Больные, нуждающиеся в продолжительной вентиляции:

∙ ИВЛ > 7 суток - 5 % от всех случаев механической вентиляции

∙ Летальность - от 36 до 59 %

∙ Стоимость обеспечения ИВЛ - более 1,5 % общебольничных затрат без учета физических сил и эмоционального вклада медицинского персонала

(Make B.J., Hill N.S., Goldberg A.I. Et al. Mechanical Ventilaition Beyond the ICU. Report of a Consensus Conference of the American College of Chest Physicians . Chest 1998 (Vol 113); N 5 - P. 289-344)

Больные, нуждающиеся в продолжительной вентиляции (данные ОРИТ СОКБ № 1):

∙ ИВЛ > 7 суток - 13,9 % от всех реанимационных пациентов
(средний срок госпитализации - 14,3±0,85 суток)

∙ ИВЛ > 14 суток √ 8,6 %
(средний срок госпитализации - 22,02±1,48 дня)

∙ Летальность:

- при ИВЛ > 7 суток - 7,05 %
- при ИВЛ >14 суток - 2,09 %

2005 год

Факторы, от которых зависит успешность продолжительной ИВЛ:

Предупреждение инфицирования легких:
- микробиологический мониторинг и рациональная антибактериальная терапия [1]
- профилактика экзогенного инфицирования (использование закрытых аспирационных и мочевых систем, фиксирующих повязок, протоколов, регулирующих правила гигиены персонала ОРИТ) [2]
- положение с поднятым головным концом снижает частоту ВАП и длительность пребывания в ОРИТ [3]
- корректное использование антацидов [4]
- нутритивная поддержка [5]

[1] DrAmico et al Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomized controled trials//BMJ 1998; 316; 1275-1285;.

[2] Bischoff W.E. et al Handwashing compliance by health care workers: the impact of introducing an accessible, alcohol-based hand antiseptic Arch Intern Med 2000; 160; 1017- 1021;

[3] Draculovic M.B.et al. Supin body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet 1999; 354; 1851-1858;

[4] Cook D. et al. A comparison of Sucralfate and Ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation// N Engl J Med 1998; 338; 791-797;

[5] Taylor S.J et al Prospectiv, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999; 27; 2525-2531

Факторы, от которых зависит успешность продолжительной ИВЛ:

 2. Профилактика коллабирования и/или консолидации легких (вентилятор-ассоциированного повреждения легких):
- фибробронхоскопия
- адекватный гидробаланс [1]
- корректное проведение ИВЛ (контролируемые и вспомогательные режимы, профилактические приемы рекрутмента и ПДКВ, использование позиции на животе и др.) [2,3]

[1] York J., Arrillaga A., Graham R. Et al. J Nrauma 2000; 48; 376-380
[2] П.Пелози, Д.Д Онофрио, Д.Чиумелло. ИВЛ у пациентов с ЧМТ // Освежающий курс лекций. - Архангельск, 2004. √ с.190-195
[3] Beuret P., Carton M.J., Nurdint K.. et al Int. Care Med 2002; 28; 564-569

Микробиологический мониторинг и рациональная антибактериальная терапия

С 2002 года в СОКБ №1 организована система инфекционного контроля, важнейшей частью которого является ежегодный мониторинг микробного пейзажа отделений стационара с одновременным проведением мониторинга антибиотикорезистетности выявленных микроорганизмов.

Динамика заболеваемости НИ

(показатель на 1000 пролеченных пациентов)

Микробиологический мониторинг СОКБ №1

Особенности микробного пейзажа у пациентов
с НИ в СОКБ № 1 (%) 

 

Частота НИ в ОРИТ СОКБ № 1 (%)

 

Микробиологический мониторинг НИ в ОРИТ СОКБ №1 (%)

 

1 место - НГОБ √ 30 % (Ps.aeruginosa √ 70,5 %, Acinetobacter √ 16,7 %)
2 место - Грибы √ 26,5 % (Candida spp. √ 83,1 %)
3 место - Грам + кокки (Staph.epidermidis+Staph.aureus √ 42,4 %, Enterococcus faecium√ 44,6 %)

Наиболее часто встречающиеся возбудители 
НИ в ОРИТ СОКБ №1

 

Гемокультура

 

Наиболее часто встречающиеся возбудители в гемокультуре (%)

 

Микробиология мокроты у пациентов ОРИТ СОКБ № 1

 

Структура микроорганизмов, встречающихся в мокроте

 

Возбудители НИ мочевыводящих путей (%)

 

Наиболее часто встречающиеся возбудители инфекций мочевыводящих путей

 

Динамика выявления микробных ассоциаций (%) 

Чаще всего микробные ассоциации выявляются при исследовании инфекций мочевыводящих путей - 30,9%

Результаты микробиологического мониторинга:

1. За последние годы отмечается увеличение случаев НИ в СОКБ № 1 в 7,5 раза и в 2,6 раза в ОРИТ

2. За период с 1998 по 2005 год выявлена смена микробиологического пейзажа ОРИТ с преобладанием грибковой инфекции и уменьшением количества случаев микробных ассоциаций

Антибиотикорезистентность и антибактериальная терапия

Мониторинг антибиотикорзистентности выделенных микроорганизмов позволяет проводить рациональную этиотропную терапию и контролировать циркуляцию полирезистентных штаммов √ источников НИ.

Антибиотикорезистентность штаммов Ps.aeruginosa (%)

Антибиотикорезистентность штаммов St.aureus (%)

Политика применения антибиотиков в стационаре

Планирование антибиотикотерапии (разработка режимов антибактериальной терапии) должно осуществляться на основании локального мониторинга антибиотикорезистентности с учетом структуры реанимационной патологии

Профилактика экзогенного инфицирования

Современная медицинская и судебная практика показывают, что время пренебрежительного отношения к инструментам пособия кануло в лету.

У врачей формируется щепетильное отношение к расходным материалам и аксессуарам, как высокотехнологичному оборудованию.

Требовательность к качеству изделий и рациональному их применению гарантируют увеличение количества успешной продолжительной ИВЛ.

Эпидемиология госпитальных инфекций в ОРИТ

∙ Госпитальные инфекции (НИ) составляют 44,2 % от всех инфекций в ОРИТ

∙ У 18,9 % больных НИ является приобретенной в ОРИТ (2,3 √ 49,2 %)

∙ По локализации НИ: 
    82,9 % - легкие
    8,2 % - мочевыводящие пути
    11,3 % - кровь
    6,5 % - кожа

Alberti C.et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an IMCS/ICM, 2002

Направления профилактики НИ (рекомендации HICPAC)

∙ Обучение персонала

∙ Эпидемиологический контроль

∙ Прерывание механизмов передачи инфекции

∙ Предупреждение переноса бактерий персоналом

∙ Ограничение использования сопутствующих ЛС, способствующих повышению риска эндогенного инфицирования

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций:

Распространенность КАИ составляет 4 - 18 %
(Cramp J., Collignon P. Intravascular catheter-associated infection. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2000; 19; 1-8)

∙ Обучение персонала работе с катетерами, приборами и правила ухода за ними

∙Катетеризация сосудов строго по показаниям

∙ Обеспечение максимальной стерильности в месте стояния катетера с применением стерильных фиксирующих повязок

∙ Использование передовых технологий: катетеров с антиинфекционным покрытием, использование павильонов особых конструкций, исключающих контаминацию и т.п.

Исследование эффективности фиксирующих стерильных повязок CENTRAL-GARD в профилактике КАИ

∙ в группе у неотложных пациентов, где не использовались фиксирующие повязки CENTRAL-GARD :
- у 76,5 % пациентов имелись признаки воспаления места стояния катетера
- у 58,8 % - положительные результаты микробиологического иссследования
- в одном случае (5,6 %) √ катетер-ассоциированный сепсис 

∙ в группе у плановых пациентов, где не применялись повязки CENTRALGARD:
- признаки воспаления развивались на 5-е сутки у 17 % больных
- у 20 % - положительные результаты микробиологического исследования

∙ в группе с использованием повязок CENTRAL-GARD признаков воспаления кожи не отмечалось, результаты бактериалогоческого исследования отрицательны Карпун Н.А. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кожи и кровотока.

материалы сателлитного симпозиума 9-го съезда Общероссийского общества организации ╚Федерация анестезиологов и реаниматологов, Иркутск, 2004

Профилактика инфекции мочевыводящих путей

95% всех инфекций мочевыводящих путей у пациентов отделений интенсивной терапии связаны с мочевыми катетерами.

Richards M, еt al Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. Crit Care Med. 1999; 27:887-892

Нозокомиальная бактериурия и/или кандидурия возникает у 25% пациентов при катетеризации мочевого пузыря продолжительностью более 7 дней. 

Риск инфицирования возрастает ежедневно на 5%.

Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized patient. Engi J Med 1984:311:560-4.

Закрытая дренажная система, предложенная ещё в 1928 году, остаётся наиболее эффективным методом профилактики катетер-ассоциированных инфекций мочевыводящих путей. 

Она снижает частоту случаев бактериурии до 50% за 14 дней катетеризации (в сравнении с 95% за 96 часов при открытой дренажной системе).

Kunin C, McCormick R. Prevention of catheter-associated urinary tract infection by sterile closed drainage. NEngl J Med. 1966;274:1154-1161

Почему закрытые мочеприемные системы ?

∙ Предупреждение восходящей уроинфекции:
- снижение койко-дня тяжелого больного
- уменьшение стоимости койки на 1 больного
- снижение расходов на дорогостоящие антибиотики

∙ Безопасность для пациента и медицинского персонала
∙ Оптимальное функционирование
∙ надежность,
∙ возможность взятия проб на исследования,
∙ достаточная емкость,
∙ быстрый и удобный слив
∙ Больший комфорт для пациента

Исследование эффективности закрытых стерильных мочеприемников в профилактике восходящей уроинфекции у пациентов ОРИТ

(А.В.Купренков, А.Л.Левит, 2005)

Критерии включения: первичная установка постоянного мочевого катетера и мочеприемника 

Критерии исключения: положительные результаты первичного микробиологического иследования мочи 

Критерий инфекционной безопасности пациента от восходящей уроинфекции √ оценка длительности неинфицирования мочи 

Критерий рекомендации длительности использования мочеприемника √ минимальная зарегистрированная длительность отрицательных микробиологических результатов исследования мочи

Результаты исследования эффективности использования закрытых мочевых систем:

1. Закрытые стерильные мочевыводящие системы обеспечивают высокую инфекционнуюбезопасность пациентам с установленным мочевым катетером

2. Высокая протективная способность мочеприемников подтверждается тем, что в 70% случаев выявления микроорганизмов не был превышен порог титра инфекционного заболевания 10*6 колоний в мл

3. Для обеспечения полной инфекционной безопасности пациента от внутрипросветного восходящего пути уроинфекции смена закрытых стерильных мочеприемников модели А4 (Уномедикал) должна производиться на 4-е сутки их использования у пациента.

4. Закрытые стерильные системы модели А6 (Уномедикал) обеспечивают надежнуюзащиту пациента в течение минимум 6 суток и могут быть рекомендованы к замене на 7 сутки их использования.

Частота развития НП у пациентов на ИВЛ:

1.По данным Никифорова Ю.В.:
( Никифоров Ю.В. Клинико-экономическиий анализ применения одноразового расходного материала в ОАР // Материалы сателлитного симпозиума 9-го съезда Общероссийского общества организации "Федерация анестезиологов и реаниматологов", Иркутск, 2004)

на 3 сутки - 30 %,
на 7 сутки - 60 %,
на 14-15 сутки - 90 - 100 %
∙ летальность:
при ИВЛ до 5 суток - 68 %
при ИВЛ до 15 суток - 66 %
при ИВЛ более 30 суток - 42,5 %

2. По данным Климовой Г.М. с соавт.:
(Г.М.Климова, В.М.Клюжев, В.Г.Акимкин, Н.А.Карпун и др. Эпидемиология и профилактика септических инфекционных осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля //"Эпидемиология и Вакцинопрофилактика" №3 (28), 2006, стр.33-37)

- НП - от 6 % до 32,2 √ 38,4 %
- ВАП в структуре НП - от 16,6 % до 68 %

Профилактика инфекций нижних дыхательных путеи и НП

(В.А. Демещенко, В.А.Руднов, 2006)

∙ Использование закрытой аспирационной системы Cathy снижает риск бактериальной колонизации и последующего развития инфекционного процесса нижних дыхательных путей на 26,2 % и ВАП на 28,4 % по сравнению с открытой санацией трахеи

∙ Время развития гнойного трахеобронхита с 4,4±2,3 суток при открытой санации трахеи увеличивается до 7,25±2,4 суток при использовании Cathy, ВАП - с 8 до 14 суток

∙ Оптимальный срок смены системы - 48 часов

∙ Экономические преимущества закрытых систем прежде всего должны проявиться у пациентов с высоким риском развития ВАП Закрытые аспирационные системы наиболее показаны при прогнозируемой ИВЛ более 4 суток, с наличием факторов риска ВАП и в ОРИТ с высокой распространенностью полирезистентных возбудителей НИ

Общие принципы ухода и профилактика инфекционных осложнений у пациентов с продолжительной ИВЛ:

1. Использование стерильных одноразовых расходных материалов и бактериальных фильтров

2. Манжеточная манометрия и своевременная замена эндотрахеальных и трахеостомических трубок и дыхательных контуров 3. Применение легочно-протективной ИВЛ

4. Санация дыхательных путей: аспирация бронхиального и надманжеточного секрета, изменение реологии мокроты, постуральный дренаж, вибромассаж грудной клетки

5. Общий уход: профилактика и лечение пролежней, предупреждение сателлитных инфекционных осложнений (катетерный сепсис, мочевая инфекция и т.д.), энтеральной питание, опорожнение кишечника

Выводы:

1. Увеличение случаев НИ связано с исходной тяжестью состояния реанимационных больных, предшествующей антибактериальной терапией и отсутствием системного подхода к профилактике экзогенного инфицирования

2. Изменение микробного пейзажа и рост полирезистентной флоры обусловлено нерациональным использованием антибиотиков

3. Инфекционная безопасность больного является основой профилактики НИ в ОРИТ