Розанова С.М., Шилова В.П., Перевалова Е.Ю., Крутова К.В.,

Шевелева Л.В., Бейкин Я.Б., Руднов В.А.

Клинико-диагностический центр, Екатеринбург

Уральская медицинская академия, Екатеринбург

Резюме

Представлены результаты ежегодного мониторинга этиологической структуры возбудителей госпитальных инфекций в ключевых ОРИТ Екатеринбурга в 2007 году.

В микробном пейзаже возбудителей госпитальных инфекций превалирует грамотрицательная флора (68,89% выделенных штаммов), при этом в большинстве случаев в качестве этиологически значимых микроорганизмов выявлены P. aeruginosa и A. baumannii (18,18% и 17,93% соответственно). Получают распространение панрезистентные штаммы P. aeruginosa нечувствительные в т.ч. к имипенему , меропенему, антисинегнойным цефалоспоринам и фторхинолонам. Анализ данных по ОРИТ г. Екатеринбурга свидетельствует о хорошей активности нетилмицина в отношении выделения культур A. Baumannii. Появление ванкомицинрезистентных штаммов S.aureus не зарегистрировано. Препаратом выбора при грибковых инвазиях остается флуконазол, кроме случаев выделения видов, обладающих природной устойчивостью или сниженной чувствительностью к данному препарату (C. krusei, C. glabrata).

Введение.

Большинство публикаций последних лет по проблемам госпитальных инфекций посвящены теме распространения полирезистентных микроорганизмов - высокоустойчивых неферментирующих грамотрицательных бактерий, в т.ч. панрезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniae, энтеробактерий - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, метициллинрезистентных стафилококков, ванкомицинустойчивых энтерококков [1]. В этой связи становится важным определение препаратов, сохраняющих свою антибактериальную активность в отношении "проблемных" видов.

Материалы и методы.

Материалом для работы служил клинический материал от 899 пациентов ОРИТ пяти стационаров г. Екатеринбурга, поступивший для микробиологического исследования в 2007г. в Клинико-диагностический центр. Критерием включения было развитие инфекционной патологии не ранее чем через 48 ч после госпитализации. Основными направительными диагнозами являлись "вентилятор-ассоциированная пневмония", "гнойный трахеобронхит", "перитонит", "сепсис". Всего исследовано 2018 проб различного клинического материала - кровь (836 проб), эндотрахеальный аспират (634 пробы), мокрота (26 проб), моча (240 проб), отделяемое хирургических ран (174 пробы), желчь (12 проб), мазки с раневых поверхностей (80 проб), ликвор (16 проб). В ходе работы выделен 781 штамм этиологически значимых микроорганизмов, обнаруженных в диагностически значимом титре - по одной культуре каждого вида от одного пациента.

Индикацию гемокультур осуществляли на анализаторе Bactec с использованием коммерческих питательных сред (Aerobic Plus/F и Anaerobic/F Lytic10, Becton Dickinson, США). Для выделения микроорганизмов из нестерильных локусов применяли кровяно-дрожжевой агар, среды Эндо, ЖСА, среду Сабуро. Определение значимости полученных культур проводили в соответствии со стандартными операционными процедурами, разработанными в соответствии с рекомендациями по клинической микробиологии [2].

Идентификация и определение антибиотикочувствительности выделенных штаммов осуществлена на анализаторе Walk Away (Dade Bering, США). С учетом рода выделенных микроорганизмов проведен анализ чувствительности к следующему списку препаратов: азитромицин (Ази), амикацин (Ами), ампициллин (Амп), ампициллин/сульбактам (А/С), ванкомицин (Ван), гатифлоксацин (Гат), гентамицин (Ген), гентамицин высокой концентрации (Ген-вк), имипенем (Ими), клиндамицин (Кли), левофлоксацин (Лев), линезолид (Лин), меропенем (Мер), моксифлоксацин (Мок), нетилмицин (Нет), оксациллин (Окс), офлоксацин (Офл), пиперациллин (Пип), пиперациллин/тазобактам (П/т), рифампин (Риф), синерцид (Син), стрептомицин высокой концентрации (Стр-вк), тетрациклин (Тет), тобрамицин (Тоб), триметоприм/сульфаметоксазол (Тмс), цефепим (Феп), цефоперазон (Цфп), цефтазидим (Цфз), ципрофлоксацин (Цип), хлорамфеникол (ХРФ), эритромицин (Эри).

Для выявления механизмов устойчивости "проблемных" микроорганизмов дополнительно использовали метод двойных дисков, позволяющий подтвердить продукцию бета-лактамаз расширенного спектра у энтеробактерий, тест для определения металлобета-лактамаз у имипенем и/или меропенем резистентных культур грамотрицательных бактерий. Для подтверждения наличия измененного пенициллинсвязывающего белка у S. aureus (MRSA), применяли коммерческие наборы (BioMerie, Франция).

Эпидемиологический анализ микробного пейзажа, полученного в ходе исследования, осуществлен при помощи программы LabPro (пакет программ анализатора Walk Away). Статистическая обработка результатов исследований выполнялась с применением программы Exсel для 5% уровня статистической значимости.

Результаты исследований.

В ходе мониторинга за возбудителями госпитальных инфекций в течение 2007г. проведено исследование 2018 проб. Наиболее часто на исследование поступали образцы крови (41,43% проб) и эндотрахеальный аспират (31,42% проб), при этом большинство штаммов, полученных в ходе исследования - культуры, выделенные из отделяемого нижних дыхательных путей - 45,9% штаммов (Рис. 1, 2).

Рис. 1. Удельный вес клинического материала, направленного на микробиологическое исследование, ОРИТ, г. Екатеринбург, 2007г. (%).

Рис. 2. Распределение выделенных потенциальных патогенов по видам клинического материала, ОРИТ, г. Екатеринбург, 2007г. (%).

Микробный пейзаж возбудителей госпитальных инфекций.

В микробном пейзаже госпитальной флоры ОРИТ превалируют грамотрицательные палочки, удельный вес которых составляет 68,89% (Табл. 1). В качестве ведущих патогенов отмечены P. aeruginosa и A. baumannii, удельный вес которых составил 18,18% и 17,16%. Частота обнаружения K. pneumoniae и E. coli равнялась 10,12% и 9,73%. Грамположительная флора представлена преимущественно S. aureus (12,8% выделенных культур), энтерококками (E. faecalis и E. faecium - 7,17% и 3,59% соответственно). Грибковая флора получена в 9,86% случаев: на долю C. albicans приходится 5,51%, C. glabrata - 2,18%.

На рисунке 3 представлена высеваемость этиологически значимых микроорганизмов при различных нозологиях. В качестве основных инфекционных агентов, изолированных из эндотрахеального аспирата пациентов с диагнозами "гнойный трахеобронхит" и "вентилятор-ассоциированная пневмония", отмечены P. aeruginosa, A. baumanniae, изолированные у 24,1% и 23,86% обследованных. В два раза реже выделяли S. aureus и K. pneumoniae, E. coli (11,33%, 11,08%, 8,19% соответственно). Следует отметить, что частота обнаружения S. maltophilia, обладающей природной устойчивостью к имипенему, составила 5,78%.

При исследовании отделяемого послеоперационных ран пациентов с диагнозами "перитонит", "панкреонекроз" высеваемость P. aeruginosa составила 34,68%. Достоверно ниже была частота находок Enterococcus spp., E.coli и K. pneumoniae - 17,74%, 17,74%, 16,94% соответственно (p < 0,05). Представители энтеробактерий, такие как Enterobacter spp., Proteus spp. и S. marcescens определены менее чем в 10% случаев.

При инфицировании поверхности кожи и мягких тканей ("рана), в т.ч. пролежней, в качестве основных возбудителей отмечены S. aureus, P. aeruginosa полученные в 24,29% и 21,43% случаев соответственно. Видовое разнообразие энтеробактерий представлено Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., E. coli, S. marcescens, Enterobacter spp., (4,29% - 8,57%) Следует отметить, что при исследовании раневого отделяемого достаточно часто высевали такие низко патогенные микроорганизмы как A. baumanniae и энтерококки (15,71% и 11,43%), которые в ряде случаев также могут иметь этиологическое значение [3, 4]. В тоже время, при обнаружении этих микроорганизмов необходимо отличать случаи колонизации от истинной инфекции. Для исключения ложноположительных результатов необходимо соблюдение техники взятия материала [2].

Отличительная особенность уринокультур, выделенных от пациентов ОРИТ, является высокий процент грибковой флоры и энтерококков, изолированных от 18,95% и 13,68% обследованных. Грамотрицательная флора, представлена преимущественно K. pneumoniae и E.coli, полученной от 6,84% и 5,79% обследованных соответственно. Преобладание Candida в микробном пейзаже скорее может быть расценено как колонизация на фоне массивной антибиотикотерапии и для определения истинного значения в патологическом процессе обязательным является сопоставление с клиническими данными, т.к. инфекция развивается примерно у половины колонизированных [5].

При исследовании проб крови от 591 человек было получено 126 гемокультур. Среди возбудителей инфекций кровяного русла наиболее часто выделяли стафилококков, при этом гемокультуры S. aureus получены в 6,6% случаев. Микробиологическое подтверждение системной инфекцией, вызванной коагулазоотрицательными стафилококками (выделение S.haemolyticus или S. epidermidis в двух пробах крови) получено только в 1,52% случаев.

Энтеробактерии изолированы в 5,08%, энтерококки - в 4,74%. Синегнойная бактериемия зарегистрирована у шести пациентов (1,02% обследованных), выделение A. baumanniae из крови - у 14 человек (2,37% обследованных). Грибковая инвазия, связанная с C. albicans (2 культуры), C. tropicalis и C. guillirmondii определена в четырех случаях. Отдельно следует отметить единичные случаи обнаружения в крови Clostridium perfringens и Corynebacterium JK.

Таблица 1

Микробный пейзаж возбудителей госпитальных инфекций, ОРИТ, г. Екатеринбург, 2007 г.

 

Распространение антибиотикорезистентных штаммов госпитальной флоры в ОРИТ.

Исследование активности антисинегнойных препаратов свидетельствует о распространении полирезистентных штаммов (Рис. 4). Статистически значимых различий активности внутри групп цефалоспоринов IIIп., аминогликозидов, фторхинолонов не отмечено (30%-26%, 29%-39% и 26-28% соответственно). Действие имипенема была достоверно выше по сравнению с меропенемом (46% и 30% чувствительных штаммов соответственно). Продукция металлобеталактамазы у карбапенемрезистентых изолятов не выявлена.

По результатам тестирования in vitro отмечена активность в отношении более половины тестированных P. aeruginosa изолятов для азтреонама, пиперациллина, тикарциллин/клавуланата (54-57% чувствительных штаммов). Следует отметить, что значения для пиперациллин/тазобактама были крайне высокими и соответствовали 94%. Вместе с тем, в работе H. S. Sader, T. R. Fritsche, R. N. Jones (2006) указывается о неадекватности результатов, получаемых для данного препарата при использовании анализаторов, погрешность для разных видов автоматических систем по данным этих авторов составляла от 19% до 27% [6].

Рис.3. Высеваемость госпитальной флоры при инфекционном процессе различной локализации (%).

Рис. 4. Антибиотикочувствительность P. aeruginosa (%).

На рисунке 5 показаны данные антибиотикограмм A. baumanniae. Менее 1/3 изученных штаммов были чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам III и IVп., фторхинолонам, имеющие крайне низкий уровень чувствительности к отдельным препаратам. Активность ампициллин/сульбактама отмечена только в отношении 48% культур. Выделенные штаммы A. baumanniae обладали высокой чувствительностью к имипенему (93% изолятов). Следует отметить существенные отличия внутри группы аминогликозидов - если чувствительность к амикацину и гентамицину составляла только 13% и 15% соответственно, тобрамицину - 46%, то к нетилмицину - 88%. Полученные нами результаты отличаются от всероссийских данных многоцентрового исследования - гентамицинрезистентные штаммы были чувствительны к амикацину в 84,8%, к нетилмицину - в 100% случаев [7]. Т.о. для изолятов, циркулирующих в ОРИТ г. Екатеринбурга показано значимое преимущество нетилмицина перед другими аминогликозидами.

Данные по антибиотикочувствительности основных представителей энтеробактерий, изолированных в ходе исследования свидетельствуют о широком распространении продуцентов БЛРС (Рис. 6). Способность к синтезу данного фермента выявлена у 92% штаммов K. pneumoniae и 62% штаммов E. coli, что обуславливало устойчивость данных изолятов к пенициллинам и цефалоспоринам I-III поколений. Кроме того, большинство культур было нечувствительно к цефепиму - 88% и 62% штаммов соответственно. Т.о. список бета-лактамных препаратов, обладающих высокой активностью в отношении основных представителей энтеробактерий ограничен карбапенемами - 95% штаммов K. pneumoniae и 100% E. coli чувствительных к имипенему.

В отношении K. pneumoniae среди аминогликозидов наилучшие показатели отмечены у амикацина - 64%, против 25% и 27% у гентамицина и нетилмицина (p < 0,05). Следует отметить, что чувствительность к ципрофлоксацину была сравнимой с таковой для левофлоксацина и гатифлоксацина - 24%, 26%, 25%.

Рис. 5. Антибиотикочувствительность A. baumanniae (%).

 Рис. 6. Антибиотикочувствительность энтеробактерий (%).

Отличительной особенностью E. coli было сохранение у 30% штаммов природной чувствительности к ампициллину, у 38% - к цефалоспоринам III-IVп. В группе аминогликозидов как наиболее значимые препараты отмечены амикацин и нетилмицин - 84% и 70% чувствительных штаммов. Активность фторхинолонов была сопоставимой (41%-43%). Учитывая, что большинство штаммов E. coli выделено из послеоперационных ран, данный вид является представителем нормальной микрофлоры кишечника, можно предположить примерно в 1/3 случаев (когда выделяются культуры, обладающие хорошей чувствительностью) эндогенное инфицирование E. coli.

При изучении чувствительности к антибиотикам 15 штаммов S. maltophylia, обладающих высокой природ ной устойчивостью, было отмечено сохранение природной высокой активности к триметоприм/сульфаметоксазола - 80% (Рис. 7). Интересно отметить, что в отношении данных культур левофлоксацин имеет значительно более высокие показатели по сравнению с ципрофлоксацином (87% против 27%, p< 0,05), что подтверждает данные литературы [8].

Рис. 7. Антибиотикочувствительность S. maltophylia (N= 15) (%).

Рис. 8. Антибиотикочувствительность стафилококков (%).

Рис. 9. Антибиотикочувствительность энтерококков (%).

На рисунке 8 представлены данные по антибиотикочувствительности изолятов стафилококков. Использование теста на чувствительность к оксациллину позволило определить удельный вес метициллинрезистентых штаммов, который составил среди S. aureus 57%, КОС - 95%. Наличие измененного пенициллинсвязывающего белка, определяющего устойчивость к бета-лактамным антибиотикам, была подтверждена для всех оксациллинустойчивых штаммов S. aureus. Все выделенные культуры стафилококков были чувствительны к ванкомицину, линезалиду, синерциду. В отношении S. aureus отмечена высокая активность триметоприм/сульфаметаксазола (96%), хлорамфеникола (81% чувствительных штаммов), макролидов (эритромицин и азитромицин - по 77%), клиндамицина (89%). При изучении действия фторхинолонов показаны более высокие значения для моксифлоксацина по сравнению с другими представителями данной группы (75% против 47%, p < 0,05), что согласуется с данными литературы [9].

В ходе исследования нечувствительные к ванкомицину энтерококков не обнаружены, высокая активность показана также для линезолида (Рис. 9). В тоже время, отмечены межвидовые различия чувствительности к ряду препаратов. Достоверно выше была активность пенициллинов в отношении E. faecalis по сравнению с E. faecium (94% против 4%), ципрофлоксацина и левофлоксацина (35%, 41% против 4%). Показана более высокая чувствительность E. faecium к тетрациклину (24% против 74%) и синерциду (12% против 100%).

Проверка антифунгальной активности флуконазола выявила, что из 77 выделенных штаммов 7 было нечувствительно к данному препарату (C. glabrata - 4 культуры, C. krusei - 3 культуры).

Заключение.

В микробном пейзаже возбудителей госпитальных инфекций превалирует грамотрицательная флора (68,89% выделенных штаммов), при этом в большинстве случаев в качестве этиологически значимых микроорганизмов выявлены P. aeruginosa и A. baumannii (18,18% и 17,93% соответственно). При выборе препаратов для антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызванных палочковой флорой необходимо учитывать следующие факты: с одной стороны в отношении большинства видов сохраняется активность карбапенемов, с другой - получают распространение панрезистентные штаммы P. aeruginosa нечувствительные в т.ч. к имипенему и меропенему. В этой ситуации актуальной является задача снижение селективного давления карбапенемов за счет выбора альтернативных препаратов с доказанной активностью в отношении других представителей госпитальной флоры. Анализ данных по ОРИТ г. Екатеринбурга свидетельствует о хорошей активности нетилмицина в отношении выделения культур A. baumanniae, при этом результаты по чувствительности сопоставимы с таковыми для имипенема 88% и 93% тестированных штаммов соответственно (p = 0,16). В отношении выделенных штаммов K. pneumoniae отмечена активность амикацина в 64% культур. Культуры E. coli были чувствительны к амикацину, гентамицину и нетилмицину. в 84%,70% и 59% случаев соответственно.

При выборе препаратов для антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызванных кокковой флорой, необходимо принять во внимание, что на долю MRSA приходится около 60%, появление ванкомицинрезистентных штаммов S.aureus не зарегистрировано.

Препаратом выбора при грибковых инвазиях остается флуконазол, кроме случаев выделения видов, обладающих природной устойчивостью или сниженной чувствительностью к данному препарату (C. krusei, C. glabrata).

Литература

1. Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М., Муравев А.А., Козлов Р.С. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;10:4-14.

2. Бейкин Я.Б., Руднов В.А., В.П. Шилова, Розанова С.М. Стандартные операционные процедуры: микробиологическая диагностика госпитальных инфекций. Инфекции в хирургии 2008; 1: 19-27.

3. Perez F., Hujer A. M., Hujer K. M.,. Decker B.K, Rather Ph. N.,. Bonomo R. A Global Challenge of Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007;51:3471-3484.

4. Яковлев В.П. Применение ципрофлоксацина при лечении и профилактике хирургической инфекции. Антибиотики и химиотерапия 1999;7:38-44.

5. Муноз П., Бурилло А., Боуза Э. Критерии назначения противогрибковой терапии при инфекциях, вызванных Candida spp. в отделениях интенсивной терапии. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001: 3 1 :69-78.

6. Helio S. Sader, Thomas R. Fritsche,R. N. Jones Accuracy of Three Automated Systems (MicroScan WalkAway, VITEK, and VITEK 2 for Susceptibility Testing of Pseudomonas aeruginosa against Five Broad-Spectrum Beta-Lactam Agents. Clin Microbiol 2006; 44(3): 1101-1104.

7. Решедько Г.К. Аминогликозиды: перспективы клинического использования в стационарах России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2008;10:260-269.

8. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б.,.Попов Т.В, Карабак В.И., Гельфанд Б.Р. Фторхинолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина. Хирургия 2006;8 /httpwww.consilium-medicum.com/media/surgery/06_02/3.shtml

9. Яковлев В. П., Полушкина Н. Р. Моксифлоксацин: антимикробная активность и фармакокинетические свойства. Антибиотики и химиотерапия 2002;47:№5 /httpmedi.ru/doc/260224.htm