А.В. Гилевич, А.Д. Кулагин, И.В. Крючкова, В.В.Сергеевичева, С.А. Сизикова, С.В. Труфакин, А.В. Золотарёв, М.Г. Покровский, И.А. Лисуков

 

А.В. Гилевич, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, кандидат медицинских наук;

А.Д. Кулагин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической иммунологии Новосибирского государственного медицинского университета, член Европейского общества трансплантации костного мозга;

И.В. Крючкова, врач гематолог, кандидат медицинских наук, член Европейского общества трансплантации костного мозга;

В.В.Сергеевичева, врач гематолог, кандидат медицинских наук;

С.А. Сизикова, врач гематолог, кандидат медицинских наук, член Европейского общества трансплантации костного мозга;

С.В. Труфакин, заведующий отделением функциональной диагностики, кандидат медицинских наук;

А.В. Золотарёв, врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук;

М.Г. Покровский, врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук;

И.А. Лисуков, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии Новосибирского государственного медицинского университета, член Европейского общества трансплантации костного мозга, член Европейского гематологического общества.

Резюме

 

Целью настоящего исследования явилось выяснение особенностей катетеризации центральных вен у онкогематологических больных и поиска путей снижения осложнений при установке и дальнейшей эксплуатации центрального венозного катетера. Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи: выбрать оптимальный венозный доступ; сравнить различные типы центральных венозных катетеров; провести анализ осложнений; представить вариант протокола установки и обработки центрального венозного катетера у онкогематологических больных. Работа выполнена на основе ретроспективного анализа 894 катетеризаций центральных вен у 702 онкогематологических больных при проведении курсов высокодозной полихимиотерапии, в том числе 159 трансплантаций костного мозга. Рост лимфоузлов, химиотерапия и лучевая терапия изменяют нормальную анатомию центральных вен онкогематологических больных, что повышает риск осложнений при обеспечении венозного доступа. Агрессивность химиопрепаратов и необходимость длительного обеспечения венозного доступа повышают требования к центральным венозным катетерам. Таким требованиям, по нашему мнению, удовлетворяет рентгенконтрастный полиуретановый центральный венозный катетер "Certofix", который устанавливался пациентам в 608 случаях (68%). Наиболее часто использовался подключичный доступ - в 785 случаях (87,9%). Применение цветовой доплерографии как метода контроля повышает эффективность катетеризации центральных вен, особенно в технически сложных случаях. Соблюдение протокола установки и обработки центрального венозного катетера позволяет снизить количество осложнений катетеризаций центральных вен у онкогематологических больных. Ключевые слова. Катетеризация центральных вен. Онкогематология. Выбор доступа и типа центрального венозного катетера (ЦВК). Протокол установки и обработки ЦВК.

 

 

Введение.

 

Проблема обеспечения венозного доступа для проведения курсов высокодозной полихимиотерапии (ПХТ) у онкогематологических больных остаётся актуальной, несмотря на совершенствование систем для катетеризации центральных вен, активного внедрения в клиническую практику оборудования и расходного материала, обеспечивающего круглосуточное непрерывное ведение химиопрепаратов [1,2].

 

Ряд объективных факторов влияет на увеличение количества осложнений:

• Технические аспекты пункции и катетеризации центральных вен у исследуемой группы больных, отличаются от таковых среди пациентов общей клинической практики. В случае лимфопролиферативных заболеваний "пакеты" лимфоузлов средостения, лёгких, области шеи нарушают нормальное анатомическое расположение кровеносных сосудов.
• Проведение сеансов лучевой терапии на область шеи и грудной клетки приводит к редукции опухоли и постлучевым рубцам в местах возможного доступа к центральным венам.
• Химиопрепараты являются агрессивными агентами, влияющими как на структуру всей венозной системы, так и на структуру центрального венозного катетера.
• Высокодозная химиотерапия приводит к депрессии иммунной системы, что повышает риск инфекционных осложнений и катетерной инфекции.
• Депрессия кроветворения сопровождается снижением количества тромбоцитов и повышением риска кровотечений во время катетеризации.

Патофизиологические особенности венозной системы у больных после курсов полихиимиотерапии приводит не только к увеличению технических трудностей пункции и катетеризации центральных вен, но и вероятности аномального расположения катетера в вене. Поэтому актуальным является выбор методов контро ля расположения катетера в центральной вене. Определение аномального расположения катетера требует коррекции, либо повторной попытки катетеризации [5, 7, 8].

 

Правильный выбор венозного доступа и типа центрального венозного катетера позволяет снизить количество осложнений катетеризаций центральных вен [6, 8].

 

Краткий перечень особенностей катетеризации центральных у онкогематологических больных демонстрирует актуальность проблемы. Не следует забывать о том, что стандартные технические и клинические проблемы установки ЦВК, такие как: избыточный вес пациента и гиперстенический тип телосложения, деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции, снижение наполнения центральных вен в связи с гиповолемией, встречаются и в гематологической практике [8].

 

Публикация Недашковского Э.В. и соавт. (1991), показывает функциональные и анатомические особенности подключичных вен и причины технических трудностей всех этапов катетеризации. Эти причины заключаются в наличии клапанов, луковиц клапанов подключичной и плечеголовной вены, изменении просвета центральных вен в зависимости от пола, возраста, ритма дыхания и уровня волемии [4].

 

Анализ данных литературы по вопросам катетеризации центральных вен показывает тенденцию уменьшения интереса к данной тематике в отечественной литературе - последние публикации в специализированном журнале "Анестезиология и реаниматология" датированы 1986-1991 годом [3, 4, 5]. В журнале "Вестник интенсивной терапии" встречаются публикации по данной тематике в 2001-2006 годах [6, 7]. Однако даже беглый анализ зарубежных публикаций по исследуемой тематике позволяет найти публикации в электронных версиях таких журналов, как "The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICIN", "THE LANCET" и других, датированных 1998-2007 годом. По результатам многоцентровых исследований обсуждаются такие разделы, как выбор оптимального венозного доступа, методы контроля местоположения катетера, протокол катетеризации и обработки ЦВК, осложнения катетеризации центральных вен, проблема катетерной инфекции [8]. Поэтому представляется актуальным исследование проблемы обеспечения венозного доступа в онкогематологии.

 

Материалы и методы.

 

Работа выполнена на основе ретроспективного анализа 894 катетеризаций центральных вен, проведенных в течение десяти лет (с 1996 по 2006 год) в отделении гематологии и трансплантации костного мозга Клиники иммунопатологии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН.

 

Центральный венозный катетер устанавливался у 702 пациентов. Среди них женщины составили 54,1%, мужчины - 45,9%. Возраст больных от 7 до 72 лет. По нозологиям пациенты распределились следующим образом:

• 26% больных острым лейкозом;
• 66% больных лимфопролиферативными заболеваниями (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, миеломная болезнь);
• 5% больных апластической анемией;
• 3% - прочие.

 

У 159 больных проведена трансплантация костного мозга.

При установке 894 катетеров зарегистрировано 38 осложнений, что составляет 4,2% от общего числа катетеризаций центральных вен.

Для обеспечения лечения онкогематологических больных применялось несколько типов катетеров:

• "Certofix" устанавливался в 608 случаях;
• "Hydrocat" B/D - в 78;
• Катетер НПОО "СИНТЕЗ" - в 198;
• Другие системы катетеров - в 10 случаях.

В качестве методов контроля катетеризации центральных вен использовались: рентгенография органов грудной клетки; цветовая доплерография; электрокардиографическая регистрация попадания катетера в правое предсердие с помощью приставки "CERTODIN"; оригинальные методы клинической регистрации ретроградного расположения катетера в центральной вене.

 

 

Обсуждение результатов.

 

Особенности определения показаний для установки ЦВК в онкогематологии. Как правило, проведение курсов полихимиотерапии требует установки ЦВК [1, 2]. В некоторых случаях возможно использовать периферический венозный катетер для обеспечения кратковременного введения химиопрепаратов, компонентов крови и антибиотиков.

Показаниями для катетеризации центральных вен в отделении гематологии и трансплантации костного мозга являлись:

• Проведение курсов высокодозной химиотерапии.
• Необходимость круглосуточного непрерывного введения препаратов.
• Большой объём инфузионной терапии и включение в её состав гиперосмолярных растворов.
• Купирование неотложных состояний.
• Обеспечение периода трансплантации костного мозга и ПСКК.
• Необходимость замены катетера в рамках протокола: катетерная инфекция, нарушение проходимости катетера и другие.
• Проведение методов экстракорпоральной обработки крови: сепарации ПСКК у пациентов и доноров [2]; терапевтического лейкафореза и других.

Противопоказания для установки ЦВК.

 

При определении противопоказаний для катетеризации центральных вен мы руководствовались общепринятыми установками [8], согласно которым, все противопоказания можно разделить на две группы:

• Противопоказания для выбора определённого доступа пункции и катетеризации центральной вены. К этой группе противопоказаний можно отнести: наличие тромбофлебита подключичной или внутренней ярёмной вены; воспалительные или рубцовые изменения тканей в предполагаемой области пункции; деформацию грудной клетки; гиперстенический тип телосложения и короткая шея.
• Противопоказания общего порядка. К данной группе противопоказаний возможно отнести несколько клинических ситуаций, при условии, что не существует абсолютных противопоказаний для установки ЦВК в случае проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Ограничивающими факторами могут быть: острый септический эндокардит; неконтролируемые нарушения гемостаза.

Отсутствие показаний для катетеризации центральной вены рассматривалось как первое противопоказание для установки ЦВК.

 

В общей практике после определения показаний к установке ЦВК следует этап выбора венозного доступа и способа его обеспечения, типа катетера и непосредственно катетеризация. В онкогематологии необходимо учитывать клинико-лабораторный статус пациента. Особое внимание уделяется состоянию гемостаза. Тромбоцитопения ниже 20*109/л, а в случае системного геморрагического синдрома ниже 50*109/л, требует переливания 1/2 дозы тромбоконцентрата перед установкой ЦВК [1, 2]. Максимальный терапевтический эффект тромбоцитов, при этом, сохраняется в течение 25 минут.

 

Варианты венозного доступа.

 

Среди анализируемых 894 катетеризаций центральных вен типы доступа распределены следующим образом:

• Подключичный доступ - 785 (87,9%).
• Внутренний ярёмный доступ - 104 (11,6%).
• Бедренный - 5 (0,5%)

Подключичный доступ применялся у 785 больных, поскольку является стандартным доступом, применяемый наиболее часто в медицинской практике [6] и имеет преимущества перед ярёмным доступом в случае длительного нахождения катетера в центральной вене. Эти преимущества обусловлены длиной канала в подкожной клетчатке и мягких тканях до входа в венозный сосуд, что снижает риски катетерной туннельной инфекции. Однако при сохранённой двигательной активности больного, движения верхнего плечевого пояса приводят к смещению катетера в канале, что сводит на нет преимущества подключичного доступа перед ярёмным.

 

Внутренний ярёмный доступ использовался у 104 пациентов, причём в последние три года работы доля этого доступа увеличивается и составляет около 25-30% среди всех катетеризаций. По данным литературы, установка ЦВК через внутреннюю ярёмную вену имеет определённые преимущества, по сравнению с другими доступами [6,8]. Эти преимущества определяются технической простотой исполнения и отсутствием такого опасного для здоровья пациента осложнения, как пневмоторакс. В ряде стран, например Германии, ярёмный доступ является первым доступом по протоколу катетеризации центральных вен. В Российской Федерации нет жёстких протоколов, устанавливающих последовательность выбора центрального венозного доступа. Поэтому, выбор центрального венозного доступа осуществлялся оператором произвольно, исходя из конституциональных особенностей, наличия предыдущих катетеризаций и технических трудностей при установке катетера, общего состояния больного и предварительных сроков необходимого нахождения катетера в центральной вене. Практика показывает, что чаще выбирается тот доступ, которым оператор владеет в совершенстве.

 

По нашим наблюдениям, некоторые пациенты, особенно женщины, возражают против катетеризации внутренней ярёмной вены по эстетическим соображениям.

 

Бедренная вена была катетеризирована у пяти пациентов по неотложным показаниям. Бедренный доступ не может быть рекомендован, как позиция стандартного протокола, несмотря на простоту исполнения, поскольку изначально является условно контаминированным и чреват высоким риском инфекционных осложнений [8]. Только по экстренным показаниям, при невозможности установки катетера ярёмным или подключичным доступом, оправдана катетеризация бедренной вены.

 

В отделении гематологии и трансплантации костного мозга выработан алгоритм выбора центрального венозного доступа для установки ЦВК:

• Первой позицией, относящейся к общепринятой, является пункция и катетеризация подключичной вены справа, в случае первой катетеризации и при отсутствии противопоказаний.
• В случае повторных катетеризаций выбирается доступ предыдущей успешной попытки.
• Преимущество отдаётся ярёмному доступу в случае противопоказаний для выбора подключичного доступа (неудачные предыдущие попытки) или высокой вероятности осложнений, связанных с нарушениями гемостаза; тяжёлым общим состоянием больного.
• В случае высокого риска осложнений при установке ЦВК, оператор имеет право выбора того доступа, которым владеет в совершенстве.
• Бедренный доступ используется в крайних случаях, когда исчерпаны все разумные возможности катетеризировать подключичную и внутреннюю ярёмную вены.
• Запрещено пунктировать подключичную вену со второй стороны, при неудачных попытках катетеризации с противоположной стороны в течение одних суток, поскольку риск получения двухстороннего пневмоторакса несёт угрозу здоровью и жизни пациента.

Типы венозных катетеров, применявшиеся для обеспечения трансплантаций костного мозга и курсов высокодозной полихимиотерапии. В начале работы отделения в силу объективных и субъективных обстоятельств использовались в той или иной мере полиэтиленовые катетеры НПОО "СИНТЕЗ", г. Курган, хорошо известные российским анестезиологам-реаниматологам. Их доля среди общего количества установленных ЦВК прогрессивно уменьшалась и последний полиэтиленовый катетер был установлен 4 года назад. Анализ общих осложнений, возникающих во время установки и эксплуатации полиэтиленовых ЦВК, позволил сделать следующие выводы:

• Полиэтиленовый катетер не должен устанавливаться в центральные вены для проведения химиотерапии онкогематологическим больным, поскольку затраты на лечение осложнений и возможные ущербы здоровью многократно перекрывают затраты на современный полиуретановый катетер.
• Целесообразность установки полиэтиленового ЦВК может рассматриваться для кратковременных катетеризаций (1-2 дня) в общехирургической или общетерапевтической практике. Однако, необходимость продолжительного нахождения катетера в центральной вене (неделя и более), требует установки полиуретанового катетера.

Таким образом, актуальным оказался поиск системы центрального венозного катетера, удовлетворяющей современным требованиям в онкогематологии.

На следующем этапе были апробированы двухпросветные катетеры "Hydrocat" B/D, зарекомендовавшие себя достаточно хорошо, даже без сравнения с полиэтиленовыми катетерами.

Внедрение в клиническую практику отделения гематологии и трансплантации костного мозга методов сепарации периферических стволовых кроветворных клеток (ПСКК) в 1999 году актуализировало поиск универсальных центральных венозных катетеров, использовать которые возможно и для проведения курса мобилизации стволовых кроветворных клеток и для последующей их сепарации. Такой катетер был найден: "Certofix duo SB 720". Скорость кровотока по двум просветам 50 и 63 мл/минуту позволяет проводить успеш ные сепарации ПСКК, не меняя и не устанавливая дополнительный катетер на время сепарации.

В последующей работе предполагается провести подбор диализных катетеров "Certofix", пригодных для проведения химиотерапии перед сепарацией ПСКК в течение 14 дней.

Выбор системы "Certofix" был обусловлен научно-практическими интересами и явился результатом многолетней работы коллектива отделения гематологии и трансплантации костного мозга. Такие характеристики системы "Certofix", как рентгенконтрастность, полиуретановая атромбогенная структура, наличие в установочном наборе тонкой и острой, а значит, - малотравматичной пункционной иглы, оказались важными для онкогематологической практики.

В процессе работы были апробированы и другие системы катеров: "Cavafix", "Vascuport", "Arrow", и другие.

 

Методы контроля установки и положения ЦВК. Наличие специфического поражения лимфоузлов средостения и лёгких, лёгочных осложнений предыдущих курсов химиотерапии является показанием для проведения рентгенографии органов грудной клетки перед катетеризацией центральной вены.

 

Рентгенография органов грудной клетки в ряде стран входила, либо входит в обязательный протокол катетеризации [8]. В последнее время сохраняется тенденция к сокращению показаний для этого метода контроля расположения ЦВК и регистрации возможных осложнений с целью снижения лучевой нагрузки пациента. Необходимость назначения рентген контроля после проведения катетеризации центральной вены, по результатам наших исследований, определяется следующими показаниями:

• Наличием клинических признаков повреждения органов плевральной полости, даже при установке ЦВК с первой попытки. Такими признаками могут быть острые болевые ощущения в грудной клетке, под лопаткой, сопровождающиеся затруднением дыхания.
• Выполнение более трёх попыток катетеризации в связи с техническими трудностями.
• Обязательно при выполнении попыток катетеризировать правую и левую подключичную вену, даже в случае отсутствия клинических признаков пневмоторакса.
• Сомнения в отношении места расположения катетера в центральной вене.

Тенденция к ограничению показаний для рентгенографии привела к поиску достоверных методов контроля расположения катера в центральной вене, не связанных с лучевой нагрузкой на пациента. К таким методам можно отнести электрокардиографическую регистрацию момента попадания дистального конца катетера в полость правого предсердия с помощью приставки "CERTODIN", применявшаяся у 12 больных отделения гематологии и трансплантации костного мозга. Возможным ограничением этого метода является его малая информативность в случае ретроградного расположения катетера в ярёмной вене [5, 9].

 

Предполагаемая пункция и катетеризация внутренней ярёмной вены в сложных технических условиях обосновывает необходимость проведения ультразвуковой диагностики сосудов шеи. Предпочтение отдаётся цветной доплерографии, позволяющей идентифицировать венозный и артериальный кровоток [7, 8, 9]. В практике отделения гематологии и трансплантации костного мозга доплерография применяется у пациентов с высоким риском технических трудностей катетеризации центральной вены как метод предварительного исследования. По данным литературы, в ряде случаев требуется проведение данного исследования непосредственно во время катетеризации [7].

 

Клиническими методами контроля можно ограничиться в случае успешной катетеризации внутренней ярёмной вены при количестве попыток не более трёх. Для подключичной вены это правило сохраняется в случае одной попытки катетеризации, либо в случае количества попыток не более трёх при отсутствии каких-либо клинических признаков повреждения лёгких. Однако, даже при отсутствии технических трудностей во время катетеризации, необходимо учитывать несколько важных моментов. Во-первых, требуется установить катетер таким образом, чтобы его дистальная часть располагалась на входе в правое предсердие. Для внутренней ярёмной вены такое расположение достигается регулированием длины подкожной части катетера, которая в среднем составляет 12-15 см. Для подключичной вены такое расстояние составляет примерно 15-18см. Во-вторых, достаточно часто, от 5 до 15% случаев, во время катетеризации правой подключичной вены катетер смещается ретроградно по току крови в правую внутреннюю ярёмную вену (Марочков А.В., 1987). Клинически такое смещение регистрируется больным по неприятным ощущениям в области шеи справа. Нами применяется достаточно простой способ профилактики ретроградной установки катетера. Он заключается в повороте головы пациента вправо перед проведением катетера по металлическому проводнику. В этом случае изменяется угол между плечеголовной и ярёмной веной, что в значительной мере уменьшает вероятность ретроградной установки катетера.

 

Осложнения катетеризации центральных вен.

 

При катетеризации центральных вен в Новосибирском межрегиональном центре трансплантации костного мозга зарегистрировано 38 осложнений при проведении 894 катетеризаций (4,25%), из них:

• Пневмоторакс - 4 (0,4%).
• Гематома - 3 (0,3%).
• Пункция артерии - 2 (0,2%).
• Неудавшаяся попытка катетеризации - 3 (0,3%).
• Инфекционные осложнения - 23 (2,7%).
• Тромботические осложнения - 2 (0,2%).
• Воздушная эмболия - 1 (0,1%).

Проблема осложнений катетеризации центральных вен и дальнейшего обеспечения венозного доступа у онкогематологических больных актуализирована в большей степени по сравнению с другими категориями пациентов. В отношении осложнений установки и эксплуатации ЦВК существует несколько подходов. Во-первых, иногда отмечается недоучёт осложнений, что может быть связано с формальным отношением к проблеме венозного доступа, произвольным исключением некоторых аспектов из числа осложнений, либо с отсутствием учёта как такового. В этом случае процент осложнений может составлять 1-2% и менее. Во-вторых, в число осложнений включаются все нюансы, возникшие во время катетеризации центральной вены. В таком случае процент осложнений достигает показателя 15% и более. Эта проблема имеет общемедицинский характер и объясняется также отсутствием единого протокола установки ЦВК и длительного обеспечения венозного доступа. Общепринятой признаётся необходимость учёта всех осложнений катетеризаций центральных вен [3].

В Соединённых Штатах врачи устанавливают более пяти миллионов ЦВК ежегодно. Более 15% пациентов, которым устанавливали ЦВК, имели осложнения. Технические осложнения составляли от 5 до 26%, тромботические от 2 до 26% и инфекционные от 5 до 26% [5]. Эти данные в основном совпадают с данными Московского Гематологического центра.

В нашем исследовании зарегистрированы следующие технические (механические) осложнения во время установки ЦВК: пункция артерии (0,2%), образование гематомы (0,3%) и пневмоторакс (0,4%) [3, 4, 8]. Катетеризация подключичной и внутренней ярёмной вены имели сравнимую частоту механических осложнений. При катетеризации подключичной вены зарегистрирован пневмоторакс у четырёх больных, однако внутренняя ярёмная катетеризация была более часто связана с пункцией артерии и гематомой у пяти больных.

К перечисленным техническим осложнениям необходимо добавить неудавшуюся попытку катетеризции центральной вены у трёх пациентов [5, 8]. С нашей точки зрения, неудавшейся попыткой катетеризации центральной вены у онкогематологических больных следует считать ситуацию, когда не удалось установить катетер. Необходимость попыток пункции двух или трёх центральных вен у данной категории больных является скорее правилом, чем исключением.

 

Инфекционные осложнения составили наибольшее количество осложнений в нашем исследовании - 2,7%. Катетер-ассоциированная инфекция возникала в результате инфекции в месте выхода катетера на коже с последующей миграцией патогенных микроорганизмов вдоль поверхности катетера в девяти случаях. У 14 пациентов зарегистрирована контаминация порта катетера, приводящая к колонизации внутреннего просвета катетера и гематогенного обсеменения катетера.

 

Рандомизированные исследования показали, что катетеризация подключичной вены ассоциируется со значительно меньшим показателем инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены. В рандомизированных исследованиях не получено достоверных различий показателей инфекционных осложнений при подключичной и внутренней ярёмной катетеризации, однако, есть основания предположить, что выбор подключичного доступа соответствует минимальному риску инфекционных осложнений [8].

Количество просветов катетера не влияет напрямую на частоту инфекционных осложнений, связанных с ЦВК.

 

При выявлении катетер-ассоцированной инфекции возникала необходимость удаления в следующих случаях:

• Инфицирование входа катетера в кожу.

• Рост в посевах крови золотистого стафилококка, MRSA, Candida. Если нет проявлений сепсиса, то в течение 10-14 дней проводится профилактическое лечение. В случае сепсиса катетер устанавливался на новое место и сразу начиналась эмпирическая антибактериальная терапия [8].

Онкогематологические больные в состоянии критической нейтропении после курсов полихимиотерапии требуют внимательного отношения к проявлениям катетер-ассоциированной инфекции и строгого соблюдения протокола, в связи с высоким риском развития сепсиса и септического шока при сохранённом источнике инфекции.

По данным литературы, использование катетеров, обработанных антибактериальными агентами (хлоргексидином, сульфадиазином серебра и антибиотиками) позволяют снизить риск катетер-ассоциированных инфекций [8].

 

Тромботические осложнения регистрировались редко - у двух пациентов. Возможно такая ситуация связана с недостаточной диагностикой этого вида осложнений, поскольку доплерография проводится не всем больным после установки ЦВК. Использование ультразвуковой цветовой доплерографии позволяет выявить венозные тромбозы, ассоциированные с катетерами, в 4,95% среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии по данным литературы [8]. Актуальность проблемы тромботических осложнений катетеризаций центральных вен сохраняется, поскольку практически все тромбозы могут приводить к тромбоэмболии.

 

Регистрация факта тромбирования центрального венозного катетера свидетельствует не только о нарушениях протокола обработки ЦВК, но, в ряде случаев, является первым признаком тромботических и инфекционных осложнений. Необходимо запретить попытки "прочистить" тромбированныхй ход катетера проводником. В случае, если попытка промыть катетер шприцем малого объёма (1-2 мл) оказывается неудачной, катетер удаляется из вены.

 

В практике гематологического отделения Клиники иммунопатологии зарегистрирован один случай сложного нарушения гемостаза (дефицит протеина С) у больного П. 17 лет с прогрессией острого лейкоза, в результате которого возникли практически непреодолимые трудности в обеспечении венозного доступа. После многократных курсов высокодозной полихимиотерапии у больного возникли тромбозы центральных вен, вызвавшие технические трудности при установке ЦВК и осложнения в виде тромбофлебитов катетеризированных центральных вен. Несмотря на медикаментозную профилактику, включающую применение венотоников (Детралекса) и низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарина), максимально возможное время нахождения катетера в центральной вене не превышало шести дней. Сочетание неблагоприятных факторов настолько повышало риски жизненно опасных осложнений аутологичной трансплантации костного мозга, что сделало невозможным её проведение, поскольку планируемое время восстановления кроветворения у данного больного определялись сроком не менее трёх-четырёх недель.

 

Нельзя забывать о возможности воздушной эмболии при нарушении протокола работы с ЦВК, а также при случайной потере герметичности заглушки катетера или отсоединении системы для инфузий. Нами не найдено точного указания процента воздушной эмболии у пациентов с ЦВК в доступной литературе. В практике отделения гематологии и трансплантации костного мозга был один случай воздушной эмболии небольшого объёма в результате случайного отсоединения заглушки катетера. Проведенная эвакуации воздуха из катетера, оксигенотерапия позволили быстро купировать клинические проявления воздушной эмболии без ущербов для больного.

 

Другой клинический случай особой реакции на катетеризацию центральных вен отмечен у больного Г., 26 лет, с острым лейкозом. После проведения программной полихимиотерапии и достижения ремиссии лейкоза, у данного пациента возникли проблемы, связанные с нахождением катетера в центральной вене. На второй день после установки ЦВК начиналась плазморреея из места входа катетера в кожу с признаками туннельной инфекции. Возникала необходимость удаления катетера из центральной вены. При установке катера в другую вену ситуация повторялась. Медикамен тозная коррекция также оказалась неэффективной и курсы консолидации ремиссии больному были проведены с использованием периферического венозного доступа.

 

На основе данных литературы и собственных исследований в отделении гематологии и тарнсплантации костного мозга выработан оригинальный протокол катетеризации центральных вен.

 

Протокол установки и обработки ЦВК.

• Устанавливать катетер в подключичную вену при прочих равных условиях выбора венозного доступа.
• Использовать стерильную маску, халат, колпак, перчатки и большую стерильную простынь.
• Избегать нанесения на кожу мазей, содержащих антибиотики перед катетеризацией, повышающих риск инфекционных осложнений.
• Избегать применения клеящихся фиксирующих повязок, повышающих риск инфекционных осложнений.
• При снижении уровня тромбоцитов больного менее 50*1012/л рекомендуется установка центрального венозного катетера в течение 25 минут после инфузии 1/2 дозы тромбоконцентрата. В случае тромбоцитопении менее 20*1012/л выполнение этого пункта протокола становится обязательным.
• Подшивать катетер к коже отдельными швами, закрывать сверху марлевой салфеткой, закрепляемой на коже пластырем "микропор", поскольку только такой метод фиксации катетера позволяет соблюдать протокол обработки ЦВК.
• Рекомендуется использовать ультразвуковой сканер при проведении катетеризации внутренней ярёмной вены в случае ожидаемых технических трудностей.
• Проводить ренгенографию органов грудной клетки после технически трудной катетеризации и при наличии клинических признаков пневмоторакса и аномального расположения катетера в центральной вене.
• Обработку катетера производить ежедневно с соблюдением условий стерильности. Производить смену стерильных повязок. Место входа катетера в кожу обрабатывать 3% раствором перекиси водорода и спиртовым раствором хлоргексидина. В случае чувствительной кожи пациентов менять повязку через день.
• Промывать катетер в положении лёжа ежедневно, минимум два раза - утром и вечером, и после каждого отключения систем для инфузий и внутривенного введения препаратов. Для промывания использовать физиологический раствор 10 мл. Для постановки гидрозатвора - раствор 5-10 мл, содержащий 100ед гепарина в 1 мл. При количестве тромбоцитов менее 20*1012/л введение гепаринизированного раствора отменяется.
• Соблюдать правила ограничения режима больного, связанные с наличием катетера в центральной вене: палатный режим, одежда, обеспечивающая свободный доступ к катетеру, запрет мытья под душем, прогулки по согласованию с лечащим врачом.
• Не использовать протоколы, допускающие замену катетера по проводнику.
• Не изменять протокола замены катетера, поскольку перестановка катетера на новое место без показаний не снижает риска гематогенных катетер-ассоциировнных инфекций.
• Соблюдать протокол удаления и реустановки катетера при регистрации катетер-ассоциированной инфекции, описанный в соответствующем разделе.
• Удалять катетер в положении лёжа. После удаления плотно фиксировать салфеткой место входа катетера в кожу в течение 10-15 минут, после чего наложить стерильную повязку. Больному соблюдать постельный режим в течение 30-40 минут после удаления катетера. Повязку снять через двое суток.

Заключение

 

1. Проблема обеспечения венозного доступа остаётся актуальной для общереанимацинной практики и, тем более, для онкогем