Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N2 - 2008 » Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе
  • 0
  • 15383
18.08.2012

Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой на госпитальном этапе

Уважаемые читатели

 

Вашему вниманию представляем вариант рекомендательного протокола интенсивной терапии при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Это одна из самых распространенных и сложных реанимационных нозологий, поэтому интерес к ней неизменен. Чем отличается предлагаемый протокол от известных? Прежде всего, он воспроизводим и уже хорошо апробирован как нашими английскими коллегами в Университет Кембриджа, так и нами самими в клинике нервных болезней и нейрохирургии ГКБ№40 Екатеринбурга. Во-вторых, это результат совместной работы нейрореаниматологов ведущих российских центров: НИИ им. Н.Н.Бурденко, НИИ им. Н.В.Склифосовского, Военно-медицинской Академии, НИИ им. А.Л.Поленова. Сложностью в реализации протокола является необходимость тесного сотрудничества с нейрохирургами (нейротравматологами). Без установленного ими датчика внутричерепного давления работа по протоколу невозможна. Компромиссный вариант использования манометра низких давлений (Тритон Электроникс) возможен, но только при условии визуализации процесса посредством компьютерной томографии. Все эти, большей частью, организационные сложности не должны Вас останавливать от знакомства с протоколом и попыток его использования. Дорогу одолеет идущий…. Будем очень рады получить ваши отзывы и собственные предложения по его совершенствованию. Пишите на адрес редакции.

От имени авторского коллектива

А.А. Белкин

 

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ВЧД - внутричерепное давление

ГСО - гнойно-септические осложнения

ГПВ - гипервентиляция

ГЭБ - гематоэцефалический барьер

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

КТ - компьютерная томография

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение

САД - среднее артериальное давление

СМП - скорая медицинская помощь

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЧД - частота дыханий

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭКГ - электрокардиография

ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний

ЭЭГ - электроэнцефалография

 

Протокол отражает основные вопросы оказания комплексной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на госпитальном этапе.

Тяжелая ЧМТ - это механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов), сопровождающееся снижением уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго.

К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.

 

Классификация тяжести ЧМТ по данным компьютерной томографии

(по Trauma Coma Data Bank):

Категория

Определение

Диффузная травма I

На КТ грамме нет видимой патологии

Диффузная травма II

Желудочки визуализируются со смещением срединных структур в пределах 0-5 мм и/или наличием очагов измененной плотности мозгового вещества ,которые могут включать в себя фрагменты кости или инородных тел, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс,

Диффузная травма III (отек)

Желудочки сдавлены или не визуализируются. Смещение срединных структур 0-5 мм, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс

Диффузная травма IV (дислокация)

Смещение срединных структур более 5 мм при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 см3

   

Хирургически эвакуированный очаг повреждения

Любые повреждения вещества, удаленные хирургическим путем

Не эвакуированный очаг повреждения

Не удаленные хирургически очаги повышенной или смешанной плотности более 25 сс.

Организационный аспект.

Организация помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ регламентирована приказом УЗ № 50 от 08.02.06 "О совершенствовании порядка госпитализации больных и обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ города". Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется службами скорой медицинской помощи (СМП) и нейротравматологической (нейрохирургической) службой. Соблюдение преемственности на догоспитальном и госпитальном этапах регламентировано методическими рекомендациями "Алгоритмы оказания экстренной травматологической помощи на догоспитальном этапе лечения бригадами скорой медицинской помощи" (2006 г.).

 

Служба нейротравматологической (нейрохирургической) помощи включает:

1. нейротравматологические (нейрохирургические) отделения (круглосуточное дежурство травматологов и нейрохирургов, оснащенного оперблока);

2. отделения реанимации и интенсивной терапии (круглосуточное дежурство анестезиологов - реаниматологов, экспресс-лабораторий);

3. компьютерно-томографические (КТ) отделения (кабинеты)**.

Основные принципы оказания помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ.

1. Максимально быстрая диагностика тяжести и характера травмы.

2. Устранение (при необходимости) компрессии головного мозга.

3. Профилактика вторичного повреждения центральной нервной системы (ЦНС).

* Протокол составлен на основе рекомендаций ассоциации нейрохирургов РФ, Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ

** Работа кабинета КТ должна быть круглосуточной

Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в условиях нейротравматологического (нейрохирургического) стационара.

1. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ госпитализируются для лечения в РАО ( ОРИТ).

2. В процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический контроль, КТ - контроль, инвазивный контроль внутричерепного давления (ВЧД).

3. Построение лечебной тактики зависит от конкретной клинической ситуации:

- вида повреждения: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа, сочетание указанных состояний;

- объема повреждения;

- степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ);

- результатов неврологического и реанимационного мониторинга.

Лечение острых эпидуральных гематом.

Консервативное лечение - эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.

 

Оперативное лечение -

1. Экстренное оперативное вмешательство - острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.

2. Срочное оперативное вмешательство - эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ.

В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ - контролем ситуации 1-2 раза в сутки.

 

Методы операций:

1. Трефинация

2. Декомпрессивная трепанация

3. Костно-пластическая трепанация

4. Краниотомия*

* считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы

 

Тактика при эпидуральных гематомах задней черепной ямке (ЗЧЯ).

 

В определении тактики лечения учитывается уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов1. Необходимы динамические КТ исследования при появлении отрицательной динамики, но не реже, чем 1 раз в сутки от момента травмы в течение 48 часов, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации пострадавшего.

- Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.

- Консервативное лечение у пострадавших можно проводить при эпидуральных гематомах объемом < 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка < 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики

- Выжидательная тактика возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 см3 до 20 см3, повреждениях мозжечка от 10 см3 до 20 см3 при латеральном расположении.

Лечение острых субдуральных гематом.

Оперативное лечение.

1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.

2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается:

- снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику,

- асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз,

- повышение ВЧД> 20 mmHg

NB! Всем пострадавшим в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД в режиме непрерывного инвазивного мониторинга (установка датчика) до снижения давления на уровень нормальных значений в результате консервативной терапии или оперативного лечения.

 

Сроки и методы операции:

- У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке;

- У пострадавших в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки

 

Лечение ушибов мозга.

 

Консервативное лечение.

У пострадавших с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным "масс-эффектом" на КТ ( дислокация срединных структур, отсутствие огибающей цистерны) контроль ВЧД и КТ в динамике через 24-48 часов от момента травмы или при появлении отрицательной динамики.

 

Оперативное лечение.

- При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), рефрактерную к консервативному лечению, или признаками "масс-эффекта" на КТ

- У пострадавших в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

 

Методы операций.

- Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения пострадавших с диффузным отеком мозга и ВЧГ, рефрактерной к консервативному лечению.

- Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой ВЧГ у пострадавших с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.

- Экстренная краниотомия при очагах размозжения, вызывающих угрожающий "масс-эффект".

Лечение вдавленных переломов костей черепа.

Консервативное лечение.

 

У пострадавших с открытым вдавленным переломом черепа при отсутствии:

- признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО),

- значительной внутричерепной гематомы,

- вдавления больше 1 см,

- вовлечения воздухоносных пазух,

- косметического дефекта,

- признаков раневой инфекции,

- пневмоцефалии,

- значительного загрязнения раны.

 

Оперативное лечение:

- при наличии вышеперечисленных признаков;

- при вдавленных переломах черепа больше толщины кости

 

Принципы оперативного лечения:

- для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство;

- устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции;

- при отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика;

- лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотикопрофилактику.

Рекомендации по интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на госпитальном этапе

В приемном отделении (отделении неотложной помощи, ургентной операционной)

МЕРОПРИЯТИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

1. Клиническая диагностика и наблюдение

Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго (ШКГ) и Ramsay (приложении 1) 

Клиническое обследование:

1. Неврологический статус с использованием шкалы ком Глазго (ШКГ) – приложение 1.

2. Соматический статус – АД, ЧСС, ЧД, контроль проходимости дыхательных путей, нарушений газообмена (пульсоксиметрия).

3. Сочетанный и комбинированный характер травмы (повреждение других сегментов, запах алкоголя).

4. Степень шока (шок не характерен для изолированной ЧМТ!). Снижение АД чаще всего наблюдается при массивном внешнем кровотечении или сочетанной ЧМТ.

5. Одновременно с уточнением степени угнетения сознания должны оцениваться открытый характер ЧМТ (ликворрея, наличие ран головы), очаговая симптоматика (анизокория, парезы, судороги), признаки гипертензионно-дислокационного

синдрома. 

6. Угнетение сознания < 9 баллов по ШКГ, анизокория, артериальная гипертензия с брадикардией свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего.

7. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные признаки гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации.

Тяжелой ЧМТ соответствует угнетение сознания: 9-10 баллов по ШКГ - сопор (резкая заторможенность пострадавшего, приоткрывание глаз, выполнение простых команд), менее 8 баллов – кома («неразбудимость», отсутствие осознанного поведения и целенаправленности реакций). Нарушение сознания в 3-5 баллов по ШКГ в 70% случаев свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диагностика менее тяжелого повреждения не отменяет необходимости экстренного обследования!

Дополнительно следует обращать внимание на зрачковые реакции, а именно: 
- значимую асимметрию 1 мм и более,
- фиксированный зрачок – отсутствие реакции (более 1 мм) на яркий свет (фонарик, ларингоскоп)
- повреждение орбиты,
- продолжительность( минутах) следующих событий:

1 - одно- или двустороннее расширение зрачка,

2 – одно – или двустороннюю фиксацию зрачка,

3 - фиксацию и расширение зрачка (зрачков). 

Оценка должна проводиться в ходе оказания помощи (восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики) подготовленным персоналом перед введением седативных препаратов. 

Следует осуществлять осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин,

кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования

КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.

Необходимо определить:

• наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;

• наличие в нём гипер- и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;

• положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);

• состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желудочков, их деформации и др.;

• состояние цистерн мозга;

• состояние борозд и щелей мозга;

• просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);

• состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);

• состояние и содержимое придаточных пазух носа;

• состояние мягких покровов черепа. 

При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

Мониторинг КТ. При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование.

2. Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, костей верхних и нижних конечностей ( по показаниям)

3. Другие методы диагностики a. Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, забрюшинного пространства, сердца

b. Лапароскопия (лапароцентез).

4. Лабораторная диагностика: следует обращать особое внимание на уровень глюкозы, натрия, осмолярность плазмы, общего белка и альбумина, состояние гемостаза (АЧТВ, ПТИ, ВСК) Обязательно выполнение анализов крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.

Рентгенография шейного отдела позвоночника относится к ранним

диагностическим процедурам, позволяющим исключить сочетанную ЧМТ и тем самым защитить пациента от

ятрогенных травм при транспортировках и манипуляциях

Стандартный мониторинг

Контроль АД, ЧСС каждые 5 минут, по показаниям и при нестабильности показателей гемодинамики. 

Рекомендуемый базовый объем мониторинга:

• ЭКГ в мониторном режиме (анализ ST-сегмента по показаниям);

• неинвазивное АД и ЧСС дискретно. При наличии оборудования – инвазивный мониторинг гемодинамики (чем тяжелее пострадавший, тем больше показаний для инвазивного мониторинга!);

• пульсоксиметрия в постоянном режиме;

• контроль РаСО2 и PaO2 как минимум 2 раза в сутки.

• термометрия в постоянном режиме

• определение ЦВД в дискретном режиме (не реже 4 раз в сутки)

• мониторинг дыхания: ЧД, аускультация, пульсоксиметрия, капнография, давление в дыхательном контуре 

Желателен постоянный мониторинг АД, ЧСС, сатурации крови с помощью пульсоксиметра на всем протяжении диагностического процесса.

Нейромониторинг обеспечивает адекватную терапию тяжелой ЧМТ (1 уровень доказательности)

Нейромониторинг

Инвазивный:

• Установка датчика ВЧД по стандартной методике. Выбор типа датчика (паренхиматозный, эпидуральный, вентрикулярный) определяется техническими и мануальными возможностями нейрохирурга

• Манометрия давления в вентрикулярном дренаже или при люмбальной (цистернальной) пункции (манометр низких давлений МНД-01 – Тритон Электроникс) 

Неинвазивный

• Клинические признаки:

o Глазное дно

o Признаки нарастающей дислокации стволовых

структур

o Нарастающее угнетение уровня сознания 

• Нейрофизиологический

o Транскраниальная допплерография (ТКДГ) по специальной методике дает полуколичественную оценку ВЧД в динамике1

o Электроэнцефалография (ЭЭГ) в режиме мониторинга: дифференциальная диагностика уровня сознания и диагностика паттернов судорожной активности мозга

 

Терапия внутричерепной гипертензии

• Цель терапии – снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики - иными словами, создание благоприятного статуса для переживания острейшего периода церебрального повреждения, транспортировки и операции (по показаниям)

• Терапия проводится на фоне непрерывного мониторинга ВЧД, переход на последующий этап определяется значениями ВЧД.

• Продолжительность всего протокола от начала до принятия решения о декомпрессивной краниотомии не превышает 6 часов

Общие положения

1. Никакие лечебные действия не должны приводить к снижению САД <90 мм рт. ст. и гипоксии пульсSО2<90.

2. Растворы глюкозы не используются на этапе интенсивной терапии 

3. Чем быстрее развивается коматозное состояние, тем тяжелее церебральное повреждение и хуже прогноз.

4. Коматозное состояние длительностью более 3 суток – показание для обращения в ЭСТС.

Положение головного конца

Головной конец должен быть поднят до 15-300, подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.)

Смысл поднятия головного конца состоит в следующем:

• Снижение ВЧД за счет оптимизации венозного оттока.

• Защита от гипертензионного эффекта ПДКВ

• Уменьшение среднего артериального давления на уровне каротидных артерий, что исключает развитие вазогенного отека

Седация

(шкала седации - смотри приложение 1)

Бензодиазепины 10-20 мг в/в через 4-6 часов 

Глубокая седация (необходима интубация!)

1. Фентанил 1-2 мл в/в /час

2. Пропофол

3. Малые дозы барбитуратов (100 мг через 4 часа)

Цель седации – создание «метаболического покоя», что в условиях формирования очага (ов) повреждения может уменьшить зону напряженной микроциркуляции. 

Эффекты седации:

• снятие возбуждения, тревоги, страха;

• сокращение энергетических затрат;

• облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного;

• уменьшение стрессорных реакций организма;

• снятие психомоторного возбуждения;

• профилактика судорог.

У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой.

Нормотермия

1. Анальгин

2. Димедрол

3. Парацетамол (возможно в ректальных свечах)

4. Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов)

Аппаратное обеспечение нормотермии 36-36,60С применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам

Повышение температуры на 1 градус сопровождается повышением метаболизма мозга на 7%, что весьма нежелательно в условиях терапии, направленной на создание метаболического покоя. 

Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при Т=360С

Анальгезия

• различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе, для облегчения синхронизации при ИВЛ

• хирургическая коррекция ноцицептивных болевых зон при сочетанной травме (репозиция костных обломков и т.д.)

У больного в сознании - симптоматическое использование ненаркотических и нестероидных анальгетиков (анальгин, диклофенак и т.д.)

Респираторная терапия

• Для профилактики вторичного ишемического повреждения целесообразно проведение вспомогательной вентиляции легких . Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (РаО2 >80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 - 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств.

• Принципиальным является выбор параметров вспомогательной вентиляции и желательность максимальной синхронизации пострадавшего с респиратором (в том числе, с помощью седативных препаратов и анальгетиков).

• Следует стремиться максимально снизить пиковое, среднее и конечное давление в дыхательном контуре. При наличии признаков ВЧГ следует с большой осторожностью использовать высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), избегать применения инвертируемого соотношение вдоха к выдоху.

• Для профилактики баро-, волю-, био- и ателектотравмы легких используют принцип «open lung rest» (легкие открыты и отдыхают): ПДКВ - 5-10 см Н2О, давление на высоте вдоха (Рпик)- не более 20 см Н2О, а также обязательные маневры рекрутирования легких (эпизодически используя повышенные дыхательные объемы или увеличение ПДКВ).

• Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура респиратора, должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100%-ным кислородом. Санация трахеобронхиального дерева (обычная и бронхоскопическая) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем более кратковременными должны быть эпизоды санации

Инфузионная терапия

Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости.

Катетеризация магистральных вен может осуществляться при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только анестезиологом-реаниматологом.

Инфузия 500 мл 0,9% раствора NaCl (при стабильном АД со скоростью не более 1 мл / мин). 

При АД менее 120 мм Hg – до 1000 мл струйно + 500 мл коллоидного препарата.

При отсутствии эффекта в течение 10 минут – инотропная поддержка. Препарат выбора дофамин в разведении (400 мг на 400 мл), капельно под контролем АД.

Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

В настоящий момент отсутствуют доказательные данные об уровне анемии у больных с тяжелой ЧМТ, требующей коррекции при помощи препаратов крови. Условной границей у пациентов, находящихся в острейшем периоде тяжелой ЧМТ, считают концентрацию гемоглобина 100 г/л. 

Недопустимо симптоматическое повышение АД в пределах до 200 мм Hg. для нормотоника. При превышении АД установленного предела более физиологично углубление седации и аналгезии за счет препаратов снижающих ВЧД (например, бензодиазепины, барбитураты). 

Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС. Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров (инотропной поддержки). Желательный уровень АД – на 25-30% выше нормального для соответствующей возрастной категории.

Объем инфузионной терапии в первые сутки не должен быть менее 30 мл/кг/сут.

Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга.

Включение в состав инфузионной терапии препаратов человеческого альбумина не показало очевидных преимуществ на исход тяжелой ЧМТ! 

Необходимо контролировать осмолярность и концентрацию натрия в плазме крови. Желательно измерять истинную осмоляльность плазмы крови. 

При отсутствии нужной аппаратуры можно определять расчетную осмолярность плазмы (методика обладает низкой чувствительностью при использовании терапии гиперосмолярными растворами). Низкие значения осмолярности и Na плазмы крови необходимо корригировать в сторону повышения.

 

2 этап

Ликворный дренаж

При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15-20 мм Hg.

При неэффективности нормализации ВЧД таким образом, а также отрицательной неврологической симптоматике показано повторное КТ исследование для исключения «хирургических» причин синдрома ВЧГ, а также уточнения показания для декомпрессивной трепанации черепа (ретрепанации, удаления костного лоскута).

При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее) 

Вентрикулостомия является наиболее показанным методом контроля ВЧД (измерения и терапии). В ряде случаев, использование этого метода технически невозможно, из-за смещения или сдавления желудочковой системы мозга.

В таких случаях решение о применении других методов контроля ВЧД следует принимать на основании мониторинга этого показателя другими способами (паренхиматозный, субдуральный и др. датчики). Оценка уровня ВЧД по данным давления в конечной цистерне, КТ, ТКДГ является весьма условной. Вне зависимости от способа оценки ВЧД следует сопоставлять с неврологическим и клиническим статусом пострадавшего.

 

3 этап

Дегидратация 

• Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия)

• Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или САД<90


Маннит

• Продолжительность эффекта 6-9 часов

• Доза 1 г/кг за 15-30 минут (экстренно), лучше 0,25 г/кг каждые 6 часов, максимальная 200 г/сутки (при резистентной гипертензии)

• Маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не меньше 40 мл мочи - лечение безопасно

Применение при осмолярности <320, не более 3 суток 

Противопоказания
• Почечная недостаточность
• Осмолярность > 310 мосмоль/л
• Гипергликемия
• Ожирение 3 степени
• Общее обезвоживание
• Декомпенсированная сердечная недостаточность 

Осложнения
• Повышение гематокрита с обезвоживанием
• ОПН
• Ацидоз
• Гипокалиемия
• Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ) 


Для профилактики осложнений
• Использовать ректальный путь
• Контроль гематокрита
• Введение калий содержащих растворов

Гипертонический раствор (3 уровень)

3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки

• Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга 

• Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте

• Равномерно дегидратирует оба полушария мозга

• Модулирует воспалительный ответ на травму мозга

N.J.Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz, 1998;

Фуросемид (3 уровень)

10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л

• Обладает синергизмом с маннитом,

• Замедляет продукцию спинномозговой жидкости

Гипервентиляциия (ГПВ)

Показания:

• На этапе транспортировки.

• Показана при явных признаках дислокации:

• патологической реакции на боль

• нарастающем мидриазе

• прогрессирующем угнетении сознания

• При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии) 

Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).

Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция О2. 

Отрицательные эффекты ГПВ:

• Снижение порога судорожной активности

• Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока

• Парадоксальное повышение ВЧД 

При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи

Гипотермия 

Обеспечение гипотермии 35-360С 

Осложнения:

• Снижение сердечного выброса

• Аритмия

• тромбоцитопения

Инотропная поддержка

При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Мезатон , как правило, применяют вместе с допамином.

Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при наличии у больного нормо- или гиперволемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии.

Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым.

Желательный уровень ЦПД составляет не менее 70 мм Hg, что определяет желаемый уровень АД сред. - не менее 100 мм Hg, а АД сист. - не менее 140-150 мм Hg.

Ис

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.