В.А. Демещенко, В.А. Багин, С.М. Розанова, З.А. Фролова, В.А. Руднов

Отделение анестезиологии и реанимации №1 ГКБ №40, Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Лаборатория микробиологии Клинико-диагностического центра, Екатеринбург

Резюме

У 96 больных с абдоминальным сепсисом изучены факторы риска развития ВАП, среди которых наибольшее значение имеют шок, интенстинальная недостаточность длительностью более 5 суток, открытый способ санации трахеи, использование для адаптации к респиратору миорелаксантов и глубокой седации. Установлено, что в 81,6% ВАП развивается после 5 суток ИВЛ, а в этиологии ВАП главную роль играют P. aeruginosa и MRSA.

Введение

Абдоминальный сепсис - системная воспалительная реакция организма (СВР) в ответ на развитие инфекционного процесса в органах в брюшной полости и\или забрюшинном пространстве. Для абдоминального сепсиса (АС) характерно развитие синхронных (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и метахронных очагов инфекции (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т. д.) [1].

Среди госпитальных инфекционных осложнений послеоперационного периода у пациентов требующих искусственной респираторной поддержки пневмония является одним из наиболее грозных. Её частота варьирует от 6 до 55%, а летальность достигает 70%, и определяются исходной тяжестью пациента, сопутствующей патологией, течением основного заболевания и особенностями терапии [2].

При всей серьёзности внимания к проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) со стороны специалистов, за рамками рассмотрения остался подробный анализ особенностей ВАП в изолированной группе пациентов с АС [3-6, 15-19].

Кроме того, наше внимание к популяции пациентов с ВАП на фоне АС продиктовано более высоким риском транслокации микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта и возникновением воспаления в лёгочной паренхиме на фоне антибактериальной терапии первичного очага инфекции высокоактивными препаратами широкого спектра действия.

Цель исследования

Анализ этиологической структуры, определение фенотипа резистентности возбудителей и особенностей клинического течения ВАП у пациентов с абдоминальным сепсисом

Материал и методы исследования

Дизайн: проспективное, продольное, когортное исследование

Критериями для включения в исследование служили наличие инфекционного очага в брюшной полости в сочетании с синдромом СВР и острой дыхательной недостаточностью, потребовавшей проведение пролонгированной ИВЛ, длительностью более суток. Всего по данным критериям в исследование включено 96 больных поступивших после первичной хирургической санации инфекционного очага для проведения интенсивной терапии в ОАР№1 ГКБ №40 в период с 2004 по 2007 гг.

Причинами для возникновения АС служили следующие острые заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Табл.1).

Таблица 1

Нозологические причины абдоминального сепсиса

 

О развитии органно-системной дисфункции и её тяжести судили по шкале SOFA, а общей тяжести состояния - по шкале APACHE-II. Выбор схемы антибактериальной терапии, объём и содержание интенсивной терапии АС, подходы к профилактике ВАП в целом соответствовали национальным и международным Рекомендациям (2004) [12, 13].

Проспективная прижизненная диагностика ВАП осуществлялась в соответствии с рекомендациями Центра по контролю заболеваемости (CDC) США 1988 г., с доп. [7].

В группу больных с ВАП вносились и больные, у которых её диагноз был установлен post mortem. Распространённость ВАП определяли по следующей формуле, реализуемой в системе NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance): число ВАП х 1000/общее количество дней ИВЛ у пациентов с АС.

Для выявления факторов риска ВАП и её неблагоприятного исхода рассчитывали отношение шансов развития события в группе лиц с наличием того или иного фактора к группе без такового.

Бактериологические исследования выполнялись в лабораториях микробиологии ГКБ №40 и Городского клинико-диагностического центра. Клиническим материалом служили трахеобронхиальный аспират, отделяемое из брюшной полости и кровь. Для видовой идентификации микроорганизмов наряду с классическими методами, использовали микробиологический анализатор Sceptor (Becton Dickinson, США). Потребление антимикробных препаратов (АМП) и затраты оценивали ретроспективно на основании накладных по закупкам аптекой и требованиям подаваемым ОРИТ. Данные о потреблении АМП представляли, используя АТС/DDD методологию в виде количества DDD/100 койко-дней (к-д).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы Exсel для Windows XP, программы BIOSTAT и ППП STATISTICA. Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). О типе распределения в выборке заключали по тестам Колмогорова-Смирнова, а также по графическому соответствию нормальному распределению данных. О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по параметрическому критерию Стьюдента (t-тест), для количественных показателей с ненормальным распределением - по непараметрическому критерию Манна-Уитни (U-тест).

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленной целью работы мы сконцентрировали наше внимание на этиологической структуре, фенотипа резистентности возбудителей к антибиотикам и особенностях клинического течения ВАП.

Этиология ВАП

Одним из аргументов, побудивших нас к проведению данного исследования, явился факт возникновения пневмонии на фоне комбинированной терапии антибиотиками широкого спектра действия, включая карбапенемы.

В качестве возбудителей были установлены: P.aeruginosa - 11(34,4%); MRSA - 9(28,1%); K.pneumonia - 5(15,6%); Acinetobacter baumannii - 5(15,6%); E.coli - 2(6,3%).

Ассоциации микроорганизмов выделялись у трёх больных: 1 - Acinetobacter baumannii+MRSA и 2-х - P.aeruginosa + S.maltophilia.

У 7 больных госпитальная пневмония относилась к категории "ранней" ВАП (до 6 суток), а у остальных - 31 (81,6%) к "поздней".

Этиологию ВАП в зависимости от срока её развития на этапе прижизненной диагностики демонстрирует таблица 2.

Таблица 2

 Этиология ВАП в зависимости от сроков её развития

 

В целом обнаруженная структура возбудителей пневмонии не явилась неожиданностью, поскольку согласно последних публикаций именно данный набор бактерий является доминирующим в этиологии [2, 8, 15-17]. Между тем, очевидно, что срок её развития определяет некоторые различия в её этиологии: они касаются крайне высокого риска участия MRSA при "поздней ВАП", в отличие от "ранней". Однако, это было нехарактерно для P.aeruginosa. Пневмококк, гемофильная палочка и чувствительный к метициллину золотистый стафилококк (MSSA), описанные прежде как типичные возбудители "ранней" ВАП никакой роли в этиологии не играли.

Главное беспокойство вызывал крайне высокий уровень устойчивости неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГБ), существенно превышающий таковой при ВАП, возникшей на фоне другой нозологии, в частности, у нейрохирургических больных или лиц с тяжёлой травмой [8, 10-11, 15-17].

Только 54,6 % штаммов P.aeruginosa оказались чувствительными к обоим карбапенемовым препаратам (имипенем, меропенем), 27,3% к цефтазидиму, 18,2 % к пиперациллин\тазобактаму и 9,1%- к цефепиму. Ещё больший уровень резистентности к АБП демонстрировал Acinetobacter baumannii - только 2 из 5 выделенных штаммов были чувствительны к имипенему и цефоперазон\сульбактаму. Все выделенные штаммы энтеробактерий (K.pneumonia, E.coli) являлись продуцентами беталактамаз расширенного спектра (БЛРС).

Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса и риск ВАП

Все 96 человек, включённых в исследование, пациенты с внебольничным абдоминальным сепсисом, не предлеченные АБП, поэтому с высокой долей вероятности можно высказаться об отсутствии у них в исходном состоянии проблем с устойчивостью возбудителей интраабдоминальной инфекции (ИАИ) к АБП. Её этиология вполне предсказуема. Как правило, в число возбудителей при ИАИ входит ассоциация энтеробактерий и неклостридиальных анаэробов при определённом участии энтерoкокков [12-13]. В этой связи мы не приводим собственные данные, касающиеся этиологии АС.

С целью рассмотрения стартовой антибактериальной терапии в качестве фактора риска ВАП мы сопоставили её структуру у пациентов с развившейся в последствии пневмонией и без таковой. Данные анализа отражены в таблице 3.

Таблица 3

Схемы АБТ абдоминального сепсиса и риск пневмонии

В результате сопоставления стартовых схем АБТ можно констатировать существующее различие лишь по одной позиции - цефепиму, однако учитывая приведённые данные по уровню резистентности к нему возбудителей ВАП в отделении, нет никаких оснований утверждать, что его введение могло бы подавить процесс колонизации ТБД и проявления инфекции в виде трахеобронхита, не дав реализоваться пневмонии.

Медленный регресс проявлений перитонита или его отсутствие служили побудительными мотивами для модификации стартовой схемы АБТ, но при этом частота смены препаратов и их назначенная структура принципиально не отличались в обеих группах.

Различия, касающиеся назначения ванкомицина не имели статистической значимости.

Таким образом, антибактериальная терапия АС не играет ни какой роли в предупреждении ВАП в процессе проведения ИВЛ.

Атрибутивная летальность и факторы риска смерти

До сих пор не снят с повестки дня вопрос о существовании атрибутивной летальности при ВАП. Погиб больной с пневмонией от основного заболевания или он умер непосредственно от пневмонии? По данным ряда авторов атрибутивная летальность составляет от 1 до 23% [6].

При анализе исходов у 96 больных с АС, включённых в исследование, установлено: из 58 человек без пневмонии погибло 23 (39,6%), а из 38 с ВАП - 25 (65,8%). Таким образом, атрибутивная (связанная с наличием ВАП) летальность составила 26,2%, а отношение шансов риска смерти - 2,43 (1,05 - 5,63); р=0,005.

Согласно результатам патологоанатомического исследования из 25 умерших больных пневмония, как главная причина смерти, констатирована у 8 человек.

Более подробно структура причин смерти представлена в таблице 4.

Для концентрации особого внимания в процессе интенсивной терапии и динамической оценки её результатов целесообразно выделение факторов риска неблагоприятного исхода. Данные по определению отношения шансов помещены в таблицу 5.

Таблица 4

Структура причин смерти при абдоминальном сепсисе

Таблица 5

Факторы риска смерти при ВАП

 

Заключение

В подавляющем большинстве случаев (81,6%) ВАП, развившаяся на фоне абдоминального сепсиса относится к категории "поздней" - после 5 суток ИВЛ.

В её этиологии главную роль играют P.aeruginosa и MRSA. Синегнойная палочка демонстрирует крайне высокий уровень устойчивости к цефтазидиму, цефепиму, ципрофлоксацину, аминогликозидам и карбапенемам. Присоединение пневмонии сопровождается атрибутивной летальностью в 26,2%, ростом экономических затрат и риском распространения в ОРИТ бактерий с множественной устойчивостью к антибиотикам. Исходная схема антибактериальной терапия сепсиса не играет роли в предупреждении ВАП в процессе проведения ИВЛ.

Литература

1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство/ Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.:Литтерра, 2006, 168с.

2. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации РАСХИ./Б.Р.Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко и др.М.,2004, 24с.

3. Кirtland S.H. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 112:445-457.

4. Montravers P., Veber B., Auboyer C. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eolr study. Crit Care Med 2002; 30:368-375.

5. Declaus C., Roupie E., Blot F. et al. Lower resparotory tract colonization and infection during severe ARDS: incidence and diagnosis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1092-1098.

6. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-288.

7. Garner J.S, Jarvis V.R. CDC definition for nosocomial infection, 1988. Am J Inf Control 1988; 20(5):128 - 140.

8. Hospital-acquired pneumonia Guideline Committee of American Thoracic Society and Infection Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired? Ventilator - associated and healthcare-associated pneumonia. Am J respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

9. Centres for Disease Control and Prevention (2004) National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. AmJInfect Control 2004; 32:470-485.

10. Гончаров В.Б., Руднов В.А., Черкасов Г.В. и др. Результаты внедрения концепции инфекционной безопасности в ОРИТ нейрохирургического профиля. Интенсивная терапия. 2007,4: 227-231.

11. Розанова С.М., Руднов В.А., Перевалова Е.Ю. и др. Сравнительный анализ этиологии и антибиотикорезистентности основных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ различного профиля города Екатеринбурга. КМАХ 2005; 7(4):410-418.

12. Dellinger R.P.,Carlet J.,Masur H. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock. Crit Care Medicine2004;32:858-873.

13.Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М. :Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004.-130с.

14. Dellinger R.P., Levy M, Carlet J. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Medicine 2008; 36: 296 - 327.

15. Richards MJ, Russo PL. Surveillance of hospital-acquired infections one nation, many states. J Hosp Infect. 2007;65 Suppl 2:174-181.

16. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 2006;43Suppl 2:S43-S48.

17. Rello J, Lorente C, Diaz E, et al. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in ICU patients requiring percutaneous tracheotomy for mechanical ventilation. Chest. 2003;124:2239-2243.

18. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, et al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center. Crit Care Med. 2003;31:1312-1317.

19. Valles J, Pobo A, Garcia-Esquirol O, et al. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: The role of early vs late onset. Intensive Care Med. 2007;33:1363-1368.

20. Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA. 2007;297:1583-1593.

21. Craven DE. Preventing ventilator-associated pneumonia in adults: sowing seeds of change. Chest. 2006;130:251-260.

22. Iregui M, Ward S, Sherman G. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest. 2002;122:262-268.

23. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, et al. Epidemiology and outcomes of health-care associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128:3854-3862.

24. Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2004;4:519-527.

25. Lorente L, Lecuona M, Jimenez A et al. Tracheal suction by closed system without daily change versus open system Intensive Care Med 2006;32:538-534.

26. Руднов В.А., Карпун Н.А., Демещенко В.А., Дуганов А.В Закрытые аспирационные системы в профилактике инфекций нижних дыхательных путей при ИВЛ. Вестник интенсивной терапии

27. Руднов В.А., Карпун Н.А., Демещенко В.А. и др. Профилактика госпитальных инфекций нижних дыхательных путей в ОРИТ: оценка результатов собственных исследований. Анестезиология и реаниматология 2006