Бесплатная консультация
Онлайн скорая помощь

Консультируют врачи 03.ru
Скорая Помощь Онлайн.

Ваше Имя:

Ваш Email:

Раздел:

Текст вопроса
Captcha
Введите цифры слева
Журнал "Интенсивная терапия" » Журнал » N4 - 2006 » Пермиссивная гиперкапния в ненатологии - "волшебное средство" или вынужденная необходимость
  • 0
  • 3378
13.08.2012

Пермиссивная гиперкапния в ненатологии - "волшебное средство" или вынужденная необходимость

А.П. Аверин, К.В. Романенко

 

МУЗ ДГКБ №8, г. Челябинск

 

Резюме

 

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) до сих пор является одним из важных и эффективных методов борьбы за улучшение выживания новорождённых. Конечно, ИВЛ традиционно проводится у самых тяжёлых новорождённых с декомпенсированной дыхательной недостаточностью и/или серьезными органными дисфункциями, сопровождающимися нарушениями вентиляции лёгких. Тем не менее, несмотря на очевидные успехи в применении искусственного дыхания, у выживших новорождённых были отмечены неблагоприятные отдаленные результаты, в том числе повышение частоты инвалидности. Многие из этих осложнений, если не большинство, очень часто связаны с выбранными методами дыхательной поддержки и длительностью нахождения новорождённых на искусственной вентиляции лёгких и кислородотерапии. Многое в выборе безопасных респираторных стратегий в неонатологии сегодня зависит от возможностей и поколения используемых аппаратов ИВЛ, но ещё большее значение имеет правильное управление доступными режимами и ясное представление о биомеханических изменениях, происходящих в незрелых и/или "скомпрометированных" лёгких и общих реакциях других органов и систем. В данном обзоре рассматривается один из наиболее экзотических респираторных феноменов, имеющих место при реализации современных стратегий ИВЛ у новорождённых, к которому в последнее время приковано пристальное внимание интенсивистов.

 

Историческая справка

Первые попытки современной искусственной вентиляции лёгких у новорождённых более 30 лет назад с управлением по объёму (как упрощённая "копия" объёмной вентиляции у взрослых) особых успехов не принесли. На протяжении многих лет внимание интенсивистов при проведении ИВЛ было традиционно сфокусировано на управлении дыхательным объёмом и поддержанием нормального СО2. Было отмечено, что в условиях низкой растяжимости лёгких при респираторном дистресс-синдроме у новорождённых введение стандартных в те годы дыхательных объёмов - 9 - 12 мл/кг таким способом создавало очень высокое пиковое давление в дыхательных путях с закономерными осложнениями (баротравма). Более того, серьезные ограничения представляли: повышенная работа дыхания, истощение дыхательных усилий пациентов, невозможность или ограниченность спонтанного вдоха или кашля в инспираторной фазе дыхательного цикла и некоторые другие. Было доказано, что данная ситуация особенно опасна при негомогенном поражении лёгких с сохраненными участками неизменённой или "мало скомпрометированной" паренхимы лёгких. Ещё в 1970 году J. Mead с соавт. на математической однокомпонентной модели лёгких установили, что давление, необходимое для расправления ателектазов, окружённых интактными (расправленными) участками лёгких, должно быть около 140 см.вод.ст.!!! Конечно, такое высокое давление неприемлемо в принципе на любой модели пациентов (взрослые, дети, новорождённые) из-за высокого риска баротравмы не только относительно здоровых участков лёгких, но и самих ателектазов.

 

Во многих работах (Ashbaugh D.G. et.al., 1969, Lain D.C. et.al., 1989, Lachman B.,1992, Manchini M. et.al., 2001) было доказано, что искусственная вентиляция лёгких должна обеспечивать постоянное положительное давление в дыхательных путях и альвеолах во время всего дыхательного цикла, чтобы уравновесить силы поверх-ностного натяжения, возрастающие из-за сниженной активности или дефицита сурфактантной системы. Клинически было доказано, что такой тип вентиляции значительно улучшает вентиляционно-перфузионные отношения в лёгких. Поэтому сначала в неонатологии и педиатрии, а затем и для взрослых пациентов были предложены коммерческие респираторы не с управлением объёмом, а с управлением давлением на протяжении всего дыхательного цикла. Гарантированный дыхательный объём при таком типе вентиляции был "принесён в жертву" гарантированному (стабильному) уровню давления вдоха. Было доказано, что при этом давление во время вдоха стабилизирует лёгочные участки, а давление во время выдоха определяет альвеолярную вентиляцию. На сегодня именно этот тип вентиляции считается наиболее распространённым вариантом искусственной вентиляции лёгких у новорождённых - вентиляция с контролем (управлением) по давлению и лимитированная по времени (TCPL) с использованием дыхательных контуров с постоянной циркуляцией газовой смеси и использованием ПДКВ (РЕЕР). Данный тип вентиляции был впервые успешно применён Reynolds E.O.A. ещё в 1971 году у новорождённых с болезнью гиалиновых мембран. Им же было показано, что такая вентиляция гораздо более эффективна для достижения адекватной оксигенации (используются более низкие значения инспираторного пикового давления (PIP)), чем при вентиляции с управлением объёмом. На определённом этапе развития респираторных стратегий это был серьезный прорыв, благодаря чему стали разрабатываться и совершенствоваться респираторные программы для новорождённых именно с таким контролирующим показателем. Таким образом, стремление к достижению заданного объёма вентиляции сменилось на стремление к поддержанию в лёгких определённого давления. Повсеместно принудительная вентиляция по давлению стала стандартным режимом вентиляции у новорождённых.

 

Вместе с тем и вентиляция с контролем по давлению имеет свои недостатки. Она так же может приводить к грозным осложнениям со стороны лёгких и ЦНС (высокие значения инспираторного давления для достижения адекватной оксигенации, отсутствие гарантированного ДО, нередко "борьба" с респиратором, риск синдрома утечки воздуха и т. д.). Традиционное применение с целью синхронизации пациента с респиратором глубокой седатации и миорелаксации практически всегда увеличивало время пребывания на ИВЛ. Всех осложнений при использовании данного типа вентиляции избежать не удалось.

 

 

Типичные проблемы (повреждения лёгких) при проведении ИВЛ вне зависимости от типа контроля вентиляции:

  • ателектаз,
  • альвеолярная геморрагия (гемморагический отёк лёгких),
  • альвеолярная нейтрофильная инфильтрация,
  • альвеолярное накопление макрофагов,
  • снижение растяжимости лёгких,
  • обнажение базальной мембраны альвеолоцитов,
  • отслойка эндотелиальных клеток,
  • эмфизематозные изменения,
  • массивный отёк лёгкого,
  • вторичное образование гиалиновых мембран,
  • интракапиллярная эмболия,
  • интерстициальный отёк,
  • пневмония,
  • подкожная эмфизема,
  • системная газовая эмболия,
  • образование лёгочных кист.

Это потребовало дальнейшего изучения особенностей респираторной механики и многокомпонентного влияния искусственной вентиляции лёгких на организм недоношенных детей, а также совершенствования респираторной и мониторной техники, создания и внедрения безопасных вентиляционных стратегий и программ.

 

В последнее десятилетие прошлого столетия некоторые исследования на моделях взрослых, педиатрических и неонатальных пациентов показали, что профилактика повреждений лёгких у пациентов с РДС (ОДН), вызванных их перерастяжением (баро - или волюмотравма), играет важную роль в повышении выживаемости таких больных. Снижение смертности было связано, в первую очередь, с использованием низких дыхательных объёмов, низкого инспираторного давления в сочетании с использованием оптимального ПДКВ (РЕЕР).

 

В результате был достигнут значительный прогресс в развитии респираторных технологий в интенсивной неонатологии. За последние 10 лет было предложено множество различных режимов искусственной вентиляции лёгких в дополнение к изменению философии, с которой сейчас осуществляется искусственная вентиляция. Современное программное обеспечение респираторов последних поколений позволило совместить некоторые виды и типы вентиляции и даже позволило пересмотреть некоторые взгляды на искусственную вентиляцию как таковую. Кстати, до сих пор нет единого мнения (точно не установлено), какой из двух типов вентиляции - с контролем по давлению или с контролем по объёму - является наиболее безопасным.

 

Относительно недавно были предложены режимы вентиляции при различных контролируемых параметрах:

  • нарастание давления (pressure augmentation),
  • поддержка давлением как при вентиляции с контролем по давлению, так и с контролем по объёму,
  • поддержка объёмом при неизменном давлении,
  • двухфазная вентиляция,
  • регулируемая по давлению объёмная вентиляция.

Данные комбинации объединяют преимущества как вентиляции по давлению, так и объёмной вентиляции, и ограничивают недостатки каждой из них. Были реализованы современные алгоритмы синхронизируемой и неинвазивной вентиляции, графический респираторный мониторинг, микропроцессорные контроль и регуляция вентиляции и т.д. Предварительные данные показывают, что эти подходы успешно объединяют две цели - контроль и регуляцию объёма и давления. В итоге, основываясь на данных современной литературы, если есть показания к традиционной вспомогательной и/или принудительной вентиляции и респираторной поддержке, выбор остаётся за специалистом, однако нужно всё тщательно взвесить.

 

По современным представлениям, любую вентиляцию лёгких или комбинированные режимы вентиляции нужно рассматривать в контексте вентиляции по давлению для того, чтобы эффективнее предотвращать обстоятельства, связанные с возможностью вызванного вентиляцией повреждения лёгкого, и повышать синхронность между пациентом и респиратором.

 

Целями новых респираторных технологий и стратегий в неотложной неонатологии на сегодня являются не только достижение адекватного насыщения кислородом, но и вентиляция с минимальными ятрогенными воздействиями на легочную ткань. Большое значение имеют современные безопасные системы регуляции, пассивизации и синхронизации самостоятельного и аппаратного дыхания с максимально ранней возможностью перевода на спонтанное дыхание посредством крайне малого дыхательного объема, чтобы ребенок как можно раньше смог обходиться без респиратора.

 

Попытки дальнейшего усовершенствования дыхательных технологий в неонатологии сейчас нацелены на решение следующих задач:

 

  • Повышение шансов на выживание глубоко недоношенных детей, которые долгое время находятся в зависимости от искусственной вентиляции легких. Для такой группы пациентов качество дыхания (взаимодействие между дыхательной системой и респиратором) имеет огромное значение для долгосрочных прогнозов их состояния. Спектр проблем, значимых в технологии дыхания, постоянно меняется и пересматривается. Необходимость использования респираторного мониторинга, комбинированных респираторных технологий и своевременная смена видов инвазивной и неинвазивной респираторной поддержки. 
  • Современные методы предродовой профилактики и интенсивная послеродовая терапия, направленные на ускорение созревания сурфактанта, привели к тому, что ранний отказ или тяжёлые нарушения паренхиматозной легочной функции или её недостаточность стали возникать реже. Обоснование раннего использования неинвазивных респираторных технологий, позволяющих в ряде случаев избежать длительной эндотрахеальной искусственной вентиляции лёгких и серьезных проблем, связанных с ней.
  • Длительное проведение вентиляционной поддержки является сейчас самой частой причиной дистрофии дыхательных мышц, неустойчивости грудной клетки и нарушений центральной системы регуляции дыхания, что приводит к вторичной дыхательной недостаточности, а так же к формированию хронической дыхательной недостаточности, вплоть до необратимых изменений дыхательной системы со значительной органной дисфункцией и плохими прогнозами для жизни. Необходимость использования респираторов III - IV поколения с современными интерактивными режимами, позволяющих применять адаптивные и безопасные стратегии и качественный комплексный мониторинг. 

Современные респираторные стратегии

Обзор современной литературы по тщательно проведённым исследованиям показывает, что не существует каких-либо различий в физиологических эффектах, развитии баротравмы и острого повреждения лёгкого, или исходе вентиляции по давлению или объёму, но качество респираторной терапии во многом зависит от используемого уровня пикового (PIP) базового (PEEP) давления, времени вдоха и соотношения вдох/выдох. Очевидно, что разумная регуляция этих важных параметров, и "тонкие" системы контроля и безопасности позволяют значительно изменять качество искусственной вентиляции и реализовывать современные респираторные стратегии.

 

Новая идеология, получившая широкое распространение в последние 15 лет, в качестве приоритетного параметра ИВЛ рассматривает давление в дыхательной системе, которое не должно превышать уровень, безопасный для здоровой лёгочной ткани, которая имеется при тотальном, паренхиматозном поражении лёгких. Крупномасштабные и многоцентровые зарубежные исследования, проведённые в 80-ых, 90-ых годах прошлого столетия позволило коренным образом пересмотреть отношение специалистов не только к стратегии искусственной вентиляции лёгких, но к трактовке клинических, лабораторных, функциональных и мониторных показателей в этой сфере интенсивной терапии.

 

Концепция сохранения спонтанного дыхания

Взаимодействие спонтанного и принудительного дыхания таково, что в большинстве случаев у новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто - несинхронное с принудительными вдохами вентиляции. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на газообмен и кровообращение, если ребёнок способен поддерживать приемлемую для него минутную вентиляцию лёгких. Большое количество исследований, проведённых в последние десятилетия прошлого столетия, выявили ряд интересных моментов при сохранении спонтанного дыхания пациента одновременно с механической вентиляцией. Благодаря этому стали появляться современные респираторные технологии, позволяющие добиться идеальной синхронизации системы пациент/вентилятор, при которых пациент имеет возможность вносить посильный вклад в обеспечение дыхания, сохраняя тем самым степень влияния механической ИВЛ. В неонатологии уже давно используются стандартные триггерные режимы вентиляции - A/C, SIMV и дополнительный компонент - Apnoe Back up с использованием триггерных систем по давлению и потоку, которые могут адаптировать ребёнка к респиратору и, при необходимости, в значительной мере пассивизировать респираторные попытки ослабленных или незрелых пациентов. Современные респираторы III, IV поколения предлагают более широкий спектр режимов респираторной поддержки и их комбинаций и многопрофильный мониторинг пациента. В неонатальной практике относительно недавно стали доступны амбивалентные перспективные комбинации режимов, как при вентиляции с контролем по давлению, так и с контролем по объёму. В последнее время необходимость обеспечения постоянного, гарантированного дыхательного объёма (VG (volume-targeted approach) при минимальном пиковом давлении вновь стала предметом оживлённых дискуссий.

 

Таблица 1

Типы дыхания по давлению и объёму (современные режимы)

 

Пермиссивная гиперкапния в ненатологии - "волшебное средство" или вынужденная необходимость

 

 

Амбивалентные режимы вентиляции, несмотря на определённую терминологическую путаницу, объединяют, по сути, разные типы дыхания, например - Pressure Support, Pressure Control, Volume Control и т. д. Возможно использование данных видов как при вспомогательно-принудительных режимах механической вентиляции, так и при спонтанном дыхании через аппарат (в зависимости от протокола респиратора и компьютерной поддержки). Если новорождённый в состоянии дышать самостоятельно, то при выборе режима и настроек вентиляции и респираторной поддержки следует учитывать объективный статус и данные мониторинга (возможность или невозможность формирования самостоятельной ЧДД, темп и ритм самостоятельного дыхания, спонтанный дыхательный объём вдоха и выдоха, процент утечки, спонтанную минутную вентиляцию и др., газовый состав артериальной крови, дополнительный мониторинг и физикальные симптомы респираторного комфорта или дискомфорта.

 

В современных условиях данная концепция синхронизации системы пациент/вентилятор реализуется с помощью вышеперечисленных интеллектуальных ал горитмов вентиляции и позволяет не только индивидуализировать параметры вентиляции по потребностям ребёнка, но и отказаться, в большинстве случаев, от седативных препаратов и миорелаксантов.


Концепция гетерогенных лёгких

При любой острой патологии лёгких, сопровождающейся ОДН, с "тотальным" поражением паренхимы, повреждение (морфологические изменения) носят неравномерный характер. При этом полиморфность может одновременно проявляться:

 

  • Зонами ателектазов с участками спавшейся (коллабированной) лёгочной ткани, которые не расправляются при обычной ИВЛ и морфологически обусловливают мощный венозный право-левый шунт. Нередко они могут быть раскрыты, стабилизированы и включены в газообмен с помощью высокого ПДКВ (РЕЕР). Расправление ателектазов - основная задача и главный "быстрый" резерв в борьбе с гипоксемией.
  • Зонами дистелектазов ("нестабильных" участков), занимающими промежуточное положение между ателектазами и полноценной лёгочной тканью. При недостаточном (низком) ПДКВ большая часть альвеол расправляется только на высоте вдоха и полностью коллабируются к концу выдоха, что приводит к нарушению их целостности, микротравмам, воспалительным изменениям. Данная ситуация может быть изменена повышением ПДКВ.
  • Функционирующими зонами, имеющими нормальную или почти нормальную рентгенологическую плотность и обеспечивающими адекватный газообмен. Однако при традиционном подходе проведения механической ИВЛ они перерастягиваются и травмируются, в результате чего лёгочный кровоток перенаправляются в шунты, проходящие по ателектазам и инфильтратам. Это, в свою очередь, превращает работающие зоны в альвеолярное мёртвое пространство, требующее увеличение объёма вентиляции. Порочный круг замыкается.
  • Зонами консолидации (инфильтрации) - плотными безвоздушными участками, которые невозможно раскрыть высоким давлением. Альвеолы могут быть деформированы, разрушены, нередко необратимо. Газообмен в этих участках отсутствует, внутрилёгочное давление при ИВЛ не передаётся на лёгочные сосуды, формируются стойкие шунты. В дальнейшем - формирование фиброза, склероза и развитие хронической ДН.

 

Особенности:

 

- ателектазы и консолидированная лёгочная ткань распределяются неравномерно, большинство находится в нижерасположенных зонах, в то время как в верхних регионах пневматизация может быть вполне адекватной;

 

- изменение положения тела сопровождается расправлением некоторых рентгенологически плотных участков в дорсальных отделах, ставшими верхними, и наоборот, возникновение данных участков в вентральных зонах - одно из доказательств наличия ателектазов при РДС;

 

- глубина расстройств газообмена корреллирует с суммарным объёмом безвоздушной лёгочной ткани. Раньше считалось, что эти показатели зависят от степени интерстициального отёка;

 

- масса лёгких при РДС нередко увеличена в несколько раз по сравнению с нормальной (соответствующей возрасту и весу пациента);

 

- функциональная остаточная ёмкость лёгких (ФОЕ) в несколько раз меньше нормы;

 

- растяжимость лёгких при РДС находится в прямой зависимости от суммарного объёма функционирующей лёгочной ткани. Раньше считалось, что этот показатель зависит от степени отёчности альвеол;

 

- давление в лёгочной артерии увеличивается параллельно нарастанию массы лёгких.

 

Стратегия защиты лёгких (Lung-protective strategy)

Комплекс мероприятий, направленный на максимально бережное отношение к лёгким вне зависимости от патологии, - стратегия протективной вентиляции. "Золотым стандартом" 80-ых годов являлось принудительное вентилирование гомогенно-отёчных лёгких (жесткая стратегия) при использовании высокого инспираторного давления и/или большого дыхательного объёма, однако в связи с новыми взглядами предпочтительно вентилировать островки функционирующей альвеолярной ткани, "зажатой" между ателектазами и инфильтратами (стратегия защиты лёгких).

 

Осознание важности ограничения альвеолярного давления при ИВЛ легло в основу подхода, ориентированного на решение проблем газообмена в безопасных для лёгочной ткани пределах давлении (pressure-targeted approach). В самом крупном исследовании ОРДС (АRDS) у взрослых - Network Study (2000), проходивших в Италии, Швейцарии, Чили и США, включавшем 861 больного с ОРДС, было убедительно доказано, что использование ДО, равное 6 мл на 1 кг массы тела, приводит к снижению летальности больных с ОРДС на 22% по сравнению с использованием ИВЛ с обычным ДО - 12 мл/кг. Стратегию протективной вентиляции (у новорождённых - смотреть ниже) можно реализовать с использованием современных видов и комбинаций респираторной поддержки как вентиляцией по давлению, так и с успехом применять объёмную вентиляцию. Важным условием является корректная, обоснованная и своевременная регулировка параметров, адекватный уход на ИВЛ, качественное увлажнение, обязательное использования комплексного мониторинга респираторной механики и газометрического контроля крови.

 

 

Стратегия открытых лёгких (Open-lung strategy)

Комплекс мер по поддержанию в расправленном состоянии способной к функционированию альвеолярной ткани при тяжёлом поражении лёгких. Данная стратегия была предложена Lachman B. ещё в 1991 году для лечения взрослых пациентов с ОРДС. При этом расправление и стабилизация ателектазов предотвращает коллабирование альвеол в течение всех фаз дыхания (вдоха и выдоха), что позволяет значительно улучшить показатели газообмена и механических свойств лёгких, после чего возможно перейти на менее агрессивные режимы вентиляции. Ателектазы быстро, при соответствующей вентиляции, могут перейти в функционирующую лёгочную ткань, и чем раньше это будет, тем меньше проблем в дальнейшем будет у специалиста при снятии пациента с ИВЛ. Достичь этого можно за счёт эффективного повышения внутрилёгочного давления. Таким образом, важнейшим параметром в достижении цели будет среднее давление (МАР) и ступенчатые (дискретные) манёвры с пиковым давлением вдоха (PIP) и ПДКВ (РЕЕР).

 

Рисунок 1

Способы повышения среднего давления в трахее

 

 

  

На сегодня известно 4 способа повышения среднего давления в альвеолах:

 

1. Использование высокого ПДКВ (РЕЕР) с частыми дыхательными циклами (ЧДД) с высоким уровнем давления и высоким дыхательным объёмом (8 и более мл/кг).

 

2. Инверсии фаз дыхательного цикла с высоким инспираторным давлением, с доминированием фазы вдоха в дыхательном цикле.

 

3. Комбинации инверсии фаз дыхательного цикла и умеренного уровня ПДКВ (РЕЕР).

 

4. Комбинация малого дыхательного объёма (5 и менее мл/кг) с высоким уровнем ПДКВ (РЕЕР).

 

 

Особенности

  • Первый, исторически самый старый вариант ИВЛ при ОРДС, так называемый "золотой стандарт" 90-ых годов. До сих пор широко используется при тяжёлой декомпенсированной ДН, сопровождающейся тяжёлой и труднокупируемой гипоксемией. В последние годы трансформировался в популярный способ профилактики коллабирования альвеол при ОРДС у взрослых - Open Lung Rest ("лёгкие открыты и отдыхают"). Максимально гарантирует травму лёгких и другие грозные осложнения у новорождённых при неправильных манёврах. Гораздо более эффективный и безопасный способ мобилизации альвеол у новорождённых - осцилляторная высокочастотная вентиляция лёгких.
  • Второй вариант - "классика жанра", разновидность первого варианта. У взрослых пациентов используется в необычных клинических ситуациях - ранних стадиях ОРДС, однако при большой степени инверсии сопряжён с развитием небезопасного ауто-ПДКВ, а также серьёзными осложнениями со стороны системной гемодинамики. В большинстве отделений реанимации новорождённых данный способ сейчас не используется, однако интерес к нему не угасает.
  • Третий вариант позволяет манипулировать нормальными дыхательными объёмами, но всё же имеет ограниченное применение у новорождённых (риск развития задержки воздуха). В современных респираторах IV поколения данный вариант трансформировался в вариабельный режим двухфазной вентиляции (BIPAP/APRV), а в некоторых аппаратах он адаптирован для новорождённых.
  • Четвёртый вариант привлекает к себе наиболее живой интерес специалистов в последнее время. Суть его заключается в изменении (снижении) амплитуды движения альвеол и поддержания их в открытом состоянии в течение всего дыхательного цикла. Это достигается снижением пикового давления вдоха и дыхательного объёма до максимально низких цифр - 6 и даже 4 мл/кг с одновременным подъёмом ПДКВ (РЕЕР) до 5 - 6 и выше см вод.ст. Нередко используется термин низкоамплитудная вентиляция. При этом достаточно часто возникает характерное изменение газового состава артериальной крови -гиперкапния (пермиссивная), наиболее экстравагантное следствие данного метода вентиляции. Возникающая при такой вентиляции гиперкапния считается вполне допустимой платой за сохранение нормальной структуры участков лёгочной ткани, не вовлечённых в патологический процесс.
  • Нередко эти способы вентиляции могут комбинироваться или сменять друг друга во время респираторной поддержки на разных этапах (стадиях) заболевания у одного и того же больного. Наиболее экзотической формой таких комбинаций является респираторные манёвры - открытие альвеол (мобилизация альвеол, альвеолярный рекрутинг, способ - "40 х 40" и другие виды дискретного повышения пикового инспираторного давления и ПДКВ с инверсией или без дыхательного цикла с высоким, обычным или низким дыхательным объёмом). В неотложной неонатологии пока нет убедительных данных эффективности, а самое главное безопасности данных манёвров.

В последнее время в интенсивной неонатологии активно пропагандируется феномен - пермиссивная гиперкапния как эффективное средство профилактики лёгочных осложнений при проведении ИВЛ, в первую очередь, у недоношенных детей. Данный термин специалистами нередко используется в угоду собственным представлениям о допустимом или недопустимом уровне РаСО2 и о её "фантастических возможностях" в сфере профилактики респираторных осложнений у всех категорий больных, которым проводится ИВЛ. Нередко неразумные (необоснованные) респираторные манёвры или неконтролируемая регуляция параметров ИВЛ без учёта клинических лабораторных данных без надлежащего комплексного мониторинга приводит к закономерным неудачам или разочарованию. Хорошо, если от этого не страдает ребёнок. В связи с этим хотели рассмотреть несколько важных вопросов, касающихся данного термина и использования соответствующей респираторной концепции.

 

Что такое пермиссивная гиперкапния?

Пермиссивной (допустимой) гиперкапнией называется феномен, иногда возникающий при намеренном ограничении респираторной поддержки (уменьшение дыхательного объёма) для того, чтобы избежать локального или общего перераздувания лёгких, а так же для уменьшения амплитуды движения поражённой лёгочной ткани, позволяя РаСО2 превысить нормальный уровень (35 - 45 мм Hg) до 50-100 мм Hg, а по некоторым литературным данным - до 120 мм Hg и выше. Таким образом, данный газометрический термин применим только в концепции использования современных респираторных стратегий в рамках протективной вентиляции лёгких. Следует сразу обратить внимание - если такие цифры РаСО2 возникают при проведении стандартной вентиляции (при неизменных параметрах ИВЛ), при которой ранее у пациента отмечалась нормо- или гипокапния, то это скорее говорит о недопустимой гиперкапнии, погрешностях вентиляции или ухудшении состояния пациента, что требует срочного изменения вентиляционной поддержки, поиска причин ухудшения газового состава крови и соответствующих лечебных мероприятий.

 

Очевидно, что гиперкапния для человека, в отличие от нормокапнии, не может считаться нормальным явлением, поскольку с ней связаны ряд патологических или неблагоприятных компенсаторных эффектов.

 

Физиологические эффекты гиперкапнии:

  • сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо,
  • снижение альвеолярного РО2,
  • стимуляция или угнетение сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы,
  • симулирование самостоятельной вентиляции,
  • дилатация сосудистого русла,
  • рост лёгочного сосудистого сопротивления,
  • повышение внутричерепного давления,
  • анестезия (РаСО2 200 мм Hg),
  • снижение почечного кровотока (РаСО2 150 мм Hg),
  • потеря внутриклеточного калия (РаСО2 150 мм Hg),
  • изменение действия фармакологических препаратов (результат внутриклеточного ацидоза).

В то же время "скомпрометированные" лёгкие при тяжёлой лёгочной или внелёгочной патологии не могут адекватно выводить углекислый газ из организма. Традиционно считалось, что одной из основных функций ИВЛ и других методов респираторной поддержки является удаление "лишнего" СО2 с целью поддержания нормокапнии (но не гипокапнии!). Однако ещё в 80-ых годах многими специалистами, занимающимися ИВЛ, было отмечено, что некоторые больные могут при определённых условиях (ограничение дыхательного объёма) удовлетворительно переносить гиперкапнию (тяжёлые рестриктивные состояния) без существенных изменений гомеостаза. Это дало толчок к дальнейшему исследованию этого феномена.

 

Так как большинство исследований по применению ограничения вентиляции при проведении ИВЛ проводилось на моделях взрослых пациентов при ОРДС (ARDS), обратимся к классикам взрослой реанимации. Данная концепция "пермиссивной" гиперкапнии, разработанная ещё в 80-ых годах в рамках экспериментальных программ у взрослых с тяжелой астмой (можно вспомнить метод Бутейко в России), подразумевала выяснение вредных и более значимых отрицательных или негативных эффектов вентиляции, например, баро- и волюмотравма, чем гиперкапния. Повышение РаСО2 до этого уровня рассматривалось только как альтернатива потенциально опасному повышению пикового альвеолярного давления и риска дополнительного повреждения лёгких. Проводимые исследования включали в том числе определение относительно безопасных уровней гиперкапнии и степень изменения органных функций при её изменении.

 

Было доказано, что большинство из наиболее важных клинических проблем возникает при уровне РаСО2 выше 150 мм.рт.ст. Однако даже небольшое повышение РаСО2 увеличивает мозговой кровоток, и гиперкапния противопоказана, например, при повышенном внутричерепном давлении (при острой черепно-мозговой травме). Повышенное РаСО2 также стимулирует спонтанную вентиляцию, но в условиях пермиссивной гиперкапнии пациенты обычно находятся в состоянии седатации и миоплегии. Гиперкапния может неблагоприятно влиять на состояние оксигенации некоторых пациентов. Повышенное РаСО2 и низкое рН крови смещает кривую оксигенации гемоглобина вправо, снижая сродство гемоглобина к кислороду, снижая связывание кислорода в лёгких, но способствуя высвобождению кислорода в тканях. В дополнение, как проиллюстрировано уравнением альвеолярного газа, повышение альвеолярного РаСО2 приводит к снижению альвеолярного РаО2. При повышении РаСО2 на один мм рт.ст. РаО2 снижается примерно на один мм.рт.ст. Когда бы ни применялась пермиссивная гиперкапния, должны прилагаться оптимальные усилия для улучшения оксигенации. Влияние СО2 на сердечно-сосудистую систему предсказать труднее, так как углекислый газ вызывает конкурирующие реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Углекислый газ напрямую возбуждает или угнетает некоторые части сердечно-сосудистой системы, но в результате возбуждения автономной нервной системы могут возникать противоположные эффекты. Таким образом, трудно предсказать точный ответ сердечно-сосудистой системы на пермиссивную гиперкапнию у конкретного пациента. В клинической практике повышение РаСО2 обычно сопровождается лёгочной гипертензией. Дозировка фармакологических средств, влияющих на сердечно-сосудистую и автономную нервную систему, при наличии пермиссивной гиперкапнии должна корректироваться, но только по причине ацидоза, а не повышенного РаСО2. Первостепенным фактором, ограничивающим пермиссивную гиперкапнию, является изменение рН. Пациенты без предшествующего сердечно-сосудистого заболевания или почечной недостаточности обычно устойчивы к снижению рН до 7,20-7,25, а более молодые пациенты могут быть устойчивы даже к более низким цифрам. Специфический минимальный приемлемый уровень рН определяется для каждого пациента индивидуально и чётких критериев для разных групп пациентов нет. Постепенный рост РаСО2 от начала вентиляции обычно компенсируется почками без выраженного ацидоза. Резкие изменения в стратегии вентиляции, которые приводят к быстрому и значительному повышению РаСО2 переносятся пациентами значительно хуже. Должны ли назначаться ощелачивающие агенты при лечении ацидоза, вызванного пермиссивной гиперкапнией - вопрос не решённый. При гипосистолии или остановке сердца бикарбонат натрия противопоказан из-за усугубления внутриклеточного ацидоза. В условиях пермиссивной гиперкапнии его использование, однако, широко не изучалось. При назначении бикарбоната натрия может кратковременно повыситься количество углекислого газа, который выдыхается в течение некоторого времени при неизменных параметрах вентиляции. Однако остаётся неизвестным, влияют ли ощелачивающие агенты в целом на устойчивость к пермиссивной гиперкапнии или нет.

 

В 1996 году группой исследователей во главе с Marini J.J. были чётко определены противопоказания для проведения респираторных стратегий, сопровождающихся пермиссивной гиперкапнией:

 

1. Повышение ВЧД (внутричерепного давления).

2. Декомпенсированный метаболический ацидоз.

3. Нестабильность гемодинамики (артериальная гипо- или гипертензия).

4. ОПН.

5. Сепсис с выраженным катаболизмом.

 

Анализируя данные, накопленные за последние годы, можно сделать вывод, что временное увеличение в крови СО2 всё же можно считать "приемлемым злом" (accepted evil), так как позволяет обеспечить концепцию безопасной вентиляции при тяжёлых нарушениях растяжимости лёгких. В такой ситуации (в противном случае) поддержание "нормального" дыхательного и минутного объёма для сохранения нормокапнии зачастую может достигаться за счёт чрезмерного увеличения пикового инспираторного давления, что в свою очередь рано или поздно приведёт к повреждению лёгкого и усугублению патологической ситуации.

 

Как реализовывать и интерпретировать данный феномен у новорождённых? В целях уменьшения волюмотравмы у новорождённых было предложено применять дыхательные объёмы, близкие к низшим границам физиологических значений, приблизительно 5 - 6 мл/кг, что предполагало измерение и наблюдение за этим параметром или более приближенным образом применять самое низкое, насколько это возможно, инспираторное давление. Эти выборы дыхательного объёма и, соответственно, низкого пикового давления зависели от ре

  • 0
Читайте также:
Информация
Посетители, находящиеся в группе Гости, не могут оставлять комментарии к данной публикации.