Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2008 » Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (часть I )
  • 0
  • 10517
17.08.2012

Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (часть I )

Николенко А.В., Кон Е.М., Сандакова Г.С., Старцева Ю.В.

 

Пермская государственная медицинская академия

 

ВВЕДЕНИЕ

За один год в мире для обеспечения различных видов внутривенной терапии (ВВТ) врачами устанавливается свыше 500 миллионов периферических (ПВК) и более 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). Однако, любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, т.к. в настоящее время проблема инфекций. передаваемых через кровь (СПИД, гепатит), стоит чрезвычайно остро. В этом плане, при проведении внутривенной (ВВ) терапии особое значение придается практическим навыкам врачей, особенностям методики, выбору инструментария и прочим мерам безопасности. Тем более, что эта давно применяемая рутинная методика, таит в себе огромный потенциал осложнений, т.к. критическое отношение к ней чрезвычайно низкое. Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является дополнительной потенциальной опасностью для пациента в плане инфицирования. Источником инфекции может быть катетер, инфузионная система (ИС) или инфузируемый раствор, что ежегодно приводит к угрожающему количеству осложнений и, в частности, к развитию ангиогенного сепсиса. Вопросы материальных затрат при спасении жизни, безусловно, должны ставиться на второе место, но нельзя не учитывать те затраты, которые идут на борьбу с инфекцией. В США. к примеру, осложнения. связанные с ВВТ, требуют дополнительных расходов порядка нескольких миллиардов долларов ежегодно. Исследования, проводимые с 1964 года показывают, что уровень внутрибольничной инфекции может быть снижен на треть с помощью улучшенного ухода за катетером канюлей и использованием более совершенного оборудования. Этот вывод был подтвержден несколькими медицинскими учреждениями. Проще говоря, при максимуме внимания к выбору оборудования и процессу лечения, уровень ангиогенного сепсиса (АС) существенно снижается. А это снижение может привести к значительному сокращению продолжительности лечения, т.к. АС приводит к увеличению пребывания больного в клинике в среднем на одну неделю, а по некоторым данным - до 2-3 недель.

 

СТРОЕНИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сосудистая система является частью сердечно-сосудистой системы, состоящей из:

- сердца;

- сосудов;

- крови.

 

Сосудистая система поддерживает внутреннюю среду организма посредством процессов, известных как гомеостаз.

 

КОМПОНЕНТЫ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ:

- артерии;

- вены;

- капилляры.

 

АРТЕРИИ

Артерии (рис 1) сглаживают пульсирующий под большим давлением поток крови, богатой кислородом, особенно на выходе из сердца. Поэтому артерии имеют толстый мышечный слой. Мышцы артериальной стенки могут сокращаться или расслабляться под действием нервных или химических стимулов и температуры, что будет оказывать прямое влияние на артериальное давление пациента.

 

Рис. 1.

 

ВЕНЫ

Кровь от капилляров поступает под низким давлением, поэтому вены (рис. 2) не имеют такой мощной мышечной стенки, как артерии. Для того, чтобы кровь продвигалась к сердцу, преодолевая силу притяжения, вены имеют клапаны препятствующие обратному току венозной крови. Вены не пульсируют, что является важным диагностическим признаком при выборе сосуда для катетеризации. Вены также выступают в роли сосудистых емкостей, в которых организм может депонировать кровь, но не оказывают прямого влияния на кровяное давление. Мышечный слой вен намного тоньше, но также может сокращаться и расслабляться в ответ на стимуляцию. Тепло, например, расслабляет и расширяет вены, что облегчает обнаружение вены и её катетеризацию. Холод вызывает сужение вен, что затрудняет определение вены и ее пункцию.

 

Рис. 2.

 

Страх перед постановкой катетера, который испытывает пациент, не знающий сути процедуры, может вызвать ваговазальный рефлекс, приводящий у некоторых пациентов к уменьшению наполнения периферических вен. Это делает очень сложным выбор и пункцию вены.

 

Внешняя оболочка - адвентиция, состоит из циркулярной соединительной ткани, которая окружает и поддерживает сосуд. Вена имеет внутреннюю оболочку или эндотелий.

 

Острые повреждения внутренней оболочки - эндотелия - могут возникнуть в результате:

1. слишком быстрого продвижения катетера по вене;

2. плохой фиксации вены в процессе катетеризации;

3. введения катетера слишком большого размера диаметра;

4. недостаточной фиксации катетера к коже;

5. несоблюдения правил асептики и антисептики;

6. введения раздражающих веществ.

 

Острое повреждение эндотелия, вызванное катетеризацией вены, может привести к:

1. воспалению в области пункции;

2. воспалению вены на значительном протяжении (флебиту);

3. образованию пристеночных тромбов;

4. окклюзии вены.

 

КЛАПАНЫ

Вены доставляют к сердцу и легким кровь против силы притяжения. Для того, чтобы кровь не оттекала обратно в нижележащие сосуды, в венах есть клапаны (рис. 3). Но это лишь один компонент механизма продвижения крови к сердцу. Вены всегда расположены вблизи групп мышц. По мере того, как эти мышцы сокращаются и расслабляются, они продвигают кровь в вышележащие отделы сосудистой системы. Это явление известно как венозный насос.

 


Рис. 3.

 

При пункции вен в области их слияния может быть затруднен ток крови в индикаторную камеру катетера, затруднено продвижение катетера по вене или введение инфузионного раствора. Это может быть вызвано нахождением конца катетера вблизи венозного клапана. При возникновении вышеуказанных проблем катетер следует немного подтянуть назад или произвести катетеризацию в другом месте.

ПОКАЗАНИЯ К ПОСТАНОВКЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Парентеральное введение лекарственных препаратов проводится:

• пациентам, которые не могут принимать лекарства орально;

• если препарат может изменить свои свойства при оральном приеме;

• если лекарственный препарат в эффективной концентрации должен быть введен быстро и/или точно;

• для струйного (болюсного) введения препаратов, например антибиотиков (согласно инструкциям по применению от производителя препарата).

 

РАСЧЕТ КОЛИЧЕСТВА ПРЕПАРАТА

Для расчета дозы препарата для внутривенного (ВВ) введения используйте следующую формулу:

 Dн / Dу * Vр-ра

 Dн - ДОЗА назначенная

 Dу - ДОЗА в имеющейся упаковочной единице

 Vр-ра - ОБЪЕМ РАСТВОРА в имеющейся упаковочной единице

 

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 15 единиц инсулина.

Инсулин отпускается во флаконах 100 ЕД в 1 мл. Расчет по формуле:

15\100 х I =0,15 мл.

(вводить инсулиновым шприцем или шприцем объемом 1 мл)

 

ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основные типы исследований включают в себя:

• газовый состав крови;

• биохимическое исследование крови (показатели функции печени, мочевина и электролиты);

• содержание лекарств (наркотиков) в плазме крови.

 

Локтевая вена - наиболее частое место взятия крови.

Катетер может быть оставлен в вене и закрыт луеровским замком или обтуратором.

 

ПОТРЕБНОСТЬ В СОСУДИСТОМ ДОСТУПЕ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ

• Если может потребоваться экстренное введение лекарственного препарата или раствора, катетер устанавливается для обеспечения быстрого доступа в кровяное русло.

• Большая скорость введения необходима при инфузии крови и растворов для увеличения объема циркулирующей крови.

• Доступ должен сохраняться, если инфузия не производится: ставится луеровский замок, обтуратор или гепариновый замок.

 

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

 Существует:

 o полное парентеральное питание (ППП);

 o частичное парентеральное питание (ЧПП).

 

Вследствие особенностей некоторых компонентов парентерального питания, например раздражающего действия липидов, содержащие питательные их смеси должны вводиться через центральные вены.

 

РЕГИДРАТАЦИЯ

• Для восстановления водно-электролитного баланса.

• Для коррекции ключевых электролитов: натрия, калия и кальция.

• Типы растворов:

- изотонические (например, физиологический раствор);

- гипотонические (например, 0,45% раствор натрия хлорида);

- гипертонические (например, 10% водный раствор глюкозы, 6,5% р-р хлорида натрия)

 

Вследствие раздражающего действия некоторых гипертонических растворов, например, 20% раствор глюкозы, они должны вводиться через центральные вены.

 

РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ РАСТВОРА

Примечание: 5% раствор содержит 5 г вещества на 100 мл раствора.

В растворах с концентрацией 1:1000 содержится 1 г вещества на 1000 мл раствора.

Скорость ВВ введения раствора может быть рассчитана по формуле:

 

 

ПРИМЕР: Пациенту необходимо ввести 500 мл 5% раствора глюкозы за 4 часа

Расчет по формуле:

500 / 4 х 20 / 60 = 41,6 капли/минуту или = 42 капли/минуту (округлив до ближайшего целого числа).

СИСТЕМЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ

При введении раствора важно использовать соответствующую ему инфузионную систему.

Прозрачные растворы:

стандартная инфузионная система с фильтром 10 микрон; при расчете скорости введения считать, что 20 капель - это 1 мл раствора.

 

Введение лекарственных препаратов:

бюретки с фильтром 100 микрон; при расчете скорости введения считать, что 60 капель через микродозатор - это 1 мл раствора.

 

Система для переливания крови:

используется только для введения эритроцитная масса и свежезамороженной плазмы. Продукты переработки плазмы, такие, как альбумин, желатины и крахмалы, должны вводиться через стандартные инфузионные системы; при расчете скорости введения считать, что 15 капель - это 1 мл раствора,

 

Тромбоциты:

Тромбоцитная масса должна вводиться только через специальную систему для введения тромбоцитной массы. Криопреципитат также может быть введен через систему для введения тромбоцитной массы. При расчете скорости введения считать, что 15 капель - это 1 мл раствора.

 

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА В СОСУДИСТОЕ РУСЛО:

1. периферические венозные катетеры;

2. катетеры для периферических артерий;

3. центральные венозные катетеры;

4. центральные артериальные катетеры;

5. системы контроля за кровяным давлением;

6. катетеры в центральных венах, введенные через периферические вены.

 

ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕНОЗНЫХ КАТЕТЕРОВ:

• наиболее часто используемые внутрисосудистые устройства;

• вследствие относительно короткого периода катетеризации (24- 72 часа) инфекции кровотока возникают достоверно редко;

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

• основные осложнения - флебиты, связанные с физико-химическими характеристиками вводимых веществ;

• для частоты развития местных осложнений (в частности, флебитов) имеют большое ВЛИЯНИЕ материал, из которого изготовлен катетер, тип инфузата и техника постановки катетера.

 

ПРАВИЛА ВЫБОРА ВЕНЫ

• Сначала использовать дистальные вены.

• Использовать вены, мягкие и эластичные на ощупь.

• Использовать там, где возможно, крупные, хорошо визуализируемые вены.

• Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

• Использовать вены не на "рабочей" руке.

• Обеспечить конечности хорошую опору.

• Обеспечить простоту доступа к месту пункции.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ВЕНЫ

(на примере правой руки)

Пястные вены (расположены на тыле кисти)

Легко определяются и пальпируются, возможна повторная катетеризация.

Противопоказано использование у пожилых, когда тургор кожи и подкожной клетчатки снижен.

Латеральная подкожная вена руки

Размер и расположение делают ее идеальной для катетеризации, но необходимо соблюдать меры профилактики механического раздражения стенки вены из-за близости к суставу (фиксация сустава).

Медиальная подкожная вена руки

Редко используется. Крупная и легко пальпируемая, эта вена сложна для доступа и фиксации из-за своего расположения.

Промежуточные латеральная и медиальная подкожные вены руки, промежуточная вена локтя, промежуточная вена предплечья

Часто используемые, крупные, поверхностно расположенные вены. Легко обнаруживаются и пальпируются, хорошо фиксированы к подлежащим тканям. Однако из-за близости к суставу и с целью профилактики механического раздражения стенки вены требуется фиксация сустава. Кроме этого, при катетеризации промежуточной латеральной подкожной вены руки имеется опасность повреждения плечевой артерии.

Пальцевые вены используются только как последняя возможность катетеризировать вену, могут быть использованы лишь катетеры маленького диаметра.

ВЕНЫ, КАТЕТЕРИЗАЦИЮ КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ

• Вены, жесткие на ощупь и склерозированные (высокая вероятность повреждения сосудов).

• Области сгибательной поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения сосудов).

• Вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (риск случайной пункции).

• Вены нижних конечностей (низкий кровоток).

• Ранее катетеризированные вены (высокая вероятность повреждения сосудов).

• Конечности с переломами костей (возможны травмы вен).

• Небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет возможности оценить состояние вены).

• Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).

• Срединные локтевые вены, обычно используемые для забора крови на исследования.

Избегать катетеризации вен на конечностях, на которых проводились хирургические вмешательства или химеотерапия.

 

Рис. 4.

ЭЛЕМЕНТЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ДЖЕЛКО 2 (рис 5).

 

Рис. 5.

 

ПРАВИЛА ВЫБОРА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

• Катетер должен причинять пациенту наименьший дискомфорт.

• Катетер должен обеспечивать оптимальную скорость инфузии.

• Длина катетера должна соответствовать длине прямого участка используемой вены.

• Диаметр катетера должен соответствовать диаметру выбранной вены.

• Необходимо стремиться к хорошему разведению вводимого препарата кровью.

• Введение растворов с большой скоростью или введение препаратов с выраженным раздражающим действием на сосуд требует соответственно использования крупных вен и хорошего кровотока.

• Катетеры меньшего диаметра дают возможность лучшего кровотока вокруг катетера и разведения препарата кровью. Катетеры большого диаметра могут закрыть просвет вены или повредить внутреннюю оболочку вены.

ЭФФЕКТ РАЗВЕДЕНИЯ КРОВЬЮ

Использование катетера меньшего диаметра обеспечивает лучшее разведение кровью вводимого препарата. Это наиболее важно при введении раздражающих стенку сосуда веществ. Кроме того, использование катетеров большого диаметра может привести к полной закупорке сосуда катетером.

Используйте наименьший из размеров, обеспечивающих необходимую скорость введения препарата, в самой крупной из доступных периферических вен.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВЕНОЗНЫЕ КАТЕТЕРЫ

14 GAUGE (оранжевый) - быстрое переливание крови.

16 GAUGE (серый) - быстрое переливание крови и ее компонентов.

18 GAUGE (зеленый) - переливание крови или введение больших объемов жидкости при проведении хирургических опреаций.

20 GAUGE (розовый) - введение больших объемов жидкости, густых растворов или крови, быстрое введение контрастных веществ при диагностических процедурах.

22 GAUGE (голубой) - продолжительная медикаментозная или инфузионная терапия у детей, мелкие вены у взрослых.

24 GAUGE (желтый) - дети, новорожденные, химиотерапия.

 

КАТЕТЕРЫ "ДЖОНСОН И ДЖОНСОН МЕДИКАЛ"

Основные характеристики

 

Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (часть I )

 

 

ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

При выборе устройства, через которое будет проводиться инфузия, необходимо принимать во внимание, следующее:

1. при использовании иглы из стали ("бабочки") значительно повышается риск внесосудистого введения препаратов вследствие прокола вены;

2. катетеры из слишком жестких материалов имеют тенденцию к перекручиванию, что повышает адсорбцию белков и адгезию клеток крови на их стенках и ведет к их закупорке;

3. катетеры из слишком мягких материалов могут гофрироваться при введении (особенно кончик катетера), что способствует формированию тромбов;

4. материал, из которого изготовлена канюля катетера, не должен вызывать тканевой реакции и раздражать стенку вены, что проявляется болезненностью в месте пункции и другими признаками воспаления;

5. материал канюли должен быть рентгеноконтрастен - это обеспечивает возможность обнаружения катетера в кровяном русле.

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

ВАЖНО! Для успешной процедуры катетеризации пациент должен быть спокоен. Для этого:

1. объясните пациенту суть процедуры;

2. дайте пациенту возможность и время задать вопросы;

3. помогите пациенту занять удобное положение.

 

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

 Пациентам, которым катетеризация проводится впервые необходимо:

 - снять боязнь перед иглами и уколами;

 - продемонстрировать оборудование;

 - Разъяснения. Пациент может не понимать, что такое катетеризация и потому бояться этого. Находящийся в напряжении пациент затруднит катетеризацию. Простые разъяснения того, что Вы собираетесь делать и каким образом, помогут Вам успокоить больного.

- Создайте атмосферу доверия. Очень важно проявлять доверительность. Это также может помочь успокоить пациента.

 

При подготовке необходимо учесть следующее:

- состояние пациента;

 

Использование ПВК осложняют:

• Маленькие и хрупкие вены, трудность их отыскания.

• Является пациент левшой или правшой?

• Какое место для постановки катетера наиболее удобно?

• В состоянии ли пациент передвигаться, и может ли он понять, что с ним будут делать?

 

После этого проверьте оборудование и проделайте мысленно катетеризацию.

 

- срок лечения,

 • Продумайте срок, в течение которого будет осуществляться лечение. Что может потребоваться и должно быть сделано во время лечения (смена системы и катетера, рис. 6,7 и т.п.).

 

- перерыв в инфузии.

• Любой перерыв в проведении инфузии чреват возникновением осложнений, но предварительная подготовка к манипуляции сведет эту возможность к минимуму.

 

Подготовка и проверка оборудования

Подготовить все необходимое оборудование. Убедиться в полном понимании того, что Вы будете делать.

Сборка. Проверьте маркировку всех изделий, которыми Вы будете пользоваться и точно ознакомьтесь с тем, как их собрать. В случае возникновения вопросов, обратитесь за советом к старшему или к непосредственному производителю.

Срок годности. Проверьте срок годности всех изделий.

Поврежденная упаковка. Проверьте упаковку на отсутствие повреждений, чтобы убедиться в том, что стерильность не нарушена.

 

- Проверка на аллергогенность. Если это возможно, проверьте реакцию кожи пациента на перевязочный материал. Большинство современных материалов не алергогенны, но некоторые пациенты все же могут реагировать на них.

 

При проведении повторной катетеризации необходимо:

• выслушать пациента, как у него прошла предыдущая процедура;

• выяснить, что заставляет пациента волноваться;

• не использовать области, где в прошлый раз возникли проблемы;

• не использовать области, где катетер будет ограничивать движения;

• обеспечить адекватное освещение.

 

КОНТРОЛЬ БОЛИ

 

1. Наиболее важно:

• успокоить пациента;

• зафиксировать вену;

• владеть хорошей техникой катетеризации.

 

2. Фармакологические методы:

• кремы или гели с местными анестетиками за 20-30 минут до катетеризации (но это приводит к увеличению продолжительности процедуры);

• местные анестетики в инъекционной форме (но это может сгладить контуры вены).

 

3. Использование кремов и гелей с местными анестетиками возможно для:

• очень чувствительных пациентов;

• детей;

• постановки катетера большого диаметра.

 

ЭТАПЫ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА:

Перед тем, как приступить к катетеризации вены, требуется:

- Идентификация - проверить данные пациента (Ф.И.О.). Убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначено введение этого инфузионного раствора.

- проверить врачебные назначения,

- при необходимости подготовить инфузионную систему с раствором.

 

I. Произвести гигиеническую обработку рук с использованием моющего средства или антисептика.

Асептика

Асептика - ключевой момент в снижении инфицирования при ВВТ.

Мытье рук. Это самый основной, а также самый игнорируемый метод, позволяющий избежать инфицирования. Следует свести к минимуму прямой контакт с местом пункции или с инфузионной системой. Если это все же необходимо, то руки должны быть заранее вымыты и защищены перчатками, особенно когда Вы работаете с больными со сниженным иммунитетом. Эффективно вымыть руки не так просто, как кажется на первый взгляд (рис 6). Одно из проведенных исследований показало, что 40% медицинского и сестринского персонала недостаточно хорошо моют руки перед тем, как взяться за ИС. Оставшиеся на руках бактерии могут быть уничтожены только тщательным мытьем рук при помощи воды и мыла, а также при обработке 4% водным раствором хлоргексидина, 10% раствором йодоната или, что более эффективно, 70% этиловым спиртом. Использовать хлоргекседин предписано, в основном, в отделениях интенсивной терапии.

 Рис. 6.

 

Чистота ногтей. Пространство под ногтями представляет собой идеальную почву для бактерий. При мытье рук не следует забывать хорошо почистить под ногтями.

Повреждение кожи. Перед контактом с пациентом любые повреждения кожи, такие как порезы, ранки, ссадины и т.п. на руках у медицинского персонала следует тщательно закрыть герметичной повязкой. Это дает двойную страховку, как пациенту, так и врачу.

Место пункции

Правильная подготовка перед катетеризацией места пункции является одним из методов, снижающих вероятность инфицирования во время ВВТ.

 

Мытье рук. Не будет лишним еще раз напомнить, что любые манипуляции и прикосновения к месту пункции и к самой ИС следует производить лишь чистыми, вымытыми руками.

 

II. Подготовить набор для катетеризации.

А) Собрать все необходимое (стандартный набор для катетеризации вены).

 1. Стерильный лоток.

2. Лоток для мусора.

3. Шприц 10 мл с гепаринизированным раствором (гепарин:физраствор = 1:100).

4. Стерильные ватные шарики и салфетки.

5. Лейкопластырь и/или самоклеющаяся повязка.

6. Антисептик для обработки кожи.

7. Периферические венозные катетеры нескольких размеров.

8. Переходник и/или соединительная трубка/заглушка с инъекционной мембраной/обтуратор.

9. Жгут.

10. Перчатки.

11. Ножницы.

12. Лангета.

13. Бинт средний.

14. 3% раствор перекиси водорода.

 

Б) Проверить срок годности катетера и целостность его упаковки.

В) Проверить срок годности и целостность упаковки переходника и/или соединительной трубки и/или обтуратора.

Г) Заполнить переходник и/или соединительную трубку гепаринизированным раствором.

 

III. Уточнить у пациента предпочтительное место постановки катетера.

 

IV. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемого места катетеризации и/или использовать другие методы обеспечения наполнения вен:

 

- сжимание/разжимание кулака;

- похлопывание/поглаживание по вене;

- опускание руки вниз;

- погружение руки в теплую воду или использование грелки.

 

V. Пальпировать вену и выбрать область катетеризации (см. зоны, которые предпочтительны для катетеризации, и зоны, которых следует избегать).

 

VI. Снять жгут.

 

VII. Выбрать наименьший из возможных размеров катетера, учитывая:

 

- размер вены;

- характеристики вводимого раствора;

- предполагаемую продолжительность проведения в/в терапии.

 

VIII. Подготовить место катетеризации:

 

а. Тщательно очистить область от крови, слизи, остатков органических веществ при помощи теплой воды и мыла.

 

б. Обработать область катетеризации антисептиком круговыми движениями от центра к периферии.

 

Основательная обработка места пункции снижает вероятность развития накожной инфекции. Не подвергайте опасности пациента, проводя плохую обработку.

 

Обработка места пункции (рис. 7), Очистить место пункции движениями от предполагаемого места прокола в стороны, площадью чуть больше той, которую закроет фиксирующая повязка. Используйте 70% этиловый спирт. Перед тем, как пунктировать, дайте месту прокола подсохнуть в течение 2-х минут.

 

Рис. 7.

 

Не загрязняйте стерильной поверхности. После того, как была проведена обработка кожи, ее поверхность не следует трогать до катетеризации, чтобы избежать попадания микроорганизмов на стерильную поверхность.

 

Бритье. Если требуется побрить место пункции, то это следует делать непосредственно перед введением катетера. НЕ БРИТЬ КОЖУ В МЕСТЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ! (При наличии волос - состричь ножницами).

Для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения инфекции (в микроранках на коже от бритвы), следует использовать электрическую бритву или ножницы, крем для эпиляции.

 

IХ. Произвести обработку рук с использованием антисептического средства, как для проведения хирургической операции.

 

Х. Надеть перчатки.

 

ХI. Повторно наложить жгут или другим способом обеспечить наполнение вен.

 

ХII. Обработать место катетеризации.

а. Круговыми движениями от центра к периферии дважды обработать алкогольсодержащим средством зону, несколько большую, чем та, которую закроет повязка.

б. Оставить на 2 минуты для самостоятельного высыхания.

 

НЕ ПАЛЬПИРОВАТЬ ВЕНУ ПОСЛЕ ОБРАБОТКИ!

 

Рис. 8.

 

ХIII. Выполнить катетеризацию вены (алгоритм для "правшей"):

а. открыть индивидуальную упаковку катетера;

б. отогнуть крылья катетера (у катетеров Джелко*2 и Оптива*2);

в. захватить катетер тремя пальцами правой руки (рис 8);

г. левой рукой зафиксировать вену, прижав вену и кожу ниже места катетеризации или захватив кожу в складку сбоку от предполагаемого места пункции;

д. ввести иглу и катетер в вену под углом 25-30° к коже;

е. следить за появлением крови в индикаторной камере катетера (рис 9);

ж. при появлении крови в индикаторной камере уменьшить угол наклона иглы-стилета к коже до 10-15 градусов и продвинуть иглу и катетер на несколько миллиметров по ходу вены;

з. правой рукой неподвижно фиксировать иглу-стилет (рис.10) за индикаторную камеру (в катетерах Джелко*) или за упор для большого пальца (в катетерах Джелко*2 и Оптива*2);

и. левой рукой медленно сдвинуть канюлю катетера в вену по игле-стилету до соприкосновения павильона катетера с кожей;

к. снять жгут.

 

Рис. 9.

Рис. 10.

 

НИКОГДА НЕ ВВОДИТЬ ИГЛУ В ВЕНУ ПОВТОРНО ПОСЛЕ НАЧАЛА СМЕЩЕНИЯ КАТЕТЕРА - этим можно обрезать конец катетера и вызвать эмболию катетером.

л. прижать сосуд выше проекции конца канюли для уменьшения кровотечения;

м. окончательно удалить из катетера иглу-стилет - утилизировать ее в соответствии с требованиям техники безопасности.

 

ХIV. Присоединить заранее подготовленную инфузионную систему или подготовить катетер для закрытия

 

ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПОЛОЖЕНИЯ КАТЕТЕРА ВВЕСТИ В КАТЕТЕР 2-3 МЛ ГЕПАРИНИЗИРОВАННОГО РАСТВОРА ИЗ ПРИГОТОВЛЕННОГО ШПРИЦА и закрыть катетер: соединительным устройством, заполненным гепаринизированным раствором и закрытым заглушкой или

- пробкой с инъекционной мембраной или

- обтуратором (рис. 11).

 

Рис. 11.

 

ХV. Фиксировать катетер при помощи:

а. специальной самоклеющейся повязки или

б. лейкопластырной повязки.

 

ХVI. Наложить защитную бинтовую повязку (и лангету).

 

ХVII.Утилизировать отходы:

а. игла-стилет помещается в контейнер для острых предметов или замачивается в дезинфицирующем растворе;

б. перевязочные материалы, загрязненные кровью, и перчатки собираются в лоток для мусора, заливаются дезинфицирующим раствором, затем собираются в отдельные мешки и централизованно утилизируются (сжигаются);

в. отходы, не загрязненные кровью, собираются и утилизируются с обычным мусором.

 

Дополнительная информация

• Фиксация вены облегчает введение катетера и уменьшает болевые ощущения.

• Задержка тока крови в индикаторную камеру катетера может произойти:

- в венах, пунктированных многократно;

- в катетерах маленького размера.

• Необходимо подождать несколько секунд, чтобы кровь вошла в индикаторную камеру.

ФИКСАЦИЯ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ПРИ ПОМОЩИ САМОКЛЕЮЩЕЙСЯ ПОВЯЗКИ

Цель фиксирующей повязки:

- защитить место пункции;

- закрепить катетер на месте;

- исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд.

 

Хорошая фиксирующая повязка обеспечит длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу, Она должна обеспечить хорошую фиксацию катетера, что предотвратит возможность его перемещения.

Существует два основных типа фиксирующих повязок;

- глухая изолирующая повязка (рис. 12);

 

Рис. 12.

Прозрачная, водонепроницаемая повязка оставляет видным место пункции. Водонепроницаемость повязки позволяет больному принимать душ или ванну, не боясь, что повязка намокнет. Однако, такая повязка имеет и недостаток - накопление под повязкой влаги и крови. А это ведет к возрастанию активности микроорганизмов в зоне пункции.

- негерметичная повязка (рис.13).

 

Рис. 13.

Липкая повязка, часто с влагопоглотителем, а также с не липкой подушечкой над местом входа катетера в ранку. Негерметичная повязка сделана из марлевого материала, не позволяющего влаге накапливаться в месте пункции. Экссудат из места пункции и пот достаточно хорошо впитываются, понижая тем самым возможность разрастания бактерий. Недостаток такой повязки состоит в том, что место пункции невозможно наблюдать постоянно, как через повязочную пленку.

 

Из полупроницаемых повязок мы можем рекомендовать применение в практике инфузионной терапии повязок типа "Биоклюзив".

ПРОЗРАЧНАЯ ПОЛУПРОНИЦАЕМАЯ ПОВЯЗКА БИОКЛЮЗИВ.

 

 

Обеспечение сосудистого доступа у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (часть I )

 

а) 5 см лейкопластыря зафиксируйте павильон катетера.

б) Наложите повязку БИОКЛЮЗИВ на павильон катетера и место катетеризации. Зафиксируйте 5-ю см лейкопластыря павильон катетера и дистальный край повязки БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря.

 

 

 

1. Удалить среднюю часть обертки.

 

2. Расположить повязку на месте введения катетера.

 

3. Разгладить центр повязки и снять боковые части, одновременно разглаживая пленку на коже.

 

Самоклеющая повязка должна накладываться на место катетеризации и оставаться нетронутой, если не появляются признаки воспаления (покраснение, болезненность, отечность, отделяемое из места катетеризации или местное повышение температуры).

 

 

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ К КОЖЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА ЛЕЙКОПЛАСТЫРЕ

 

    
А. Крылышки

 

1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Заверните каждый из концов лейкопластыря и зафиксируйте их слева и справа от катетера.

 

2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и получившихся "крылышек". Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря. 

 

Б. Перекрестная повязка.

 

1. Подведите 5 см лейкопластыря под павильон катетера клеящейся стороной вверх. Перехлестните концы через павильон катетера и зафиксируйте их по разные стороны от катетера.

 

2. Наложите дополнительные 5 см лейкопластыря поверх павильона катетера и места перехлеста лейкопластыря.

 

Полученную повязку и место катетеризации можно дополнительно закрыть повязкой БИОКЛЮЗИВ. Зафиксируйте петлю инфузионной системы на предплечье при помощи лейкопластыря.

 

В. Плетеная повязка.

 

1. 5-ю см лейкопластыря зафиксируйте павильон катетера.

 

2. Разрежьте посередине кусок лейкопластыря длиной 10 см, оставив с одного конца около 1,5 см неразрезанными.

Неразрезанную часть ле

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.