Острая дыхательная недостаточность

- такое состояние, когда нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения необходимого газообмена.

(Дембо, 1957)

- это синдром, при котором легкие не могут обеспечить нормальное раО2 и раСО2 при максимальном напряжении компенсаторных механизмов.

(Кассиль, 1987)

Острая дыхательная недостаточность

- проявляет себя в виде гипоксемии или гиперкапнии. раО2 менее 60 mmHg или раСО2 более 50 mmHg.

(Sykes, 1974)

- это неспособность легких превратить притекающую к ним венозную кровь в артериальную.

(Зильбер, 1978)

- тяжелое нарушение обмена дыхательных газов.

(M.A.Grippiz, 2001)

Критерии дыхательной недостаточности

∙ Частота дыханий более 35 или менее 8 в минуту;
∙ раО2 менее 70 mmHg;
∙ раСО2 более 50 mmHg;
∙ раО2 / FiO2 менее 300;
∙ SpO2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.

Г.Андроге, М.Тобин. Дыхательная недостаточность. Пер.с англ. М.- Медицина.- 2003

Виды дыхательной недостаточности

Причины дыхательной недосстаточности

Гипоксемические
∙ Пневмония
∙ Острое легочное повреждение (ОРДС)
∙ Отек легких
∙ Тромбоэмболия легочной артерии

Гиперкапнические
∙ Хронические обструктивные бронхолегочные заболевания
∙ Астма
∙ Нейро-мышечные заболевания

Дыхательная функция легких

Дыхательная функция обеспечивается тремя процессами:
∙ вентиляция,
∙ перфузия,
∙ диффузия.

Адекватность вентиляции зависит от:

∙ состояния центральной регуляции дыхания,
∙ активности дыхательных мышц,
∙ состояния каркаса,
∙ проходимости дыхательных путей,
∙ податливости дыхательных путей,
∙ внутрилегочного распределения газа.

Перфузия

Перфузия или легочный (легочно-капиллярный) кровоток поддерживается разностью давлений между ПЖ и ЛП, а главным регулирующим механизмом его является легочно-сосудистое сопротивление.

Кровоснабжение альвеолярной части легких происходит из системы легочной артерии, в то же время, дыхательные пути ровоснабжаются по бронхиальным сосудам. Существуют анастомозы между легочной артерией и легочными венами. 

В норме внутрилегочный шунт составляет 7-8% от МОК.

Основные причины внутрилегочного шунтирования:

∙ прямые анастомозы между артериями и венами легких,
∙ впадение бронхиальных вен в легочную вену,
∙ впадение Тебезиевых вен в левое сердце,
∙ сохранение кровотока через ателектаз,
∙ преобладание кровотока над вентиляцией,
∙ нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии.

Диффузия

Главный механизм диффузии - это разность парциальных давлений газов по обе стороны мембраны

Функционально-морфологические факторы, влияющие на диффузию:

∙ альвеолярная мембрана (состоит из белковых и липидных структур),
∙ межклеточная жидкость (определяет расстояние диффузии),
∙ капиллярная мембрана (изменяет проницаемость при повреждении эндотелия),
∙ утолщение и деструкция капиллярной мембраны,
∙ время контакта крови с кислородом,
∙ скорость диффузии внутри сосуда(молекула кислорода должна пройти через плазму, оболочку эритроцита, внутриклеточную жидкость и соединиться с Нв).

Цель респираторной поддержки:

обеспечить необходимую доставку кислорода к жизненно важным органам и достаточную элиминацию углекислоты для поддержания гомеостаза, облегчить работу дыхательной мускулатуры, избежать усугубления повреждения легких или задержки выздоровления.

Показания к применению ИВЛ

B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344

Физиологические:
∙ Поддержка газообмена или манипуляция им.
∙ Увеличение объема легких.
∙ Уменьшение или манипуляция работой дыхания.

Клинические:
∙ Реверсирование гипоксемии.
∙ Реверсирование угрожающих жизни нарушений КЩС.
∙ Респираторный дистресс.
∙ Предотвращение или расправление ателектаза.
∙ Усталость дыхательных мышц.
∙ При необходимости седации и нервно - мышечного блока.
∙ Снижение потребления кислорода.
∙ Снижение ВЧД.
∙ Стабилизация грудной клетки.

Принципиальные установки при проведении ИВЛ

G.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. B.Make et al. Mechanical Ventilation Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the ACCP. Chest 1998;113 Suppl:289-344

∙ Режим проведения и параметры ИВЛ необходимо пересматривать соответственно патофизиологическим сдвигам в организме, связанным с основным заболеванием

∙ В клинических ситуациях физиологические параметры могут отклоняться от нормальных и не следует стремиться к достижению абсолютной нормы (например: допустимая гиперкарбия)

∙ Важнейшим фактором развития вентилятор-зависимых легочных повреждений является перерастяжение альвеол

∙ Динамическое перераздувание часто проходит незамеченным. Его необходимо измерять, оценивать и ограничивать

∙ Наиболее точным показателем, отражающим перерастяжение альвеол служит давление плато

∙ Для уменьшения риска потенциальных осложнений ИВЛ следует применять меры профилактики

∙ Высокие концентрации кислорода могут использоваться только как кратковременная мера, в дальнейшем фракция кислорода не должна превышать 0,65

Рекомендации по ИВЛ при ОРДС

G.BernaG.Bernard et al. Report of the American-European Consensus Conference on Acute Respiratory Distress Syndrome. J Crit Care 1994;9:72-81. ARDS Network New Engl J Med 2000;342:1301-08.

Уменьшение токсических концентраций кислорода (ниже 0,65) :

∙ Увеличение инспираторных давлений
∙ Улучшение кардиоваскулярной функции
∙ Стимуляция диуреза

Подключение нестабильных альвеол путем использования минимального среднего давления в дыхательных путях (альвеолярное давление) за счет удлинения вдоха или ПДКВ

Минимизировать пиковое давление (30-40 см.вод.ст):

Допустимая гиперкарбия, объемная ИВЛ регулируемая по давлению

Предотвращение ателектазов

Обоснованная седация и миоплегия

Направления респираторной поддержки

ARDS Network. New Engl J Med 2000;342:1301-08

∙ Своевременный перевод на ИВЛ

∙ Поддержание адекватной оксигенации при минимальной FiO2

∙ Протективные режимы ИВЛ

∙ Своевременное отлучение

Концепция безопасной ИВЛ

L.Brochard et al. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction in ARDS.

Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-8. M.Amato et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality. N Engl J Med 1998;338:347-54. De Duranto et al.ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1271-4

∙ пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН2О;

∙ дыхательный объём не более 6-8 мл/кг массы тела;

∙ частота дыхания и минутный объём вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;

∙ скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;

∙ профиль инспираторного потока нисходящий (рампообразный);

∙ минимально необходимая для поддержания достаточного уровня транспорта кислорода к тканям фракция кислорода;

∙ выбор РЕЕР в соответствии с концепцией ╚оптимального РЕЕР╩, при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

∙ избегать появления высокого ауто-РЕЕР не более 50% от величины общего РЕЕР;

∙ продолжительность инспираторной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха;

∙ не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

∙ синхронизация больного с респиратором

Выбор режима ИВЛ

∙ Неинвазивные методы

∙ Инвазивные методы

Неинвазивные методы

Применяются при остром легочном повреждении (ОЛП) без полиорганной недостаточности (ПОН), преимущественно при обострении хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ).

Неинвазивная ИВЛ

∙ НИВЛ для уменьшения ДН после экстубации лучше всего у гиперкапнических больных
(Рандомизированное исследование M.Ferrer et al. Am J Resp Care Med 2006;173:164-170)

∙ НИВЛ не имеет преимуществ для предотвращения реинтубации
(Рандомизированные исследования: S.Esteban et al. N Engl J Med 2004; 350:2452-60; S.Keenan et al. JAMA 2002; 287:3238-44 )

Вентиляция контролируемая по объеВентиляция контролируемая по объему (VCV)

∙ Используются малые объемы (5-7 мл/кг)

∙ Возможно применение инвертированных соотношений I:E

∙ При отсутствии надлежащих возможностей мониторинга использование I:E > 1,5:1 неоправданно из-за высокого риска баротравмы

Вентиляция контролируемая по давлению (PCV)

Принцип вентиляции контролируемой по давлению состоит в том, что во время вдоха вентилятор доставляет газоток (какой бы ни потребовался) до заранее установленного значения давления в дыхательных путях в течение так же заранее заданного времени.

Преимущества вентиляции контролируемой по давлению

∙ Более быстрый газоток на вдохе обеспечивает лучшую синхронизацию с аппаратом снижая тем самым работу дыхания.

∙ Раннее максимальное раздувание альвеол обеспечивает лучший газообмен.

∙ Улучшается вентиляция ранее ателектазированных альвеол.

∙ Ограничение значений давления позволяет избежать баро и волюмотравмы при ИВЛ.

Объемная вентиляция с контролем по давлению PRVC

Аппарат обеспечивает заданный объем при минимально возможном уровне пикового давления в дыхательных путях

Особенности PRVC

Разница между Pressure Regulated Volume Control (PRVC) и объемной вентиляцией с нисходящим потоком и инспираторной паузой невелика 

PRVC - это все-таки объемная вентиляция
- поток и объем - константы
- давление нарастает и падает для поддержания объема
- нет согласия специалистов по эффективности метода является ли необходимым поддержание неизменного дыхательного объема от вдоха к вдоху?

Преимущество перед VCV в ограничении пикового давления в дыхательных путях

Показания к инвеертированию соотношения I : E (PCIRV)

∙ Пиковое давление более 50 см.вод.ст.

∙ FiO2 больше 0,6

∙ РЕЕР больше 7 см.вод.ст.

∙ Шунт более 15%

∙ РаО2 меньше 60 mmHg

Положительные эффекты PCIRV

∙ Увеличение продолжительности вдоха

∙ Изменение формы кривой надува

∙ Укорочение фазы выдоха

∙ Возникновение autoPEEP

Правила беззопасности при инвертировании соотношения I:E

∙ Седация больных

∙ Мониторирование пикового давления и минутного объема вдоха

∙ Мониторирование autoPEEP

∙ Контроль центральной гемодинамики

Вспомогательные режимы ИВЛ

∙ Поддержка давлением (pressure support ventilation) - PSV,

∙ Поддержка потоком (flow - by),

∙ Вентиляция по давлению с обратным соотношением вдох - выдох (PCIRV),

∙ Вентиляция сбросом давления в дыхательных путях (airway pressure release ventilation) - APRV,

∙ Двухфазная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (Bi PAP).

∙ Концепция «открытого легкого»

Методы, снижающие отрицательное влияние ИВЛ

∙ Общий уход

∙ Туалет трахеобронхиального дерева

∙ Аэрозольное увлажнение и согревание дыхательной смеси

∙ Профилактика и лечение инфекций

∙ Постуральный дренаж

∙ Адекватная нутритивная поддержка 
(на 4049 больных - при ранней госпитальная летальность 21,4% при поздней 33,5%. Chest.2006,129;960-967)

∙ Психологические моменты

∙ ФБС

∙ Профилактика вентиляционной поли-нейропатии

ИВЛ - это только средство лечения.

Думай об отлучении от респиратора.

Рекомендации по прекращению ИВЛ

По материалам Е.Кондили и соавт. Наша тактика при отлучении от ИВЛ. Освежающий курс лекций. Архангельск 2004; 162-168 

Шаг 1.Убедиться что:
∙ РаО2 больше 55 ммHg при FiO2 меньше0,5 и ПДКВ меньше 6 см Н2О,
∙ Пациент гемодинамически стабилен без инотропов,
∙ Нет электролитных нарушений
∙ Температура тела ниже 38,8С
∙ Оценка по шкале ком Глазго больше 11 баллов при сохраненном кашлевом рефлексе.

Шаг 2.Выбрать тест на отлучение

Шаг 3. Начать с пробного отлучения:вентиляция через Т-образный коннектор или ПДКВ меньше 5-6 смН2О с PS на 5 см Н2О выше ПДКВ

Рекомендации по прекращению ИВЛ

Шаг 4.Оценить возможности пациента при переходе на спонтанное дыхание:
∙ Одышка меньше 35,
∙ SatHbO2 больше 88% при FiO2 0,4,
∙ ЧСС меньше 120% от исходной,
∙ АД стабильно,
∙ Нет признаков дыхательного дискомфорта

Шаг 5. Контролировать переносимость спонтанного дыхания (время зависит от длительности ИВЛ)

Шаг 6. Возможна экстубация