Уважаемые читатели
Вашему вниманию представляем вариант рекомендательного протокола интенсивной терапии при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Это одна из самых распространенных и сложных реанимационных нозологий, поэтому интерес к ней неизменен. Чем отличается предлагаемый протокол от известных? Прежде всего, он воспроизводим и уже хорошо апробирован как нашими английскими коллегами в Университет Кембриджа, так и нами самими в клинике нервных болезней и нейрохирургии ГКБ№40 Екатеринбурга. Во-вторых, это результат совместной работы нейрореаниматологов ведущих российских центров: НИИ им. Н.Н.Бурденко, НИИ им. Н.В.Склифосовского, Военно-медицинской Академии, НИИ им. А.Л.Поленова. Сложностью в реализации протокола является необходимость тесного сотрудничества с нейрохирургами (нейротравматологами). Без установленного ими датчика внутричерепного давления работа по протоколу невозможна. Компромиссный вариант использования манометра низких давлений (Тритон Электроникс) возможен, но только при условии визуализации процесса посредством компьютерной томографии. Все эти, большей частью, организационные сложности не должны Вас останавливать от знакомства с протоколом и попыток его использования. Дорогу одолеет идущий…. Будем очень рады получить ваши отзывы и собственные предложения по его совершенствованию. Пишите на адрес редакции.
От имени авторского коллектива
А.А. Белкин
Список сокращений
АД - артериальное давление
ВЧГ - внутричерепная гипертензия
ВЧД - внутричерепное давление
ГСО - гнойно-септические осложнения
ГПВ - гипервентиляция
ГЭБ - гематоэцефалический барьер
ЗЧЯ - задняя черепная ямка
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
КТ - компьютерная томография
ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН - острая почечная недостаточность
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПДКВ - положительное давление в конце выдоха
РАО - реанимационно-анестезиологическое отделение
САД - среднее артериальное давление
СМП - скорая медицинская помощь
ТКДГ - транскраниальная допплерография
ТМО - твердая мозговая оболочка
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЧД - частота дыханий
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНС - центральная нервная система
ЦПД - церебральное перфузионное давление
ШКГ - шкала ком Глазго
ЭКГ - электрокардиография
ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний
ЭЭГ - электроэнцефалография
Протокол отражает основные вопросы оказания комплексной медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) на госпитальном этапе.
Тяжелая ЧМТ - это механическое повреждение черепа и (или) внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов), сопровождающееся снижением уровня сознания ниже 9 баллов по шкале ком Глазго.
К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушибы мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и сдавление мозга.
Классификация тяжести ЧМТ по данным компьютерной томографии
(по Trauma Coma Data Bank):
Категория |
Определение |
Диффузная травма I |
На КТ грамме нет видимой патологии |
Диффузная травма II |
Желудочки визуализируются со смещением срединных структур в пределах 0-5 мм и/или наличием очагов измененной плотности мозгового вещества ,которые могут включать в себя фрагменты кости или инородных тел, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс, |
Диффузная травма III (отек) |
Желудочки сдавлены или не визуализируются. Смещение срединных структур 0-5 мм, при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 сс |
Диффузная травма IV (дислокация) |
Смещение срединных структур более 5 мм при отсутствии очагов повышенной или смешанной плотности более 25 см3 |
Хирургически эвакуированный очаг повреждения |
Любые повреждения вещества, удаленные хирургическим путем |
Не эвакуированный очаг повреждения |
Не удаленные хирургически очаги повышенной или смешанной плотности более 25 сс. |
Организационный аспект.
Организация помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ регламентирована приказом УЗ № 50 от 08.02.06 "О совершенствовании порядка госпитализации больных и обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ города". Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется службами скорой медицинской помощи (СМП) и нейротравматологической (нейрохирургической) службой. Соблюдение преемственности на догоспитальном и госпитальном этапах регламентировано методическими рекомендациями "Алгоритмы оказания экстренной травматологической помощи на догоспитальном этапе лечения бригадами скорой медицинской помощи" (2006 г.).
Служба нейротравматологической (нейрохирургической) помощи включает:
1. нейротравматологические (нейрохирургические) отделения (круглосуточное дежурство травматологов и нейрохирургов, оснащенного оперблока);
2. отделения реанимации и интенсивной терапии (круглосуточное дежурство анестезиологов - реаниматологов, экспресс-лабораторий);
3. компьютерно-томографические (КТ) отделения (кабинеты)**.
Основные принципы оказания помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ.
1. Максимально быстрая диагностика тяжести и характера травмы.
2. Устранение (при необходимости) компрессии головного мозга.
3. Профилактика вторичного повреждения центральной нервной системы (ЦНС).
* Протокол составлен на основе рекомендаций ассоциации нейрохирургов РФ, Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ
** Работа кабинета КТ должна быть круглосуточной
Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в условиях нейротравматологического (нейрохирургического) стационара.
1. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ госпитализируются для лечения в РАО ( ОРИТ).
2. В процессе наблюдения (лечения) обязательным является клинический контроль, КТ - контроль, инвазивный контроль внутричерепного давления (ВЧД).
3. Построение лечебной тактики зависит от конкретной клинической ситуации:
- вида повреждения: эпидуральная гематома, субдуральная гематома, ушиб головного мозга, вдавленный перелом костей черепа, сочетание указанных состояний;
- объема повреждения;
- степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ);
- результатов неврологического и реанимационного мониторинга.
Лечение острых эпидуральных гематом.
Консервативное лечение - эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у пострадавших с уровнем сознания по ШКГ более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Клинический контроль осуществляется в течение 72 часов с периодичностью каждые 3 часа.
Оперативное лечение -
1. Экстренное оперативное вмешательство - острая эпидуральная гематома у пострадавшего в коме (менее 9 баллов по ШКГ) при наличии анизокории.
2. Срочное оперативное вмешательство - эпидуральная гематома более 30 см3 независимо от степени угнетения сознания по ШКГ.
В отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ - контролем ситуации 1-2 раза в сутки.
Методы операций:
1. Трефинация
2. Декомпрессивная трепанация
3. Костно-пластическая трепанация
4. Краниотомия*
* считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы
Тактика при эпидуральных гематомах задней черепной ямке (ЗЧЯ).
В определении тактики лечения учитывается уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов1. Необходимы динамические КТ исследования при появлении отрицательной динамики, но не реже, чем 1 раз в сутки от момента травмы в течение 48 часов, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации пострадавшего.
- Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы > 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации > 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
- Консервативное лечение у пострадавших можно проводить при эпидуральных гематомах объемом < 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка < 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
- Выжидательная тактика возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 см3 до 20 см3, повреждениях мозжечка от 10 см3 до 20 см3 при латеральном расположении.
Лечение острых субдуральных гематом.
Оперативное лечение.
1. При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм независимо от неврологического статуса пострадавшего по ШКГ.
2. Пострадавшим в коме с субдуральной гематомой толщиной < 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается:
- снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику,
- асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз,
- повышение ВЧД> 20 mmHg
NB! Всем пострадавшим в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД в режиме непрерывного инвазивного мониторинга (установка датчика) до снижения давления на уровень нормальных значений в результате консервативной терапии или оперативного лечения.
Сроки и методы операции:
- У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке;
- У пострадавших в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки
Лечение ушибов мозга.
Консервативное лечение.
У пострадавших с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным "масс-эффектом" на КТ ( дислокация срединных структур, отсутствие огибающей цистерны) контроль ВЧД и КТ в динамике через 24-48 часов от момента травмы или при появлении отрицательной динамики.
Оперативное лечение.
- При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), рефрактерную к консервативному лечению, или признаками "масс-эффекта" на КТ
- У пострадавших в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Методы операций.
- Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения пострадавших с диффузным отеком мозга и ВЧГ, рефрактерной к консервативному лечению.
- Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой ВЧГ у пострадавших с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.
- Экстренная краниотомия при очагах размозжения, вызывающих угрожающий "масс-эффект".
Лечение вдавленных переломов костей черепа.
Консервативное лечение.
У пострадавших с открытым вдавленным переломом черепа при отсутствии:
- признаков повреждения твердой мозговой оболочки (ТМО),
- значительной внутричерепной гематомы,
- вдавления больше 1 см,
- вовлечения воздухоносных пазух,
- косметического дефекта,
- признаков раневой инфекции,
- пневмоцефалии,
- значительного загрязнения раны.
Оперативное лечение:
- при наличии вышеперечисленных признаков;
- при вдавленных переломах черепа больше толщины кости
Принципы оперативного лечения:
- для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство;
- устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции;
- при отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика;
- лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотикопрофилактику.
Рекомендации по интенсивной терапии тяжелой ЧМТ на госпитальном этапе
В приемном отделении (отделении неотложной помощи, ургентной операционной)
МЕРОПРИЯТИЯ |
РЕКОМЕНДАЦИИ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ |
1. Клиническая диагностика и наблюдение |
Клиническое наблюдение является основным видом мониторинга. Периодическая оценка тяжести состояния (1 раз в 4-6 часов или чаще) в первые 3 суток, а затем 1 раз в 6-24 часа (в условиях глубокой седации) по шкале ком Глазго (ШКГ) и Ramsay (приложении 1) |
Тяжелой ЧМТ соответствует угнетение сознания: 9-10 баллов по ШКГ - сопор (резкая заторможенность пострадавшего, приоткрывание глаз, выполнение простых команд), менее 8 баллов – кома («неразбудимость», отсутствие осознанного поведения и целенаправленности реакций). Нарушение сознания в 3-5 баллов по ШКГ в 70% случаев свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Диагностика менее тяжелого повреждения не отменяет необходимости экстренного обследования! |
2. Диагностические мероприятия и лабораторные исследования |
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. |
Рентгенография шейного отдела позвоночника относится к ранним |
Стандартный мониторинг |
Контроль АД, ЧСС каждые 5 минут, по показаниям и при нестабильности показателей гемодинамики. |
Желателен постоянный мониторинг АД, ЧСС, сатурации крови с помощью пульсоксиметра на всем протяжении диагностического процесса. |
Нейромониторинг |
Инвазивный: |
|
Терапия внутричерепной гипертензии • Цель терапии – снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики - иными словами, создание благоприятного статуса для переживания острейшего периода церебрального повреждения, транспортировки и операции (по показаниям) |
||
Общие положения |
1. Никакие лечебные действия не должны приводить к снижению САД <90 мм рт. ст. и гипоксии пульсSО2<90. |
|
Положение головного конца |
Головной конец должен быть поднят до 15-300, подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.) |
Смысл поднятия головного конца состоит в следующем: |
Седация |
Бензодиазепины 10-20 мг в/в через 4-6 часов |
Цель седации – создание «метаболического покоя», что в условиях формирования очага (ов) повреждения может уменьшить зону напряженной микроциркуляции. |
Нормотермия |
1. Анальгин |
Повышение температуры на 1 градус сопровождается повышением метаболизма мозга на 7%, что весьма нежелательно в условиях терапии, направленной на создание метаболического покоя. |
Анальгезия |
• различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе, для облегчения синхронизации при ИВЛ |
У больного в сознании - симптоматическое использование ненаркотических и нестероидных анальгетиков (анальгин, диклофенак и т.д.) |
Респираторная терапия |
• Для профилактики вторичного ишемического повреждения целесообразно проведение вспомогательной вентиляции легких . Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание адекватной оксигенации артериальной крови (РаО2 >80 мм Hg, SpO2 > 95 %) и нормокапнии (РаСО2 - 35-40 мм Hg). Выбор режима респираторной поддержки определяется тяжестью состояния пострадавшего, степенью выраженности дыхательных расстройств. |
|
Инфузионная терапия |
Канюлизация периферической вены катетером, позволяющим струйное введение жидкости. |
Гиповолемия приводит к ухудшению церебральной перфузии и способствует усугублению ишемического повреждения мозга. |
2 этап |
||
Ликворный дренаж |
При использовании для мониторинга ВЧД вентрикулостомии целесообразна эвакуация ликвора (при превышении показателя выше 30 мм Hg) до уровня 15-20 мм Hg. |
При угнетении сознания не проводить При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее) |
3 этап |
||
Дегидратация |
• Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия) |
Применение при осмолярности <320, не более 3 суток |
Гипертонический раствор (3 уровень) |
• Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга |
|
Фуросемид (3 уровень) |
• Обладает синергизмом с маннитом, |
|
Гипервентиляциия (ГПВ) |
Показания: |
Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень). |
Гипотермия |
Обеспечение гипотермии 35-360С |
Осложнения: |
Инотропная поддержка |
При недостаточной эффективности инфузионной терапии для достижения адекватного ЦПД (>70 мм рт ст) применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Мезатон , как правило, применяют вместе с допамином. |
Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и ВЧГ. Снижение АД сред при повышении ВЧД приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) головного мозга, которое представляет собой разницу между первым и вторым. Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации. |