И.В. Макиенок, Н.Б. Золотовская

Резюме:

Проблема возникновения стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных, находящихся в критическом состоянии (в том числе с тяжелой черепно-мозговой травмой), остается актуальной. Одной из причин развития патологии ЖКТ является нарушение микроциркуляции, вызывающее в дальнейшем более грубые нарушения и образование острых поражений слизистой оболочки кишечника. Цель исследования: оптимизация интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) путем профилактики развития острых язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и оценка эффективности проводимой терапии. Проведена ретроспективная оценка 85 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации с 1997 по 2002 год с диагнозом ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Установлено, что более быстрое востановление функции кишечника посредством его стимуляции сопровождается снижением частоты кровотечений из острых язв и повышением выживаемости больных с тяжелыми ЧМТ.

Введение

Несмотря на проводимые в последнее время исследования и профилактические мероприятия, проблема возникновения стрессовых язв ЖКТ у больных с тяжелой ЧМТ остается актуальной. Так, еще в ХIX веке, австрийский хирург Теодор Бильрот описал возникновение язв пищеварительного тракта при стрессе, но и на сегодняшний день данная проблема не исчерпала своей важности.

Возникновение осложнений со стороны ЖКТ влечет за собой значительное ухудшение состояния пациента, развитие полиорганной недостаточности. Решение проблемы хирургическим путем далеко не всегда приводит к достижению желаемых результатов, что обусловлено этиологическими и патогенетическими причинами развития патологии ЖКТ при критических состояниях, одной из которых является нарушение микроциркуляции, вызывающее в дальнейшем образование острых поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация интенсивной терапии больных с тяжелой ЧМТ путем профилактики развития острых язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и оценка эффективности проводимой терапии.

Материалы и методы исследования.

Нами проведена ретроспективная оценка 85 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации с 1997 по 2002 год с диагнозом ЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени. Уровень сознания на момент поступления оценивался по шкале ком Глазго (все пациенты находились в коме), диагноз ушиба мозга верифицировался на основании компьютерного томографического исследования и клинических данных.

По методам лечения больные были разделены на две группы. В первую группу (n=43) вошли пациенты, получавшие стандартную терапию, назначаемую в остром периоде ЧМТ, а также антисекреторные препараты (ранитидин, ацилок, зантак) по 50 мг через 8 часов внутривенно. Проводилось раннее энтеральное питание (через 12 - 24 часа от момента поступления пациента в отделение, после стабилизации гемодинамических показателей). В качестве доступа использовали назогастральный зонд. Применяли длительное непрерывное введение смесей для детского питания в сочетании с дополнительным зондовым питанием (из-за отсутствия адаптированных смесей).

Вторая группа больных (n=42) помимо стандартной терапии, антисекреторной и раннего энтерального питания получала с первых суток препараты, стимулирующие функцию ЖКТ - метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3 раза в сутки внутривенно, неостигмин метилсульфат (прозерин) по 0,5 мг 3 раза в сутки подкожно. С целью улучшения кровообращения и профилактики нарушений микроциркуляции назначался дофамин (окситирамин) в ренальных дозировках (1-2 мкг/кг/мин), введение которого осуществлялось шприцевым дозатором ALARIS IVAC P 2000. Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Оценка эффективности проводимого лечения проводилась на основании клинических данных, функции кишечника (время восстановления перистальтики и начала усвоения энтерального питания), наличия признаков кровотечения (по клиническим признакам и данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), а также по результатам патолого-анатомического вскрытия).

Результаты исследования и их обсуждение.

При поступлении в стационар практически у всех больных с первых суток имелся парез кишечника, обусловленный тяжестью травмы. Это проявлялось клиническими признаками: наличием остаточного объема в желудке более 600 мл за сутки, отсутствием перистальтики (табл. 2). Следует отметить, что в исследуемой группе больных в сравнении с контрольной восстановление функции кишечника происходило в более ранние сроки. Под восстановлением функции кишечника подразумевалось усвоение энтерального питания (остаточный объем в желудке не более 600 мл) и наличие перистальтических шумов.

Число случаев кровотечения из ЖКТ в контрольной группе так же превышает количество в исследуемой группе. Возникновение признаков кровотечения из острых язв желудка отмечено в среднем на 7╠2 сутки (геморрагическое отделяемое по назогастральному зонду). В исследуемой группе зарегистрирован лишь один случай кровотечения из хронической язвы желудка на 5 сутки от момента поступления. Во второй группе энтеральное питание больные начинали усваивать в среднем со вторых суток. В контрольной группе в эти сроки еще сохранялся сброс по зонду энтерального питания и патологического отделяемого кишечника. Анализ летальности по группам (табл. 2) показал, что в первой группе она превышает вторую практически в два раза.

Таблица 2 

Состояние функции ЖКТ и летальность в группах

Выводы:

1. Возникновение эрозий и язв ЖКТ обусловлено не только агрессивным воздействием соляной кислоты, но и микроциркуляторными нарушениями, о чем говорит эффективность циркуляторной поддержки в их профилактике.

2. Включение в комплекс проводимой терапии препаратов для стимуляции моторики кишечника и дофамина может быть использовано для профилактики возникновения острых эрозий и язв ЖКТ.

3. Комплексная интенсивная терапия с использованием препаратов, стимулирующих моторику кишечника и дофамина, способна повлиять на исход черепно-мозговой травмы за счет раннего купирования проявлений кишечной дисфункции как одного из факторов полиорганной недостаточности.

Литература

1. Осипов И.С., Скрябин О.Н., Вербицкий В.Г. Профилактика и лечение стресс-язв у больных с полиорганной недостаточностью после хирургических вмешательств и термических травм. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. - СПб., 1992. - С. 42 - 46.

2. Водолагин В.Д. Клиника, диагностика и лечение эрозии желудка и 12-ти перстной кишки. Клин. мед. - 1990. - ╧9. - с. 102 -111.

3. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. - Петрозаводск: Издательство ПГУ. - 1995. - С. 360.

4. Патологическая физиология. Под ред. А.Д. Адо, М.А.Адо, В.И. Пыцкого, и др. - М.: Триада-Х, 2000. - 574 с.

5. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Вестник интенсивной терапии. - 2002. - ╧4. - С. 20 - 24.

6. Degtiareva I.I., Khatib Z., Lodianaia E.V. et al. The prevention of stress-related postoperative and drag-induced erosive-ulcerative lesions of the upper digestive tract. Lik/ Sprava/ - 1995. - V. 3 -4: 61 - 64.

7. Moriitomo H., Nagahata V., Urakawa T. et el. The mechanism of development of acuta gastric ulceration. Nippon. Eeka. Gakkai. Lasshi. - 1995.- V. 96. ╧1: P. 1 -9.

От редакции:

Проблема стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой не теряет своей актуальности. С целью повышения эффективности профилактики данного патологического синдрома авторами, наряду с использованием антисекреторных препаратов, предложено назначение фармакологических средств стимулирующих моторику кишечника (метаклопрамид, неостигмин) и увеличивающих кровоток в спланхническом бассейне (допамин -1-2 мкг\кг\мин). Предложенный подход позволил добиться ускорения восстановления функции кишечника, снижения геморрагических осложнений и повышения выживаемости. Между тем, пока следует осторожно относиться к выводам сделанным по представленным результатам, поскольку исследование имеет ряд существенных недостатков. Во-первых, оно носит ретроспективный характер, за пять лет могли произойти изменения в организации помощи данному контингенту больных: лучшие диагностические возможности, более совершенный мониторинг гемодинамики и газообмена, оснащения ОРИТ "интеллектуальными" респираторами.

Во-вторых, не описан базовый протокол интенсивной терапии ЧМТ, насколько он соответствует существующим современным рекомендациям. Кроме того, при отсутствии протокола невозможна стандартизация терапии в обеих группах больных. В частности, представляется, поддержание нормоволемии имеет не меньшее значение для оптимизации перфузии кишечника, чем назначение допамина. И, наконец, группы больных не стратифицированы по факторам риска стрессовых повреждений ЖКТ: общая тяжесть состояния, шкала Глазго, наличие шока, тяжесть гипоксии и др. Таким образом, подтверждение выдвинутой гипотезы требует обоснования на более высоком методологическом уровне.

Доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА , Н.П. Шень

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии УГМА В.А. Руднов