грудной клетки фиксировались методом индуктивной плетизмографии, пульсоксиметрия осуществлялась с помощью транскутанного датчика. Для записи ЭЭГ и ЭОГ использовались чашечные электроды. Референтный электрод устанавливался в надключичной области. ЭЭГ записывалась в двух отведениях С4-Am1 и О1- Am1. Электроды ЭОГ накладывались следующим образом: левый положительный электрод - на 1 см латеральнее и ниже наружного края левой глазной щели, левый отрицательный - на переносице, правый - на 1 см латеральнее и выше наружного края правой глазной щели. ЭКГ снималась в одном отведении: положительный электрод укреплялся в 4 межреберье по левой сосковой линии, отрицательный - под центром правой ключицы. Движения конечностей регистрировались датчиками, фиксированными на голенях. Специальным датчиком регистрировалось положение тела (на спине, животе, правом, левом боку).

Запись осуществлялась на PCMCIA карту и затем обрабатывалась программой V-Series Replay V2. Результаты были представлены в виде полисомнограмм, а также отчетов, содержащих количественные характеристики структуры сна и респираторной активности.

Первое ПСГ-обследование проводилось в возрасте по 28 день жизни включительно (в первой группе - 13 обследований, во второй - 26, один ребенок обследован дважды), второе - с 29 по 50 день (в первой группе - 13 обследований, во второй - 18), третье - в возрасте более 50 дней (в первой группе - 16 обследований, во второй - 7).

 

Результаты. На сроке беременности 26-28 недель родились 16 детей (64%) 1 группы и 13 детей (52%) 2 группы (Р>0.05). С массой тела менее 1000гр. родились 9 детей (36%) в 1 группе и 6 детей (24%) во 2 группе (Р>0.05).

При анализе материнского анамнеза достоверные отличия выявлены только для порядкового номера беременности: все дети в первой группе были рождены от повторной беременности, в то время как во второй группе в четырех случаях беременность была первой. О курении непосредственно до или во время беременности сообщили по три женщины в обеих группах. Средняя оценка по шкале Апгар статистически не отличалась в 1 и 2 группах и составила на 1 минуте 4,8 (2-7) и 5,1 (2-7) баллов, на 5 минуте - 6,1 (5-8) и 6,3 (4-7) балла соответственно.

В таблице 2 представлены данные, касающиеся кислородной терапии обследованных детей.

Нейроинфекция доказана у одного ребенка из 1 группы (на секции обнаружен кандидозный энцефалит), и у двух детей во 2 группе (у одного ребенка методом полимеразной цепной реакции в ликворе обнаружена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) и методом ИФА - антитела к ЦМВ в диагностическом титре, у другого при наличии некротической формы ПВЛ выявлен диагностический титр антител к токсоплазме). У двух детей в каждой группе предполагалось ДНК-вирусное или токсоплазменное поражение ЦНС, лабораторно недоказанное.

Признаки бактериального воспаления в клинических анализах крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтформ, дегенеративные изменения нейтрофилов) отмечались у всех детей 1 группы и у 23 (92%) детей 2 группы, при этом достоверно отличалась длительность их персистенции: в 1 группе - в среднем до 34,7╠3,9 суток жизни, во 2 группе - до 14,8╠2,0 суток (Р<0,001). Диагноз "сепсис" был установлен у 8 (32%) детей 1 группы и ни у кого во 2 группе (Р<0,001), однако, эпизоды тромбоцитопении менее 150*109/л в сочетании с указанными признаками бактериального воспаления выявлены у 15 (60%) и 12 (48%) детей соответственно (Р>0.05).

 

Таблица 2.

Кислородная терапия.


 

1 группа

2 группа

Кислород в родзале

25 (100%)

25 (100%)

Синдром дыхательных расстройств (СДР)

24 (96%)

21 (84%)

Сурфактант, введено доз

Не вводился

5 (20%)

9 (36%)

1-2

12 (48%)

15 (60%)

3 и более

8 (32%)**

1 (4%)**

Пневмония

23 (92%)*

15 (60%)*

Синдром утечки воздуха

4 (16%)

0

Начало ИВЛ*

В 1-й час жизни

22 (95,7%)

21 (84%)

На 2-24 час жизни

1 (4,3%)

4 (16%)

FiO2 > 0,4, суток, М±m

5,0±1,2**

1,0±1,3**

    Длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), суток, М±m #    

15,7±2,2***

5,6±0,7***

Окончательная экстубация, сутки жизни, М±m*

20,3±3,7***

7,0±1,0***

Повторные интубации*

11(47,8%)*

5 (20%)*

Зависимость от кислорода

суток

    53,6±5,3***    

    14,2±1,4***    

недель ПКВ

35,6±0,6***

29,4±1,1***

Светлый промежуток

15 (60%)

-

# - для 1 группы n=23

* - Р<0.05
** - P<0.01
*** - P<0.001 

 

Таблица 3.

Особенности неврологического статуса обследованных детей.

 

 

1 группа

2 группа

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)    

1-2 степени

15 (60%)

16 ( 64%)

3-4 степени

7 (28%)

3 (12%)

Субгалеальный дренаж (=окклюзионная гидроцефалия)

0

2 (8%)

Гидроцефальный синдром

17 (68%)*

10 (40%)*

Гипертензионный синдром

5 (20%)

4 (16%)

Паравентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)

всего

23 (92%)

24 (96%)

некротическая форма

6 (24%)

9 (36%)

Судороги

однократно в первую неделю

4 (16%)

3 (12%)

    стойкий судорожный синдром    

1 (4%)

3 (12%)

Нейроинфекция

доказанная

1 (4%)

2 (8%)

предполагаемая

2 (8%)

2 (8%)

* - Р<0.05

 

Таблица 4.

Данные ПСГ.

 

Постнатальный возраст

7 - 28 дней

29 - 50 дней

>50 дней

Группы обследованных

1 группа (n=13)

2 группа (n=26)

1 группа (n=13)

2 группа (n=18)

1 группа (n=20)

2 группа (n=7)

Доля детей с апноэ, n (%)

11 (84,6)

23 (88,5)

9 (69,2)

13 (72,2)

10 (50)

3 (42,9)

Средняя длительность апноэ, секунд

24,4±2,3#

24,6±1,9#

18,0±1,7#

17,9±1,0#

19,4±3,3

14,7±2,5

Средняя десатурация во время апноэ, %

10,4±1,2

12,1±1,2#

11,5±1,2*

15,3±1,2*#

12,4±2,0

12,7±1,3

Начало снижения SatO2, секунд

8,4±1,0

10,6±1,2##

8,9±1,0

6,5±0,8##

7,9±0,9

6,7±0,6

Снижение ЧСС во время апноэ, %

23,2±4,7

19,9±2,4

22,0±5,9

22,8±3,0

23,4±6,4

13,7±3,3

Доля детей с ПД, n (%)

5 (38,5)

13 (50,0)

9 (69,2)

17 (94,4)

15 (75)

5 (71,4)

Средняя суммарная длительность ПД, % времени записи

2,4±1,6

3,8±1,3

17,9±9,6

16,7±3,8

13,3±4,5

18,6±3,8

Колебания SatO2 во время ПД, %

7,4±1,1

6,0±1,1

9,1±1,2

10,5±0,7

9,3±1,1

9,6±1,4

Минимальная SatO2 во время ПД, %

85,8±2,0

88,8±1,8

80,7±2,4*

85,8±0,5*

83,9±1,9

87,2±1,3

Снижение ЧСС во время ПД, %

6,9±4,2

7,2±1,3

7,9±2,8

7,5±0,9

8,8±1,1

8,7±2,0

 

* - Р<0.05 между группами

# - Р<0.05 в динамике в группах

## - P=0.08 в динамике

 

Клинически апноэ были зафиксированы у всех вошедших в исследование детей. Информация об апноэ в реанимационных картах впервые появилась в возрасте 12,9±1,4 суток у детей 1 группы и 9,2±0,9 суток у детей 2 группы (Р=0,032). Постконцептуальный возраст составил при этом 29,7±0,3 и 29,5±0,3 недель соответственно (Р>0,05). Прекратились апноэ в возрасте 36,6±4,0 дней (33,2╠0,6 недель ПКВ) и 23,3±1,9 дней (31,8±0,2 недель ПКВ) соответственно (для постнатального возраста Р=0,004, для ПКВ Р=0,022).

При проведении корреляционного анализа обнаружены следующие связи для 1 и 2 групп. Сроки клинического окончания периода апноэ в 1 группе обратно коррелировали с массой тела при рождении (rS=-0,583, Р=0,003). Длительность персистенции апноэ в этой группе также была умеренно связана с возрастом матери (rS=0,492, Р=0,017), порядковым номером беременности (rS=0,493, Р=0,010), количеством полученных доз сурфактанта (rS=0,409, Р=0,059), наличием открытого артериального протока (ОАП) (rS=0,424, Р=0,044), количеством проведенных курсов индометацина (rS=0,402, Р=0,057), более ранним оперативным закрытием ОАП (rS=-0,949, Р=0,014), гипертензионным синдромом (К=0,493, Р=0,010), степенью ретинопатии (rS=0,405, Р=0,055), длительностью сохранения воспалительных изменений в клинических анализах крови (rS=0,580, Р=0,004), длительностью госпитализации (rS=0,643, Р<0,0001). Не обнаружено связи сроков окончания периода апноэ со сроками терапии диуретиками, эуфиллином, системными и ингаляционными стероидами.

Во 2 группе длительность периода апноэ коррелировала с оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах (rS=-0,475, Р=0,022, rS=-0,534, Р=0,009 соответственно), наличием ОАП (rS=0,443, Р=0,030), гидроцефальным синдромом (rS=0,425, Р=0,038), перенесенным некротическим энтероколитом (НЭК) (rS=0,598, Р=0,002), прибавками массы тела за первый месяц (rS=-0,406, Р=0,049) и длительностью госпитализации (rS=0,527, Р=0,008).

При анализе данных полисомнографии обнаружено снижение частоты встречаемости апноэ с увеличением возраста при отсутствии статистически значимых отличий между группами (Рис. 1). Длительность апноэ достоверно снижалась с возрастом у детей второй группы, в первой группе она оставалась стабильной у детейстарше 1 месяца. До 28 дней время от начала апноэ до начала снижения насыщения крови кислородом (SatO2) и десатурация во время апноэ, то есть разница между SatO2 в начале апноэ и минимальным значением, которого она достигала в результате апноэ, статистически не различались между группами. В возрасте 29-50 дней SatO2 начинала снижаться раньше и достигала более низких значений во 2 группе по сравнению с первой (во 2 группе - 6,5 ± 0,8 с и 15,3 ± 1,2 %, в 1 группе - 8,9 ± 1,0 с и 11,5 ± 1,2 % соответственно, р<0.05, Рис. 3). В динамике от 1-го ко 2-му обследованию во 2 группе время начала падения SatO2 уменьшилось, а десатурация увеличилась (р<0.05). Степень снижения ЧСС оставалась стабильной в динамике и достоверно не различалась между группами.

 

 

  
Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией
Рисунок 1. Фрагмент полисомнограммы.
 
Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией

 

Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией
  
 Рисунок 2. Встречаемость апноэ по данным ПСГ. Рисунок 3. Средняя длительность апноэ. 

 

Структура апноэ представлена на рис. 5, 6. До 50 дней в обеих группах преобладали центральные апноэ. После 50 дней в группе сравнения доля ЦА уменьшилась в пользу смешанных, в то время как в основной группе сохранялось преобладание ЦА. При сравнении групп обнаружено, что в возрасте 7 - 28 дней имеются достоверные различия в частоте ЦА и ОА. В 1 группе ОА отмечались чаще, а ЦА - реже, чем во 2 группе (р<0.05).

 

Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией

 

Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией
  
 Рисунок 4. Средняя десатурация во время апноэ. Рисунок 5. Структура апноэ у детей 1 группы. 
 
Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией

 

Особенности нарушений дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией
  
 Рисунок 6. Структура апноэ у детей 2 группы. Рисунок 7. Встречаемость периодического дыхания по данным ПСГ 

 

[ все материалы к статье в новом окне ]

 

ПД реже встречалось в возрасте до 28 дней по сравнению с более поздними обследованиями. Частота встречаемости его была ниже среди детей 1 группы в первом и втором обследованиях, однако, к статистически достоверным отличия приблизились лишь в возрасте 29 - 50 дней (р=0,08, Рис. 4). Суммарная продолжительность ПД увеличилась в динамике от 1-го ко 2-му обследованию (вычислялась только среди детей, у которых ПД было зафиксировано), но не различалась между группами. В большинстве случаев ПД сопровождалось колебаниями SatO2, однако, достоверных отличий между группами в величине этих колебаний не получено. Отмечены более низкие средние минимальные значения SatO2 во время этих колебаний в 1 группе в возрасте 29 - 50 дней (80,7 ± 2,4 в 1 группе, 85,8 ± 0,5 во 2 группе, р<0.05). Минимальное значение SatO2 во время ПД составило 70 % и зафиксировано у ребенка с БЛД в возрасте 73 дней. Колебания ЧСС во время ПД не достигли значимых различий между группами.

 

Обсуждение полученных результатов. При анализе клинического течения неонатального периода выявлено, что дети с БЛД перенесли белее тяжелый СДР (введено большее количество сурфактанта), и, в дальнейшем, требовали более длительной ИВЛ с жесткими параметрами. Двое детей, развивших легкую форму БЛД, не требовали проведения ИВЛ, а 60 % детей имели "светлый промежуток", то есть после разрешения СДР в течение нескольких дней обходились без дополнительного кислорода. Такое течение заболевания описано L. Charafeddine et al. (1999) и названо "атипичной" БЛД. Дети этой группы родились более зрелыми и с большей массой тела, также у них отмечалось более легкое течение заболевания по сравнению с детьми, развившими классическую БЛД. [9].

Более чем за 35 лет, прошедших после первого описания БЛД, клинические, радиологические и патоморфологические характеристики заболевания, а также восприимчивая популяция значительно изменились. A.H. Jobe (2001) [10], E. Bancalary et al. (2003) [11] указывают на то, что в настоящее время, благодаря мягким техникам вентиляции, антенатальной глюкокортикоидной терапии, применению препаратов сурфактанта, а также парентеральному питанию, у детей со сроком гестации более 30 недель БЛД развивается очень редко. Большинство детей, развивших БЛД, рождаются на 23-28 неделях гестации. Основу развития БЛД в постсурфактантную эру составляет задержка/приостановка нормального развития легких (alveolar arrest) [12, 13]. Рентгенологические изменения у таких детей представлены повышенной воздушностью и негомогенностью легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, распространяющимися к периферии в более тяжелых случаях и лишь равномерным затенением ("туманностью") в легких случаях. [11]. Прогрессивное ухудшение функции легких и увеличением параметров вентиляции и кислородной поддержки после "светлого промежутка" часто провоцируется присоединением бактериальной инфекции или реканализацией артериального протока [14].

Нами отмечена более длительная персистенция инфекционного процесса у детей с БЛД по сравнению с пациентами без хронического заболевания легких, что, несомненно, оказывало влияние как на течение заболевания, так и на частоту и длительность апноэ в этой группе. Кроме того, продолжительность периода апноэ у этих детей была умеренно положительно связана с возрастом матери, порядковым номером беременности, тяжестью СДР, наличием ОАП, и, как ни странно, с более ранним оперативным закрытием ОАП (возможно, это результат оперативного вмешательства как такового, а также на достоверность результата безусловно влияет малое количество детей, перенесших эту операцию). Во 2 группе обнаружены умеренные корелляции продолжительности периода апноэ более низкой оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах, наличием ОАП, гидроцефальным синдромом, перенесенным НЭК. Клинически апноэ значимо дольше сохранялись у детей с БЛД, чем в группе сравнения, что согласуется с данными литературы [15].

Анализ данных ПСГ показал закономерное снижение с возрастом доли детей, у которых отмечаются апноэ, и длительности апноэ в течение первых 2,5 месяцев жизни в обеих группах. В возрасте старше 50 дней апноэ отмечались несколько чаще и были значимо длиннее в группе больных БЛД. Исследования реакции на гипоксию и гипероксию позволяют предположить, что у детей с БЛД нарушена реактивность периферических ХР [16, 17, 18]. Возможно, это и является одной из причин значительного увеличения риска синдрома внезапной смерти (СВС) у пациентов с БЛД [19]. Известно, что развитие СВС связано, в том числе, с отсутствием рефлекторного пробуждения при воздействии гипоксии и гиперкапнии [20, 21, 22]. M.Garg et al. (1988) исследовали реакцию 12 детей с БЛД на гипоксию (FiO2 = 0,11). Одиннадцать детей продемонстрировали реакцию пробуждения, за которой, однако, последовало длительное апноэ, потребовавшее у 4 пациентов применения вспомогательной вентиляции [23].

Неожиданными оказались результаты второго обследования. В возрасте 29-50 дней у детей без БЛД во время апноэ SatO2 начинала снижаться раньше и десатурация была более значима по сравнению с основной группой. Это не согласуется с данными J.M. Di Fiore et al. (2001), согласно которым большее снижение сатурации и ЧСС во время эпизодов апноэ отмечено у глубоко недоношенных детей с более низкой базовой сатурацией (94%) по сравнению с контрольной группой (базовая SatO2 = 98%), обследованных в возрасте 33 - 34 недель ПКВ [24]. Возможно, это несоответствие связано с тем, что все дети с БЛД, кроме двух, на момент второго обследования получали дополнительный кислород, причем в условиях отделения патологии бывает сложно в точности титровать содержание его в подаваемой смеси, что, безусловно, снижает информативность полученных результатов. Из 18 детей без БЛД 14 не требовали кислородной поддержки.

У детей с БЛД на первом месяце жизни чаще, чем в группе сравнения отмечались ОА и реже - ЦА. Наши данные частично совпадают с данными C.Fajaro et al. (1993), которые обнаружили большее количество ОА при сходном количестве ЦА у таких детей в возрасте 33 недель ПКВ [7], но не согласуется с данными K.C. Sekar et al. (1991), которые показали увеличение частоты центральных апноэ и отсутствие разницы в частоте обструктивных апноэ и ПД у детей с БЛД по сравнению со здоровыми недоношенными детьми в возрасте 37-38 недель ПКВ [6]. Смещение соотношения типа апноэ в сторону обструктивных в группе больных БЛД в ранние сроки после экстубации является логичным в силу более вероятного поражения ВДП и трахеи во время длительного нахождения интубационной трубки в дыхательных путях. Кроме того, возможно, играет роль и БОС.

Частота встречаемости ПД, по нашим данным, увеличивалась от 1 ко 2 обследованию, что мы объясняем увеличением реактивности ХР c возрастом. Известно, что ПД является результатом гиперреактивности периферических ХР [25]. В то же время, ПД реже встречалось у детей с БЛД, что совпадает c данными S.F. Glotsbach и соавт. (1989) [8]. Колебания SatO2 во время ПД подтверждают концепцию о неадекватном реагировании ХР на нестабильность газового состава крови недоношенного ребенка.

Значимых различий в неврологическом статусе, как важной этиологической составляющей синдрома апноэ, в группах не было.

 

Заключение. Дети с БЛД имеют особенности регуляции дыхания по сравнению с детьми без хронического заболевания легких, заключающиеся в более длительной персистенции апноэ, изменении структуры апноэ в пользу увеличения задержек дыхания обструктивного характера, меньшей частоте ПД, сопровождающегося, однако, значительным снижением SatO2. Полученные данные предполагают более длительный мониторинг у больных БЛД, а также необходимость дифференцированного подхода к терапии апноэ с учетом их характера. В сложных для диагностики случаях необходимо использование полисомнографического обследования.

 

 

Литература

1. Hack M., Friedman H., Fanaroff A. Outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 1996. - Vol. 98. - P. 931 - 937.

2. Majnemer A., Riley P., Shevell M., et al. Severe bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in preterm survivors // Dev Med Child Neurol. - 2000. - Vol 42. - P. 53 - 60.

3. Singer L.T., Yamashita T., Lilien L., Collin, Balley J. A longitudinal study of developmental outcome of infants with bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight // Pediatrics. - 1997. - Vol. 100. - P. 987 - 993.

4. Шабалов Н.П. Неонатология.: В 2 т. - Т.1. - М.:МЕДпресс-информ, 2004. - 608 с.

5. Кельмансон И.А. Нарушения дыхания во сне у детей. - С.-Пб.:Специальная литература, 1997. - 160 с.

6. Sekar K.C., Duke J.C. Sleep apnea and hypoxemia in recently weaned premature infants with and without bronchopulmonary dysplasia // Pediatr Pulmonol. - 1991. - Vol.10. - P. 112 - 116.

7. Fajardo C., Alvarez J., Wong A., Kwatkowski K., Rigatto H. The incedence of obstructive apneas in preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia // Early Human Development. - 1993. - Vol. 32. - P. 197 - 206.

8. Glotzbach S.F., Tansey P.A., Baldwin R.B., Ariagno R.L. Periodic breathing in preterm infants: influence of bronchopulmonary dysplasia and theophylline // Pediatr Pulmonol. - 1989. - Vol. 7. - P. 78 - 81.

9. Charafeddine L., D'Angio C.T., Phelps D.L. Atypical chronic lung disease patterns in neonates // Pediatrics. - 1999. - Vol. 103. - P. 759 - 765.

10. Jobe A.H., Bancalary E. Bronchopulmonary dysplasia. NICHD-NHLBI-ORD Workshop // Am J Respir Crit Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 1723 - 1729.

11. Bancalary E., Claure N., Sosenko I.R.S. Bronchopulmonary dysplasia: changes in patogenesis, epidemiology and definition // Seminars in neonatology. - 2003. - Vol. 8. - P. 63 - 71.

12. Coalson J.J. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia // Seminars in neonatology. - 2003. - Vol. 8. - P. 73 - 81.

13. Hussain N.A., Siddiqui N.H., Stocker J.R. Pathology of arrested acinar development in postsurfactant bronchopulmonary dysplasia // Hum Pathol. - 1998. - Vol. 29. - P. 710 - 717.

14. Gonzalez A., Sosenko I.R.S., Chandar J., Hummler H., Claure N., Bancalari E. Influence of infection on patient ductus arteriosus and chronic lung disease in premature infants weighting 1000 grams or less // J Pediatr. - 1996. - Vol. 128. - P. 470 - 478.

15. Eichenwald E.C., Aina A., Stark A.R. Apnea frequently persists beyond term gestation in infants delivered 24 to 28 weeks // Pediatrics. - 1997. - Vol. 100. - P. 354 - 359.

16. Calder N.A., Williams B.A., Smyth J., Boon A.W., Kumar P., Hanson M.A. Absence of ventilatory responses to alternating breaths of mild hypoxia and air in infants who have had bronchopulmonary dysplasia: implications for the risk of sudden infant death // Pediatr Res. - 1994. - Vol. 35. - P. 677 - 681.

17. Katz-Salamon M., Jonsson B., Lagercrantz H. Blunted peripheral chemoreceptor response to hyperoxia in a group of infants with bronchopulmonary dysplasia // Pediatr Pulmonol. - 1995. - Vol. 20. - P. 101 - 106.

18. Katz-Salamon M., Lagercrantz H. Hypoxic ventilatory defence in very preterm graduates - attenuation after long oxygen treatment // Arch Dis Child. - 1994. - Vol. 70. - P. 90 - 95.

19. Werthamer J., Brown E.R., Neff R.K., Taeush H.W. Sudden infant death syndrome in infants with bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics. - 1982. - Vol. 69. - P. 301 - 304.

20. Haddad G.G., Leistner H.L., Epstein R.A., Epstein M.A.F., Grodin W.K., Mellins R.B. CO2-induced changes in ventilation and ventilatory pattern in normal sleeping infants // J Appl Physiol. - 1980. - Vol. 48. - P. 684 - 688.

21. McCulloch K., Brouillette R.T., Guzzetta A.J., Hunt C.E. Arousal responses in near-miss sudden infant death syndrome and in normal infants // J. Pediatr. - 1982. - Vol. 101. - P. 911 - 917.

22. van der Hal A.L., Rodriguez A.M., Sargent C.W., Platzker A.C.G., Keens T.G. Hypoxic and hypercapneic arousal responses and prediction of subsequent apnea in apnea of infancy // Pediatrics. - 1985. - Vol. 75. - P. 848 - 854.

23. Garg M., Kurzner S.I., Bautista D.B., Keens T.G. Hypoxic arousal responses in infants with bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics. - 1988. - Vol. 82. - P. 59 - 63.

24. Di Fiore J.M., Arko M.K., Miller M.J., Krauss A., Betkerur A., Zadell A., Kenney S.R., Martin R.J. Cardiorespiratory events in preterm infants referred for apnea monitoring studies // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. - P. 1304 - 1308.

25. Gauda E.B., McLemore G. L., Tolosa J., Marston-Nelson J., Kwak D. Maturation of peripheral arterial chemoreceptors in relation to neonatal apnoea // Seminars in Neonatology. - 2004. - Vol. 9. - P. 181 - 194.

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.