Белкин А.А., Алашеев А.М.

 

Клинический институт мозга СУНЦ РАМН

Городская клиническая больница ?40 г. Екатеринбурга

Уральская государственная медицинская академия Белкин Андрей Августович,

620102, Екатеринбург, ул. Волгоградская 189, нейрохирургический корпус.

 

Резюме

 

Нервно-мышечные нарушения при критическом состоянии (НМНКС) часто встречается у тяжело больных в отделениях реанимации общего профиля. НМНКС у больных с тяжелым поражением головного мозга оставались неизученным. В проспективном исследовании 74 нейрореанимационных больных старше 16 лет, с клиникой синдрома системного воспалительного ответа, в условиях ИВЛ, без сопутствующей нервно-мышечной патологии с помощью электронейромиографии подтверждено наличие полиневропатии критического состояния у всех больных 100% (ДИ 96%; 100%). Клинически НМНКС проявляются симметричным вялым тетрапарезом с угнетением дистальных сухожильных рефлексов и нарушением чувствительности по полиневритическому типу. Выявлена закономерность: чем длиннее нерв, тем он чаще вовлекается в НМНКС. Зависимости между вовлечением диафрагмальных нервов в НМНКС и длительностью отлучения от ИВЛ не получено, что объяснимо наличием церебральных причин поражения нейро-респираторного драйва у нейрореанимационных больных.

 

 

Введение

 

Из многообразия осложнений критического состояния в сферу научного интереса мы выбрали патологию периферической нервной системы, названную нами синдромом нервно-мышечных нарушений при критическом состоянии (НМНКС). Наш выбор связан с тем, что НМНКС, по данным литературы, встречаются у 21%-100% [1] тяжело больных и становятся причиной продленной вентиляционной зависимости и мышечной слабости, удлиняя сроки пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2], следовательно, увеличивая стоимость лечения [3].

 

Нервно-мышечные нарушения, возможно, всегда сопровождали критическое состояние. Однако, до поддержки артериального давления и дыхания в ОРИТ, смерть обычно наступала до клинически выраженных нервно-мышечных проявлений. Тем не менее, уже в 1892 году W. Osler [4] наблюдал "быструю потерю плоти" при продолжительном сепсисе. F. Erbsloh [5] в 1955 обратил внимание на полиневропатию вслед за гипоксической комой после шока или остановки сердца. В 1961 H.G.Mertens [6] описал "кома-полиневропатии" у пациентов после шока вследствие острой интоксикации. В 1971 B.Henderson с соавт. [7] описали полиневропатию у пациентов с ожогами. У четырёх пациентов с сепсисом развилась тяжелая полиневропатия, которую A.Bischoff с соавт. [8] объясняли применением гентамицина сульфата. И только в 1984 году C.F.Bolton с соавт., [9] проведя клиническое, электрофизиологическое и морфологическое сопоставление полиневропатии при сепсисе с другими известными полиневропатиями, ввели термин "полиневропатия критического состояния", и через два года - "миопатия критического состояния" [10].

 

К 2006 году уже опубликовано более 300 статей, посвященных нервно-мышечным нарушениям у больных в критическом состоянии. Информация по этой теме представлена в обзорах J.Bednarik [1], S.J.Bird and M.M.Rich [11], C.F.Bolton [12], B. de Jonghe с соавт. [13], S.Deem с соавт. [14], E.Hund [15], D.Lacomis and J.V.Campellone [16], N.Latronico с соавт. [17], M.R.Magistris [18], W.N. van Mook and R.P.Hulsewe-Evers [19].

 

Современные критерии диагноза нервно-мышечных нарушений критического состояния [20] следующие:

1. Пациент в критическом состоянии (сепсис, полиорганная недостаточность, синдром системной воспалительной реакции).

2. Слабость мышц конечностей и (или) затрудненность отлучения от ИВЛ после исключения патологии сердца и легких.

3. Электрофизиологические признаки полиневропатии и (или) миопатии.

 

Для реаниматологов особый интерес представляет второй пункт диагностических критериев НМНКС. Затрудненность отлучения от ИВЛ - одна из актуальных проблем реаниматологии и, часто, первый признак НМНКС [12]. Несомненно, состояние нейро-респираторного драйва, современное название всего комплекса нервно-мышечного аппарата дыхания, важно для успешного отлучения от ИВЛ. С помощью нейрофизиологических методов доступна оценка состояния нейро-респираторного драйва на всем его протяжении [21], включая кору и ствол головного мозга, нисходящие двигательные и восходящие чувствительные пути, сегменты шейного и грудного отдела спинного мозга, диафрагмальные и межреберные нервы, нейромышечные синапсы, диафрагму и другие дыхательные мышцы. Для пациентов ОРИТ общего профиля без первичного поражения центральной нервной системы доказано, что НМНКС удлиняет сроки отлучения от ИВЛ [2]. Насколько возможно использовать результаты исследования, полученных на популяции больных ОРИТ общего профиля, для пациентов с тяжелым первичным поражением головного мозга?

 

Не найдя в литературе данных о полиневропатии критического состояния в популяции нейрореанимационных больных, мы решили провести собственное исследование. Цель исследования - изучить синдром НМНКС у нейрореанимационных больных. Задачи исследования: у нейрореанимационных больных с синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) в условиях ИВЛ (1) выяснить частоту встречаемости синдрома НМНКС; (2) его клинические проявления; (3) частоту вовлечения нервов в НМНКС; (4) влияние вовлечения диафрагмальных нервов в НМНКС на длительность отлучения от ИВЛ.

 

Исследование одобрено этическим комитетом Уральского межобластного центра микронейрохирургии на базе Городской клинической больницы ?40 (Екатеринбург).

 

Методы

 

Клиническим институтом мозга Уральского отделения Российской академии медицинских наук (Екатеринбург) с июля 2002 по ноябрь 2005 проводилось проспективное клинико-нейрофизиологическое исследование патологии периферических нервов у больных в условиях ИВЛ отделения нейрореанимации Уральского межобластного центра микронейрохирургии на базе Городской клинической больницы ?40 (Екатеринбург).

 

Критерии включения:

1. Возраст от 16 лет и старше.

2. Острая первично церебральная патология.

3. ИВЛ.

4. ССВР.

5. Исключена исходная патология периферической нервной системы и спинного мозга по данным анамнеза.

 

Критерия исключения из исследования не было.

 

Фиксировались даты перевода больного в условия ИВЛ, дата начала отлучения от ИВЛ, окончания ИВЛ, длительность периода отлучения от ИВЛ. Окончанием ИВЛ считались первые полные сутки самостоятельного дыхания. Все больные, находившиеся на ИВЛ свыше 5 суток, в целях облегчения ухода за трахеобронхиальным деревом были планово трахеостомированы.

 

Всем больным общий и неврологический осмотр проводился ежедневно. Всем больным первое электромиографическое исследование проведено в течение недели от момента включения в исследование. Повторные электромиографические исследования повторялись еженедельно до наступления исхода. Исходом считался либо перевод в нереанимационное отделение, либо смерть.

 

При общем осмотре оценивались общепринятые признаки ССВР [22]. При неврологическом осмотре оценивались клинические признаки нервно-мышечных нарушений: мышечная сила и тонус, сухожильные рефлексы, болевая чувствительность, трофические изменения мышц и кожи. Возможность и характер самостоятельного дыхания оценивался только в течение отлучения от ИВЛ, во время попыток адаптации к самостоятельному дыханию.

 

Отлучение от ИВЛ проводилось согласно рекомендациям "Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support" [23]. Параметры дыхания (частота и дыхательный объем) оценивались с помощью монитора механики дыхания Meteor (Envitec-Wismar, Германия). Попытка отлучения прекращалась, если соотношение частоты дыхания к дыхательному объему превышало 100 дыханий в мин/мл; попытка отлучения повторялась не ранее следующих суток. Днем прекращения ИВЛ считались первые полные сутки адекватного самостоятельного дыхания.

 

Всем больным при поступлении выполнена компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга для подтверждения того, что тяжесть состояния обусловлена острой первично церебральной патологией.

 

Электронейромиография (ЭНМГ) выполнялась прикроватно, в условиях реанимационного отделения, на аппарате Viking Quest IV (Nicolet, США). Исследование нервов конечностей проводилось по общепринятой методике [24]. В начале обследования с помощью ритмической стимуляции n.medianus исключалось наличие фармакологического нервно-мышечного блока. У всех пациентов с обеих сторон исследовались отртодромное проведение по моторным волокнам n.medianus, n.ulnaris, n.axillaris, n.tibialis, n.peroneus, n.femoralis и антидромное проведение по сенсорным волокнам n.medianus, n.ulnaris. Регистрировались латентность, скорость проведения по моторным волокнам (СПМВ), амплитуда суммарного потенциала действия мышцы (СПДМ; от изолинии до негативного пика), скорость проведения по сенсорным волокнам (СПСВ), амплитуда потенциала действия сенсорного нерва (ПДСН; от изолинии до негативного пика). Полученные данные сравнивались с результатами обследования контрольной группы из 30 здоровых волонтеров, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой. Нормальные значения представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Данные электронейромиографии

 

Примечание: N - значения нижней границы нормы. Данные представлены в виде медианы и, в скобках, границ 95%-го доверительного интервала. У 12 больных проведение по малоберцовым нервам отсутствовало.

 

Диафрагмальный нерв стимулировался в надключичной ямке одиночными электрическими стимулами до получения чистого ответа диафрагмального нерва с характерной формой СПДМ. Случайная стимуляция плечевого сплетения определялась по движению руки и по позитивному отклонению в начале диафрагмального СПДМ. Накожные электроды располагались на 5 см выше верхушки мечевидного отростка (катод) и на краю ипсилатеральной реберной дуги в 16 см от катода (анод). Заземляющий электрод устанавливался на ипсилатеральное плечо [21]. В связи с влиянием объема легких на амплитуду и форму диафрагмального СПДМ стимуляция производилась в конце выдоха. Запись с артефактами ЭКГ в виде удлиненного и необычно высоко амплитудного ответа повторялась заново.

 

Исследование нерва считалось неудачным, если нерв был технически недоступен (например, отсутствие или перелом конечности) или исследования выполнено с артефактами.

 

Игольчатая электромиография (ЭМГ) и биопсия мышц не проводились.

 

По результатам каждого ЭНМГ исследования для оценки тяжести НМНКС рассчитывался индекс нервно-мышечного повреждения (ИНМП) [25]. ИНМП - сумма отношений амплитуд СПДМ нервов, исследованных за один осмотр, к их нормальному значению (но амплитуды, превышающие норму, приравниваются к их нормальному значению, чтобы индекс не был более 100%), деленная на количество этих нервов. ИНМП измеряется в процентах и в норме равен 100%. Градация НМНКС на степени тяжести по данным ИНМП представлена в таблице 2.

 

Таблица 2

Степень тяжести полиневропатии критического состояния

 

 

Для статистического анализа данных использовались программы "Microsoft Excel 2002" (Microsoft Corp.) с модулем расчета доверительных интервалов "CI" (автор Rob Herbert), "Primer of Biostatistics 4.03" (автор S.A. Glantz) и "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc.)

 

Все количественные признаки тестировались на соответствие их распределению нормальному критерием Шапиро-Уилка. Параметрические данные описаны в виде среднего и, через знак "плюс-минус", стандартного квадратичного отклонения, непараметрические данные в виде медианы и, в скобках, 95%-го доверительного интервала. Биноминальные признаки представлены в виде доли, и в скобках, 95%-го доверительного интервала для этой доли. Другие качественные признаки описывались простым указанием количества и доли (в процентах) для каждой категории.

 

Сравнительный анализ непараметрических количественных признаков проводился с помощью критерия Манна-Уитни. Для всех сравнений ошибка первого рода (альфа) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (p) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05.

 

Результаты

 

В исследование вошли 74 пациента (178 электронейромиографических исследований), 43 мужчин и 31 женщина, в возрасте от 16 до 72 лет (медиана 47). Распределение по нозологиям представлено в таблице 3. Длительность ИВЛ составила от 2 до 94 дней (медиана 9,5 дней). Летальность 61%, доверительный интервал (ДИ) 49%; 72%.

 

Процент неудачных исследований нервов из 1036 (по 14 нервов у 74 больных) теоретически возможных составил 9% (ДИ 7%; 11%).

 

Таблица 3

Распределение больных по нозологиям

 

 

 

У всех 74 больных, то есть в 100% (ДИ 96%; 100%), сила мышц была снижены. Снижение мышечного тонуса выявлено у 58 пациентов, 78% (ДИ 68%; 86%); угнетение дистальных сухожильных рефлексов - у 73 больных, 99% (ДИ 93%; 100%). В связи с нарушением сознания у 58 больных, 78% (ДИ 68%; 86%) достоверно оценить нарушение чувствительности не удалось, у остальных пациентов выявлены нарушения чувствительности по полиневритическому типу. Кожно-трофические нарушения в виде шелушения и сухости кожи, изменения ногтей появляются позднее снижения силы и тонуса мышц, поэтому их наличие зафиксировано у всех доживших к 10-14 суткам от начала заболевания, то есть у 35 больных, 47% (ДИ 36%; 59%).

 

Данные ЭНМГ представлены в таблице 1. Во всех 74 случаях зарегистрирована симметричная аксональная моторно-сенсорная полиневропатия, на что указывало преимущественное снижение СПДМ и ПДСН, в то время как латентность или СПМВ и СПСВ отклонялись от нормы менее чем на 30%. Несмотря на то, что без игольчатой ЭМГ и биопсии мышц не выявлены признаки миопатии, наличие полиневропатии уже достаточно для подтверждения НМНКС.

 

Таким образом, синдром НМНКС выявлен у всех больных, 100% (ДИ 96%; 100%). Медиана ИНМП при первом ЭНМГ исследований составила 68% (ДИ 31%; 95%), распределение больных по степени тяжести НМНКС представлено в таблице 2.

 

Периферические нервы вовлекались в НМНКС с различной частотой (Таблица 4). Наиболее часто вовлекаются длинные нервы конечностей: n.peroneus, n.ulnaris, n.tibialis, n.medianus. Далее следуют n.axillaris и n.phrenicus, которые вовлекаются приблизительно с равной частотой. Реже всех вовлекается n.femoralis.

 

Таблица 4

Частота вовлечения нервов в полиневропатию критического состояния

 

 

В скобках указаны границы 95%-го доверительного интервала. Исследование нерва считалось неудачным, если нерв был технически недоступен (например, отсутствие или перелом конечности) или исследования выполнено с артефактами.

 

Всего от ИВЛ был отлучен 31 больной. Два из них были позже повторно переведены на ИВЛ в связи с развитием сепсиса с летальным исходом. Пять больных удалось отлучить в течение первых суток начала перевода на спонтанное дыхание. В остальных случаях самостоятельное дыхание становилось поверхностным и учащенным, соотношение частоты дыхания к дыхательному объему превышало 100 дыханий в мин/мл. По количеству вовлеченных диафрагмальных нервов больные были разделены на две группы. Первую группу составили 24 больных с вовлечением диафрагмального нерва в НМНКС, из них 16 с двусторонней и 8 пациентов с односторонней патологией. В третью группу вошли 7 больных с нормальным проведением по диафрагмальному нерву. Длительность отлучения в группах составила: 4 (1; 10) и 5 (3; 12) дней. Между этими группами не было выявлено достоверного различия в длительности отлучения от ИВЛ, критерием Манна-Уитни получено p=0,264.

 

Обсуждение

 

Данное исследование выявило высокую частоту встречаемости НМНКС у нейрореанимационных больных. Степень НМНКС по ИНМП варьировала от легкой до выраженной. Частота встречаемости НМНКС у нейрореанимационных больных выше, чем в популяции тяжело больных в целом (по данным литературы [12]). Предполагаем, что столь высокая частота встречаемости НМНКС обусловлено более тяжелым состоянием больных с первично церебральной патологией, более частым развитием ССВР и диенцефально-катаболического синдрома, большим периодом иммобилизации.

 

Снижение мышечной силы и тонуса в конечностях, преимущественное угнетение сухожильных рефлексов, снижение болевой чувствительности, поздние нейротрофические изменения кожи, трудность отлучения от ИВЛ - все эти симптомы описаны ранее. К особенностям клинической картины НМНКС у больных с церебральным повреждением можно отнести сочетание симптомов центрального и периферического пареза. Например, на стороне гемиплегии развитие НМНКС можно оценить только по снижению мышечного тонуса и угнетению сухожильных рефлексов, в то время как снижение мышечной силы уже имеется вследствие церебрального поражения. Необходимо помнить, что у нейрореанимационных больных снижение мышечной силы может быть не только вследствие повреждения центральных двигательных путей, но и при НМНКС или их сочетания, что делает ЭНМГ необходимым исследованием для таких пациентов.

 

По данным ЭНМГ, выявлена закономерность между длиной нерва и частотой его вовлечения в НМНКС. Эта закономерность патогенетически объяснима. Чем нерв длиннее, тем существеннее для него нарушение эндоневрального кровотока с энергетическим дефицитом, приводящего к эндоневральному отеку, нарушению аксонального транспорта и синтеза структурных протеинов. А именно эти механизмы, по современным представлениям [12], приводят к повреждению аксона. Данные нейрофизиологии подтверждаются клинической картиной, в которой полиневропатия проявляет себя преимущественно дистально. Выявленная закономерность может помочь в разработке клинической шкалы для оценки тяжести синдрома НМНКС.

 

Нами не выявлено влияние вовлечения диафрагмальных нервов в НМНКС на длительность отлучения от ИВЛ, несмотря на то, что в популяции больных без церебрального повреждения такая зависимость получена. Нам не удалось выявить эту зависимость, по-видимому, вследствие наличия центрального повреждения нейро-респираторного драйва у нейрореанимационных больных, что также является их особенностью. Предполагаем, что роль периферического звена нейро-респираторного драйва в успешном отлучении у нейрореанимационных больных нивелируется приоритетностью церебрального поражения. Тем не менее, в популяции тяжело больных без церебрального поражения вовлечение диафрагмальных нервов в НМНКС может более значимо влиять на длительность отлучения от ИВЛ.

 

Выводы

 

1. Частота встречаемости синдрома нервно-мышечных нарушений критического состояния (НМНКС) в нейрореаниматологии очень высокая и достигает 100%.

 

2. Клиническая картина НПМКС у нейрореанимационных больных соответствует симметричному вялому тетрапарезу. Нейрофизиологические данные выявляют аксональную моторно-сенсорную полиневропатию.

 

3. Частота вовлечения периферических нервов в полиневропатию критического состояния различна и имеет закономерность: частота вовлечение прямо пропорциональна длине нерва.

 

4. Зависимости между вовлечением диафрагмальных нервов в НМНКС и длительностью отлучения от ИВЛ не получено, что объяснимо наличием церебральных причин поражения нейро-респираторного драйва у нейрореанимационных больных.

 

Благодарности

 

Авторы выражают благодарность профессору U.A. Zifko (Klinik Pirawarth, Австрия), профессору C.F. Bolton (Mayo Clinic College of Medicine, США) и W. Trojaborg (National University Hospital Copenhagen, Дания) за отзывчивость и методическую помощь.

 

Список литературы

 

1. Bednarik J. Critical illness polyneuropathy, myopathy or polyneuropathy: future directions. International journal of intensive care 2005; Dec 12, 38-49.

2. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med 2005; 349-54.

3. Rudis MI, Guslits BJ, Peterson EL, Hathaway SJ, Angus E, Beis S, Zarowitz BJ. Economic impact of prolonged motor weakness complicating neuromuscular blockade in the intensive care unit. Crit Care Med 1996; 1749-56.

4. Osler W. The principles and practice of medicine: designed for the use of practitioners and students of medicine. New York: D. Appleton and Company; 1892.

5. Erbsloh F. Polyneuritic pathological conditions in internal medicine. Munch Med Wochenschr 1955; 753-6.

6. Mertens H.G. Disseminated neuropathy following coma. On the differentation of so-called toxic polyneuropathy. Nervenarzt 1961; 71-9.

7. Henderson B, Koepke GH, Feller I. Peripheral polyneuropathy among patients with burns. Arch Phys Med Rehabil 1971; 149-51.

8. Bischoff A, Meier C, Roth F. Gentamicin neurotoxicity (polyneuropathy-encephalopathy). Schweiz Med Wochenschr 1977; 3-8.

9. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ: Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 1223-31.

10. Zochodne D.W., Bolton C.F., Thompson R.T., Driedger A.A., Hahn A.F., Gilbert J.J. Myopathy in critical illness. Muscle Nerve 1986; 652.

11. Bird SJ, Rich MM. Critical illness myopathy and polyneuropathy. Curr Neurol Neurosci Rep. 2002; 527-33.

12. Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve. 2005; 140-63.

13. de Jonghe B, Sharshar T, Hopkinson N, Outin H. Paresis following mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2004; 47-52.

14. Deem S, Lee CM, Curtis JR: Acquired neuromuscular disorders in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2003; 735-39.

15. Hund E. Neurological complications of sepsis: critical illness polyneuropathy and myopathy. J Neurol 2001; 929-34.

16. Lacomis D, Campellone JV. Critical illness neuromyopathies. Adv Neurol. 2002; 325-35.

17. Latronico N, Shehu I, Seghelini E. Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care. 2005; 381-90.

18. Magistris MR. Critical illness neuropathies. Rev Neurol (Paris) 2002; 293-9.

19. van Mook WN, Hulsewe-Evers RP. Critical illness polyneuropathy. Curr Opin Crit Care 2002 ; 302-10.

20. Bolton CF. Critical illness polyneuropathy. In: Noseworthy JH, editor. Neurological therapeutics. London: Martin Dunitz; 2003; 2229-36.

21. Zifko UA. Electrophysiological respiratory studies in the critical care unit. Can. J. Neurol. Sci. 1998; 25 (supl.): S21-S26.

22. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 864-74.

23. MacIntyre NR et al. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support. Chest 2001; 120 (Supl.): 375S-95S

24. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. Philadelphia, 1989.

25. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, Grand'Maison F, Wells G, Young GB, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 17-84.

 

 

Рецензия

 

Актуальность работы, как в научном, так и в практическом значении несомненна, так как до сего времени отсутствует единое мнение о причинности, клинических проявлениях, частоте развития, возможности лечения нервно-мышечных синдромов, возникающих и развивающихся у неврологических больных в критическом состоянии, требующем проведения искусственно вентиляции лекгих (ИВЛ).

 

Статья имеет ряд методических недочетов. Во-первых, не представлена группа сравнения из больных, например, соматического реанимационного профиля. Во-вторых, не представлены данные о назначении миорелаксантов, аминогликозидов, кортикостероидов и других препаратов, способных прямо или косвенно вызывать нервно-мышечные нарушения. В-третьих, отсутствие статистически достоверной разницы в длительности отлучения от ИВЛ у больных без вовлечения и с вовлечением диафрагмальных нервов в патологический процесс, можно объяснить не только наличием церебральных причин поражения нейро-респираторного драйва, но и недостаточной мощностью статистического метода при малочисленности групп, что оставляет этот вопрос открытым и предполагает повторное исследование.

 

Тем не менее, рецензируемая статья является, пожалуй, пионерской в этом направлении и вносит существенный вклад в понимание рассматриваемой проблемы и в разработку методологии диагностики указанных тяжелых осложнений.

 

В.С.Мякотных

Доктор медицинских наук, профессор кафедры геронтологии и гериатрии

ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии