Н.Ш. Гаджиева, И.Н. Лейдерман, А.А. Белкин

Клинический институт мозга Средне-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук,

Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург, Россия

Введение:

Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в мире. Ежегодно от инсульта умирают около 5 млн человек, а более 15 млн переносят нефатальный инсульт. 25% умирают в течении первого месяца и около 40% - в первый год. Общее число больных с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе в мире превышает 50 млн [7]. В США за год фиксируется инсульт у 150 тысяч человек, треть из них погибает [69]. В странах Восточной Европы, включая Россию, смертность также остаётся очень высокой [19]. Острые нарушения мозгового кровообращения и в России являются важнейшей медико - социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесённого инсульта.

Отечественные исследования представляют данные о развитии нутритивной недостаточности второй-третьей степени у больных с тяжёлыми геморрагическими инсультами, которые были зафиксированы с 4-5-го дня заболевания и сохранялись свыше 10 - 12 суток [4]. Построение программы нутритивной поддержки у больных с ОНМК требует исходного определения потребности больного в источниках белка и энергии.

Оценка энергопотребности у реанимационных больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) достаточно сложна и имеет определенные особенности, обусловленные первичным или вторичным поражением структур центральной нервной системы, ответственных за регуляцию энергетического обмена, таких как гипофиз, гипоталамус диэнцефальная зона. Какого либо специального метода по оценке расхода калорий у больных с острой церебральной недостаточностью в настоящее время не известно.

Материалы и методы исследования

Клиническим институтом мозга Средне-Уральского Научного Центра Российской академии медицинских наук (Екатеринбург) с января 2002 по ноябрь 2005 проводилось исследование показателя реальной энерготребности в отделении анестезиологии-реанимации (ОАР) №3 Уральского межобластного центра микронейрохирургии на базе Городской клинической больницы №40 (Екатеринбург) у 94 больных с геморрагическим инсультом.

Критерии включения:

1. Возраст пациентов от 15 лет до 65 лет..

2. Острое начало заболевания.

3. Угнетение уровня сознания ниже 14 баллов по шкале ком Глазго.

Критерии исключения:

1. АРАСНЕ- II более 25 баллов на третьи сутки

2. Острая почечная недостаточность.

3. Сопутствующая суб и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких

4. Онкопатология

5. Предшествующая гормонотерапия, химиотерапия

В исследование не включали пациентов с угнетением сознания по шкале Глазго менее 6 баллов в первые 3-е суток заболевания и умерших в первые трое суток церебрального поражения.

Оценку истинной энергопотребности проводили с помощью четырех основных методов оценки энергопотребности , применяемых у больных в критических состояниях:

1.) Определение суточной энергопотребности по уравнению Харрис-Бенедикта. Данную формулу можно использовать как стартовое расчётное уравнение, при поступлении больного, определения первоначальной, стартовой нутритивной поддержки.

2. ) Определение суточной энергопотребности по уровню потерь общего азота с мочой ( метод Шэлдона). Метод основан на постулате, что на каждый грамм азота с целью его утилизации тканаями расходуется 100 - 150 ккал энергии, поэтому энергопотребление может быть определено путем измерения суточных потерь азота [42], т.е по уровню экскреции азота с мочой за сутки: (экскреция азота с мочой (г\сутки) + 4 г внепочечных потерь азота)* 150,

3.) Определение суточной энергопотребности по уровню потребления кислорода. Суть способа заключается в определении калорической потребности на основе измерении скорости потребления кислорода, каждый литр которого пропорционален 4-5 ккал [155]. Для осуществления данного исследования был применён анализатор кислорода "Миниокс" (Словения). В течение 10 -15 мин исследовалось содержание кислорода во вдыхаемой и выдыхаемой смеси пациента, находящегося на ИВЛ. Затем определялась суточная энергопотребность по формуле :1,44 * 4,9 * потребление кислорода (л\сутки).

4.) Определение суточной энергопотребности методом непрямой калориметрии. Наиболее точным методом определения энергопотребности является вычисление по формуле с учетом данных азотистого баланса:

3,941*потребление O2(л\сутки)+1,106* выделение CO2 (л\сутки)-2,17*азот суточной мочи (г\сутки). Для осуществления данного исследования кислорода был применён аппарат "Миниокс"(Словения), определение выделения углекислоты производилось капнографом фирмы "Тритон" (Россия). Для статистического анализа данных использовались программы "Microsoft Excel 2002" (Microsoft Corp.) с модулем расчета доверительных интервалов "CI" (автор Rob Herbert), "Primer of Biostatistics 4.03" (автор S.A. Glantz) и "STATISTICA 6.0" (StatSoft Inc.). Для построения характеристических кривых применялась программа "SPSS 13.0" (SPSS Inc.)

Сравнительный анализ непараметрических количественных признаков проводился с помощью критериев Манна-Уитни и Уилкоксона, использовались критерии хи-квадрат (c2) и Мак-Нимара. Для всех сравнений ошибка первого рода (a) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (p) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05.

Результаты исследования:

Исследование суточной энергопотребности вышеуказанными методами у 94-х больных с геморрагическим инсультом в условиях нейро-реанимационного отделения позволило выявить следующие закономерности. В первой группе больных, умерших в течении 28 дней от начала инсульта, на 5-е и 10-е сутки заболевания было отмечены достоверно более высокие показатели энергопотребности (рисунок 1). Как видно из диаграммы, в группе выживших, напротив, наблюдалось прогрессивное и достоверное снижение суточной энергопотребности.

Рисунок 1.

Динамика показателя реальной энергопотребности (ккал\сутки) у выживших и умерших больных с геморрагическим инсультом.

 

При сравнении потребности в энергии в группах с различным уровнем нарушения сознания отмечается также увеличение энергопотребности в течение первых 10 дней инсульта у пациентов с уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале ком Глазго, что отражает тенденцию высоких энергозатрат у пациентов в более тяжёлом состоянии (таблица 1).

Таблица 1

Динамика суточной энергопотребности в 1-е, 3-и, 5-е и 10-е сутки в группах с уровнем сознания по шкале ком Глазго меньше и больше 9 баллов

Данное предположение нашло своё отражение в исследовании подгрупп пациентов с длительностью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более и менее 72 часов. Как видно из представленной таблицы 2, потребность в энергии прогрессивно увеличивается в зависимости от длительности ИВЛ и на 10 -е сутки регистрируются достоверно более высокие показатели энергопотребности в группе с продлённой ИВЛ более 72 часов.

Рисунок 2.

 

Оценка реальной энергопотребности по методу непрямой калориметрии (РЭП) как критерий точности расчета энергопотребности по Харрис-Бенедикту (Ур.Х-Б), по Шелдону (по азоту), по потреблению кислорода (по О2) и с помощью интегральной оценки всех трех расчетных методик.

Таблица 2

Динамика суточной энергопотребности у пациентов с искусственной вентиляцией лёгких в острый период инсульта

Для исследования реальной энергопотребности наиболее точным является метод непрямой калориметрии. Однако, это метод малодоступен для большинства практических врачей вследствие дороговизны аппаратуры и отсутствия качественных метаболографов. При сравнительном анализе четырех методик оценки реальной энергопотребности было выявлено, что при использовании уравнения Харрис-Бенедикта отклонение от показателей непрямой калориметрии составляет около 13%, при использовании расчета через экскрецию азота и азотистый баланс (метод Шелдона) - 17,5 %, при оценке энергопотребности по потреблению кислорода- 26%. В то же время, применение интегрального показателя, основанного на вычислении среднего значения всех трех методик позволяет добиться определения энергопотребности со средним отклонением от значений энергопотребности по методу непрямой калориметрии в пределах 6%, что является статистически не достоверным (p>0,05). Таким образом, для оценки энергопотребности при отсутствии дорогостоящей аппаратуры, такой как метаболограф, возможно применение определения интегрального значения трёх более простых и доступных методик исследования энергопотребности.

Обсуждение результатов:

Дальнейшее исследование взаимосвязи продлённой ИВЛ с белковой недостаточностью, энергопотребностью при тяжёлых инсультах также подтвердило выявленные ранее тенденции к гиперкатаболизму у пациентов в критических состояниях с церебральным поражением сосудистого генеза.

При проведении исследования реальной энергопотребности тремя методами было показано, что в клинической практике целесообразно использовать интегральный показатель более простых и доступных большей части реанимационных отделений и палат интенсивной терапии методик.

Выводы:

1. Пациенты с геморрагическим инсультом переносят тяжелый энергетический гиперметаболизм, что проявляется ростом реальной потребности в источниках энергии до 2800-2900 ккал в сутки

2. Возникновение гиперметаболизма требует проведения адекватной потребностям больного нутритивной поддержки.

3. Определение реальной потребности в энергии у больных с геморрагическим инсультом, основанное на интегральной оценке потребления кислорода, экскреции азота с мочой и уравнении Харрис-Бенедикта адекватно отражает гиперметаболическую реакцию и может быть рекомендовано для более активного внедрения в клиническую практику.

Литература

1. Болезни нервной системы [Текст]: руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана .- Изд. 2-е, перераб. и доп. -. В 2-х томах .- М.: Медицина, 2001. - Т.1.- 744с.

2. AKE recommendations, Berlin-Viena, 2000

3. Белкин А. А., Зислин Б. Д., Лейдерман И. Н., Доманский Д. С. Синдром острой церебральной недостаточности (ОЦН) Интенсивная Терапия.- 2006.- №3(7), 127-134 с.

4. Иванина Т. А., Евтеева Е. А., Сеньчуков С.В., Петриков С. С. Признаки белково - энергетической недостаточности у больных геморрагическими инсультами // Материалы пятого международного конгресса по парентеральному и энтеральному питанию. - Москва, 2001. - С. 43 - 44.

5. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине А.Л. Костюченко, О. Г. Железный, А. К. Шведов - Петрозаводск ИнтелТек, 2001.- 202 с.

6. Della Corte F. Provocative hypothalamopituitary axis tests in severe head injury: Correlations with severity and prognosis F. Della Corte, A. Mancini, F. Gallizzi Crit Care Med.- 1998. - N 27.- P. 1419-1426.

7. Davalos A.,et al. Nutritional status and clinical outcome in acute cerebral infarct / Davalos A., Ricart W. Gonsalez-Huix F., Molins A., Genis D Cerebrovasc Dis. - 1994.- 4:239.

8. Ishibashi N. Optimal protein requirements during the first two weeks after the onset of critical illness [see comments] / N. Ishibashi, LD. Plank, K. Sando Crit Care Med. - 1998. - Vol 26. - P.1529-1535.