Русский перевод: Leonid Krivski, MD, FRCA, Southhampton UK

Оригинальный текст рекомендаций на английском доступен по адресу /httpwww.das.uk.com

 

 

 

Редакция журнала "Интенсивная Терапия" выражает признательность Леониду Кривскому за перевод и получение разрешения Difficult Airway Society на публикацию рекомендаций.

 

Общество по проблемам трудных дыхательных путей

Рекомендации

 

Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является «хорошей клинической практикой» обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.

Общество по проблемам трудных дыхательных путей 2007

• Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей.

Список навыков, обязательных для анестезиологов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем анестезиологов Великобритании (см. Приложение)

• Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы.

Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода.

• У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту.
   
• Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции – до экстубации.

• В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьёзных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей.
   
• Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в «полной боевой готовности» к следующим ситуациям:

• Иметь в распоряжении всё необходимое для быстрой последовательной индукции.
• Трудные дыхательные пути во время быстрой последовательной индукции (см. Соответствующий раздел Протокола Общества).
• Непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел Протокола, рассматривающий обобщённую тактику интубации).
• Вентиляция невозможна (см. раздел Протокола «Интубация и вентиляция невозможны»).
• Ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна.
• Интубация в сознании.
• Острая обструкция верхних дыхательных путей.
• Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. Примечание).
• Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях-разборах клинических случаев.
• Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанными с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов.

Правила разработки рекомендаций.

 

Данные Рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие «правила».

• Рекомендации составлялись с позиций здравого смысла, подкреплённого, где это было возможно, фактами доказательной медицины. Авторы старались не поддаваться влиянию ложных представлений о приоритете доказательной медицины в литературе о дыхательных путях. Факт успешного применения того или иного метода конкретным специалистом не является основанием для его включения в список обязательных навыков.
• Рекомендации будут подвергаться ежегодному пересмотру в соответствии с возможностями Общества.
• Данные Рекомендации составлены в соответствии со спецификой работы, оборудования и навыков Британских анестезиологов.
• В Рекомендациях произведён разбор специфических ситуаций. Невозможно сократить все возможные сценарии развития событий, связанных с поддержанием дыхательных путей, до одной страницы формата А4.
• Авторы рекомендуют использовать только те методы и оборудование, которые описаны в соответствующих документах Королевского коледжа анестезиологов Великобритании. Публиковать рекомендации, в которые включены редкие методы, бесмысленно.
• Основная цель при составлении списка обязательных навыков заключалась в том, чтобы при наименьшем наборе приспособлений и умений, анестезиолог был в состоянии справиться с широким спектром проблем. Ограниченное количество требуемых навыков способствует овладению ими.
• Универсальные методы лучше ограниченных. Таким образом, если специалист владеет бронхоскопией и собирается применить данную технику в конкретной ситуации – правильнее применить её и в другой, вместо того, чтобы обучаться какой-либо новой методике.
• Повсеместное распространение универсальных знаний и навыков способствует улучшению обучения специалистов, снабжения необходимым оборудованием и клинической практики в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании. Ординаторы, которым приходится часто менять место работы, используют только стандартное оборудование. Анестезисты могут получить достаточный опыт работы с ограниченным набором приспособлений и методик. Обеспечить все больницы самым широким набором всего доступного оборудования для обеспечения дыхательных путей невозможно (и не нужно).
• Приборы и методы интубации под прямым контролем зрения предпочтительнее «слепых» методов.
• Методы интубации, позволяющие обеспечить вентиляцию больного во время попыток интубации предпочтительнее тех, которые возможны только во время апноэ.
• Неинвазивные методы предпочтительнее «инвазивных» (например, ретроградной интубации), если в данной конкретной ситуации они одинаково эффективны.
• Каждый специалист вправе решать, какой метод/оборудование использовать в данной конкретной ситуации. Любой из коммерчески доступных приспособлений имеет право на жизнь.
• Многие новые надгортанные приспособления выпускаются и рекламируются с коммерческой целью, а не потому, что они лучше стандартного оборудования, входящего в список основных методов. Ситуация может меняться, отражая наилучшую практику на настоящий момент.
• Рекомендации будут бесполезными, если в их основе не лежит здравый смысл. Дайте нам знать ваше мнение по электронной почте на адрес Секретаря Общества.

Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует.

Ниже приводится поэтапное описание протокола.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи, как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует.

Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать чёткий план действий на случай непредвиденных трудностей.

Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщённой тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии.

После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно – недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии.

 

Примечание:

Для успешной интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии необходимо создать оптимальные условия, которые включают в себя 5 компонентов:

• Оптимальное положение головы и шеи больного
• Достаточная степень мышечной релаксации
• Использование клинка ларингоскопа, наиболее подходящего для данной ситуации
•  Правильная наружная манипуляция гортани
• Использование эластического проводника

При осуществлении очередной попытки интубации трахеи, необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, МакКой и т.д.), применить эластический проводник и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3-4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться.

 

После успешной интубации трахеи, необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трёх наиболее надёжных методов:

- Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

- Шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора

- Использование пищеводного детектора

 

Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капнографа.

Kaк только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «ещё одной» попытки и, в то же время, даст возможность вашему помощнику подготовить всё необходимое для перехода к Плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ЛМА у вашего ассистента. Переходите к Плану В.

 

Примечание:

План В начинается с попыток вентиляции с помощью лицевой маски, затем - ларингеальной маски (ЛМА). Важность ЛМА в контексте данного протокола трудно переоценить - она является связующим звеном между Планом А и Планом В. Интубация трахеи не является приоритетной задачей. Главное - это оксигенация и стабилизация пациента.

Если вентиляция через лицевую маску или ЛМА невозможна - переходите к Плану С.

Преимущества ЛМА состоят в том, что она позволяет осуществить:

- адекватную вентиляцию

- подключение пациента к дыхательному контуру

- мониторинг функции внешнего дыхания пациента - концентрации кислорода и СО2; а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе

- интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки

Для осуществления Плана В подходят как ЛМА, так и ИЛМА. Однако, в большинстве случаев ЛМА будет более доступна и знакома большинству анестезиологов.

План В включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако, до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие:

- адекватной оксигенации

- адекватной глубины анестезии

- достаточной степени мышечной релаксации

- гемодинамической стабильности

- приемлемого уровня СО2

 

К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМА или классическую ЛМА. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМА или ИЛМА, в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению Общества, интубация через ИЛМА «вслепую» является менее предпочтительной методикой.

Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и, при желании, с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить.

Если План В заканчивается неудачей, т.е. интубация с помощью вспомогательных методов, а также вентиляция через ЛМА невозможны – переходите к Плану С.

 

Примечание:

Если попытка интубации терпит неудачу (в результате Плана В вентиляция лёгких с помощью ЛМА или ИЛМА возможна, интубация – нет), необходимо оставить ЛМА на месте, продолжать вентиляцию лёгких и поддерживать адекватную глубину анестезии. После введения антагонистов мышечных релаксантов больного можно пробудить. Операцию следует отменить и назначить новую дату. Необходимо запланировать интубацию в сознании.

 

Если в начале Плана В вентиляция через ЛМА оказывается невозможна (или она неудовлетворительна), то План В следует пропустить и сразу перейти к Плану С. Удалите ларингеальную маску, если вентиляция через неё неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей – перейдите к масочной вентиляции с помощью «четырёх рук» - оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок.

 

Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к Плану D – «Вентиляция лёгких и интубация трахеи невозможны».

 

(План D рассматривается отдельно).

 

Быстрая последовательная индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных.

В данной ситуации взрослому больному необходима быстрая последовательная индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.

Быстрая последовательная индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и листенона. Давление на перстневидный хрящ (приём Селлика) должно составлять 30Н и производиться после появления признаков потери сознания.

Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадёжна, необходим чёткий алгоритм действий, направленный на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией.

В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного.

Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты).

 

Примечание

- Стандартный метод быстрой последовательной индукции.

- Правильное положение головы и шеи перед началом индукции.

- Оптимальная преоксигенация.

- Введение индукционного агента и листенона.

- Ассистенту необходимо идентифицировать крикоидный хрящ до начала индукции

- Лёгкое давление (не более 10Н) на крикоидный хрящ до момента потери сознания.

- Давление силой 30Н (равное 3 кг на мерных весах) после потери сознания.

- Производится прямая ларингоскопия.

- При возникновении трудностей, смените клинок (длинный, прямой, МакКой и т.д.), используйте эластический проводник, а также минимальный возможный уровень наружной манипуляции гортани при поддержании давления на крикоидный хрящ.

- Если интубация невозможна - прекратите дальнейшие попытки.

- Произнесите вслух "Неудавшаяся интубация", что поможет вам самим воздержаться от дальнейших попыток и предупредить ассистента о провале Плана А.

План B.

Примечание:

В данной ситуации Плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к Плану С - поддержание оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента.

 

План D

«Спасательные меры» в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны»

 

В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена.

Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затруднённой масочной вентиляции лёгких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны».

 

Примечание:

- Позовите на помощь и используйте первого прибывшего в качестве ассистента.

- Поддерживайте давление на перстневидный хрящ силой 30 N.

- Введите орофарингеальный воздуховод; предпримите попытку масочной вентиляции 100%-ым кислородом.

- При необходимости используйте обе руки для удержания маски и попросите ассистента сжимать мешок-резервуар.

- Если масочная вентиляция невозможна, введите ЛМА, поддерживая давление на перстневидный хрящ силой 30 N. Ослабьте давление при введении маски и возобновите его после её установки.

- Предпримите попытку вентиляции 100%-ым кислородом через ЛМА, поддерживая давление на перстневидный хрящ.

- Если это невозможно – ослабьте давление и повторите попытку.

- Если все попытки вентиляции заканчиваются неудачей, сознание больного не восстанавливается и дыхание неэффективно на фоне падения сатурации до 85%

- срочно переходите к Плану D («интубация и вентиляция невозможны»).

 

Примечание:

- Не теряйте время на дальнейшие попытки интубации. Оксигенация является приоритетом.

- Убедитесь в отсутствии ларингоспазма, начальная терапия которого состоит в углублении наркоза болюсным введением внутривенных анестетиков.

- Для проведения оптимальной масочной вентиляции необходимо участие трёх человек: двое обеспечивают плотное прилегание маски, выведение челюсти вперёд и разгибание шеи; третий сжимает мешок-резервуар. Если такой метод неэффективен – переходите к следующему этапу алгоритма.

- Установите ларингеальную маску – в данной ситуации она может спасти жизнь. Некоторые специалисты считают, что установка ЛМА должна производиться на более ранних этапах, чтобы избежать трудностей, связанных масочной вентиляцией. Если обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ЛМА не удаётся, оставьте её на месте – если потребуется крикотиреотомия с помощью канюли, она будет служить воздуховодом, обеспечивающим пассаж выдыхаемого газа.

- Если использовался листенон, то возможно «пробуждение» пациента и спонтанное восстановление проходимости дыхательных путей до того, как разовьётся тяжёлая гипоксия. Однако, на такой исход рассчитывать нельзя.

- После неудавшихся попыток интубации и вентиляции с помощью лицевой маски и ЛМА («ВИН» - «вентиляция и интубация невозможны», или «ИОН» - «интубация и оксигенация невозможны»), необходимо срочно произвести крикотиреотомию (существуют специальные коммерческие наборы) с целью обеспечения оксигенации больного.

 

Примечание:

1. Данные методы могут привести к развитию серьёзных осложнений. К ним следует прибегать только в ситуациях, угрожающих жизни больного.

2. Обеспечьте проходимость дыхательных путей при помощи эндотрахеальной трубки или трахеостомы при первой же возможности.

3. Послеоперационное ведение больного – см. другие разделы Рекомендаций.

4. Спонтанное дыхание может оказаться эффективным при использовании канюли, диаметром 4 мм, и источника низкого давления газа.

 

Послеоперационное ведение больных.

Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение.

 

Произведите осмотр пациента

- проверьте наличие повреждений «лёгкой степени», таких как порезы губ и болей в горле

- произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов

- обратите внимание на наличие серьёзных осложнений, таких как отёк, повреждение, или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъёма температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы. Данная патология характеризуется высокой летальностью. При подозрении на её наличие, необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии», Anesthesiology 91; 1703-1711, 1999, в которой собран анализ 266 судебных исков.

 

Договоритесь о личной встрече с больным

- выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения

- повреждения лёгкой степени обычно проходят в течении нескольких дней

- при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога

- любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства

- объясните проблему; расскажите, насколько серьёзны её последствия

- скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем

 

Оставьте подробные записи

- в наркозной карте

- в истории болезни

- в любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице

- подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий

- уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции

 

Составьте официальное письмо пациенту

- подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и её решения

- направьте копию письма семейному врачу пациента

- оставьте копию в архиве отделения

- при необходимости, посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы 

 

Королевский колледж анестезиологов Великобритании

Программа обучения для ординаторов 1-2-го года

Раздел 10: Общие знания и навыки

Обеспечение проходимости дыхательных путей

 

Знания

 

Анатомия дыхательных путей

Физиология дыхательных путей и рефлексы

Фармакология дыхательных путей

- контроль секреторной функции

- контроль рефлексов во время седации с сохранённым сознанием

- воздействие анестетиков на рефлексы дыхательных путей

- снижение риска и последствий аспирации содержимого ЖКТ

Оценка дыхательных путей

- анамнез

- общий осмотр больного

- специфические тесты

- особые исследования

Клинический подход

- риск аспирации

- прогнозируемые трудности при прямой ларингоскопии

- прогнозируемые трудности при масочной вентиляции

- ранее диагностированный стеноз/аномалия трахео-бронхиального дерева

- неожиданно трудная вентиляция

- неожиданно трудная интубация

- интубация/окцигенация невозможны

Преоксигенация - цель/методы

Методы, подтверждающие эндотрахеальное положение трубки

Мониторинг вентиляции с помощью изменения давления, потока газа и капнографии

Давление на перстневидный хрящ (приёма Селлика) во время быстрой последовательной индукции

Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей, связанные с приёмом Селлика

Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей

Трахеостомические трубки, их виды, фиксация и уход

Интубация под седацией с сохранённым сознанием

- подготовка пациента

- аппликационная анестезия

- регионарная блокада

Ларингоскопия, бронхоскопия

Специализированные трубки

Обструкция дыхательных путей

- диагноз

- немедленное купирование острой обструкции

- ведение острой и хронической обструкции анестезиологом

- гибкая эндоскопия носа и радиологические исследования

Неотложная крикотиреотомия

- при помощи внутривенной иглы - канюли

- при помощи специальной каннюли, с внутренним диаметром просвета > 4 мм

- хирургическая крикотомия

Экстубация - рутинная; купирование прогнозируемых и неожиданно возникших трудностей

Осложнения, связанные с ведением трудных дыхательных путей

Послеоперационное ведение больных, документация и информация для пациентов

Перкутанная крикотиреотомия и трахеостомия

 

Навыки:

Диагностика трудных дыхательных путей

- когда позвать на помощь?

Неудачная попытка интубации при быстрой последовательной индукции

- выполнение признанных методов при неудавшейся интубации/вентиляции согласно протоколам

Альтернативные методы интубации

- различные виды клинков и эластических проводников

- интубация при помощи гибкого бронхоскопа, не требующая особых навыков (т.е. через ЛМА или специальный воздуховод)

Установка и проверка двухпросветных трубок

Методы анестезии при проведении ларингоскопии, бронхоскопии и трахеостомии

Экстубация при наличии аномалии/патологии дыхательных путей

Клиническое обследование и лечение больного при наличии повреждений дыхательных путей после инструментальных вмешательств

Интерпретация КТ, МРТ и кривых "поток-объём"

Дополнительные навыки должны, в основном, приобретаться вне клиники (лаборатория/манекены/симуляторы), в сочетании с клиническим опытом. Доступность монитора-дисплея, на который проецируется бронхоскопическая картина, значительно расширяет возможности "прикроватного" обучения ординаторов.

 

Интубация с сохранённым сознанием

- показания

- применения в случае дыхательных путей "высокого риска"

Оро- и назотрахеальная интубация с помощью гибкого бронхоскопа с одновременной вентиляцией и без неё

 

Навыки бронхоскопии:

- визуализация трахео-бронхиального дерева

- верификация положения обычной и двухпросветной трубок

- интубация через ларингеальную маску

Интубация через интубационную ларингеальную маску (ИЛМА) при помощи бронхоскопа и "вслепую"

Плановая транстрахеальная вентиляция при ожидаемой трудной интубации

Ретроградная интубация - с помощью бронхоскопа и "вслепую"

Установка бронхиальных катетеров для селективной блокады главных бронхов

Специальные эластические проводники и катетеры для смены трубок

Использование "комбитьюб" и других надгортанных приспособлений с манжетами

Неотложная крикотиреотомия

- ориентиры

- введение иглы/канюли

- верификация положения в трахее

- фиксация

- давление, необходимое для адекватного газотока

- вентиляция через канюлю/катетер

- осложнения

Определение давления на перстневидный хрящ силой 30 Н