А.А. Аврамченко, А.М. Алашеев, Д.С. Доманский, Д.В. Почепко, Е.Н. Рудник, А.С. Солдатов, А.А. Белкин
Клинический институт мозга СУНЦ РАМН,
Отделение анестезиологии и реанимации межобластного нейрохирургического центра, МУ ГКБ № 40, г.Екатеринбург
Пациентка Ю., 54 года, находилась в ОАР № 3 ГКБ № 40 с 26/01/06 по 27/06/06 с диагнозом: менинготелиоматозная менингеома ската основной кости, окклюзионная гидроцефалия, постреанимационная болезнь, статусное течение эписиндрома.
26/01/06 пациентке было выполнено субтотальное удаление менинготелиоматозной менингеомы ската основной кости. В раннем послеоперационном периоде состояние больной соответствовало объёму и сроку перенесённого оперативного вмешательства, - больная была экстубирована, в неврологическом статусе - грубые стато-координаторные нарушения, умеренный бульбарный синдром, уровень сознания - ясное. На третьи сутки пребывания в ОАР в утренние часы среди относительного благополучия происходит внезапная остановка кардиореспираторной деятельности, что, вероятнее всего, было связано с гипертензионно-гидроцефальным кризом и переносимым субтенториальным вклинением. Реанимационные мероприятия в полном объёме эффективны на пятой минуте реанимации. Через пять часов у больной отмечено появление генерализованных общесудорожных эпиприпадков, резистентных к дробному в/в введению бензодиазепинов и депакина, - начата инфузия барбитуратов (тиопентал натрия), на фоне чего судорожный приступ был купирован.
В дальнейшем, тяжесть состояния больной была обусловлена формированием статусного течения эписиндрома, резистентного к используемым противосудорожным препаратам и их комбинациям (на фоне постоянной инфузии тиопентала натрия применялись депакин до 2500 мг/сут., финлепсин до 1200 мг/сут. и фенобарбитал до 0,4/сут.), но купирования эпиактивности (под ежедневным контролем ЭЭГ и клинически) удавалось достигать лишь при использовании дозировок барбитуратов в дозах, вызывающих седацию вплоть до глубокой комы и изолинии на ЭЭГ. Впоследствии от применения барбитуратов (применяемых ранее в течение 24 дней в дозах от 170 до 230 мг/час) пришлось отказаться ввиду прогрессирующего кардио- и гепатотоксичного их действия, а также формирования фармакорезистентности к ним (при ЭЭГ мониторинге на фоне изолинии отмечалось появление спонтанной эпиактивности даже при увеличении дозы барбитуратов), и было принято решение о попытке купирования судорожного синдрома с помощью кетамина (с 21/02/06), - в целом, это оказалось эффективным, но требовались также большие дозировки препарата до вышеописанного эффекта. Применение комбинации максимальных доз инфузионного депакина (2500/ мг/сут.) и снижение дозы кетамина до 100-75 мг/ч вновь привело к появлению генерализованной эпиактивности, ввиду чего инфузия депакина прекращена, доза кетамина увеличе на до исходной - 200 мг/час ( 3 мг/кг ). В течение недели под контролем ЭЭГ дозировка кетамина практически не изменялась. С 8/03/06 начата лечебная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Была предпринята попытка ступенчатого снижения дозы кетамина от 175 мг/час (эпиактивность отсутствует) до 125 мг/час (в надежде на лечебный эффект ТКМС), но эффекта не получено (возобновление генерализованной эпиактивности при всех дозах ниже чем 175 мг/час). Учитывая неэффективность проводимой консервативной терапии, 27/03/06 была предпринята попытка хирургического лечения эпилепсии - каллёзотомия. Но даже после оперативного вмешательства при уменьшении дозы до 150 мг/час вновь отмечено появление генерализованной эпиактивности, что, вероятнее всего, свидетельствовало о неэффективности проведённой операции, опять же имелось раннее послеоперационное осложнение в виде пневмоцефалии и гигромы с дислокационным синдромом, потребовавшее проведения дренирования субдурального пространства. 28/03/06 (на 59-е сутки борьбы со статусным течением эписиндрома) принято решение отменить инфузию кетамина, назначить повторно таблетированные противосудорожные препараты - депакин 1800 мг/сутки + клоназепам 4 мг/сутки, на этом фоне клинически эпиприпадков не фиксировалось и, в дальнейшем, дозировка депакина уменьшена до 900 мг/ сутки (клинически эпиприпадков не наблюдалось, по данным проведённой полисомнографии - отсутствие альфа-ритма и истинной эпиактивности, чётких признаков сон-бодрствование не регистрировалось). Вышеописанный эффект, вероятнее всего, был обусловлен следующим: при снижении дозировки кетамина до 1,5-2 мг/кг/час проявлялось его эпилептогенное действие, что фиксировалось клинически и при ЭЭГ мониторинге и побуждало нас вновь увеличивать дозу до достижения глубокой седации. При полной отмене препарата, естественно, исчезло и его эпилептогенное действие, что так долго вводило нас в заблуждение относительно возобновляющейся при снижении дозы эпиактивности. Но, к сожалению, провести адекватную запись ЭЭГ в последующем оказалось невозможным вследствие многочисленных оперативных вмешательств, а именно: КТ контроль 30/03/06 - увеличение в размерах гигромы,- реоперация - переустановка субдурального дренажа, 1/04/06 костно-дуральная декомпрессия в левой лобно-височной области, перевязка системы ВПШ, на серии КТ контролей отмечалась положительная динамика в виде регрессирования пневмоцефалии и субдуральной гигромы, но, с другой стороны, увеличение в размерах желудочковой системы, что послужило причиной для восстановления шунта (21/04/06), на последующих КТ контролях определялась отрицательная динамика в виде прогрессирования гидроцефалии (при физикальном исследовании признаки затруднения функционирования вентрикулярного катетера), 30/05/06 произведена реоперация - ревизия и переустановка ВПШ; и, кроме того, отмечалось неадекватное заживление послеоперационных ран кожи головы, что требовало проведения, вплоть до выписки, длительного местного лечения.
В соматическом статусе у больной сохранялась клиника трахеопищеводного свища, дебютировавшая 6/03/06 и верифицированная при ФБС, ЭФГДС, для энтерального питания был установлен назоеюнальный зонд, назогастральный сохранён для декомпрессии и профилактики регургитации, произведена смена трахеостомической канюли с герметизацией манжетой ниже дефекта (тактика согласована с торакальным хирургом - показаний для хирургической коррекции дефекта нет). Еженедельно ФБС контроль стояния канюли. 6/05/06 операция - чрезкожная пункционная минигастростомия, но для осуществления декомпрессии желудка гастростомы этого оказалось недостаточно, что потребовало восстановления назогастрального зонда. 13/05/06 нагноение гастростомной раны с выпадением гастростомы, при ревизии раны выявлен вскрывшийся абсцесс брюшной полости, который был дренирован 15/05/06, кроме того, отмечалось появление кожного свища с гнойным отделяемым в месте погружения перитонеального катетера ВПШ, в течение недели отмечалась положительная динамика в виде заживления раны передней брюшной стенки с отсутствием воспаления. Сохранялась также клиника умеренного гнойного трахеобронхита, что периодически требовало проведения антибактериальной терапии (с учётом высева микрофлоры трахеи). Гемодинамика оставалась стабильной на протяжении всего этапа лечения, больная находилась на адекватном спонтанном дыхании через трахеотомическую канюлю. Неврологический статус представлял собой классическое вегетативное состояние с наличием бодрствования, со спастическим тетрапарезом, грубыми бульбарными нарушениями и симптомами орального автоматизма.
По мере заживления ран кожи головы, регрессирования клиники абсцесса передней брюшной стенки и нормализации ликвородинамики на восстановленном вентрикуло-перитонеальном шунте больная была переведена для дальнейшего лечения и наблюдения в реанимационное отделение по месту жительства, где судорожный синдром не возобновлялся. Общий срок пребывания в ОАР составил 152 суток.
Данное наблюдение заслуживает внимания по следующим обстоятельствам:
1. У больной на фоне тяжелой постгипоксической (постреанимационной) энцефалопатии развился статус судорожных и бессудорожных припадков. Диагностика этого довольного редкого осложнения стала возможной благодаря регулярно проводимому электроэнцефалографическому мониторингу. Приведенное наблюдение подтверждает целесообразность такого мониторинга для всех ареактивных больных в РАО.
2. Использование кетамина в качестве терапии отчаяния при резистентном эпистатусе было впервые в нашей практике. Принято считать, что этот препарат обладает эпилептогенным эффектом. Наша попытка была аргументирована предложением Allan Rooper (Neurological and Neurosurgical Intensive Care, LWW, 2004, p316). Он указывает на отсутствие установленной дозы препарата при рефрактерном эпистатусе, но рекомендует на фоне базовой дозировки 1-4,5 мг/кг добавлять 0,5-2,5 мг/кг каждые 45 минут или 10-50 мг/кг в минуту. Решение о назначении препарата было принято консилиумом реаниматологов и нейрохирургов. Как видно из описания, в дозировке 3 мг/кг/ч назначение оказалось адекватным. Учитывая последующую динамику (возобновление судорожного синдрома при попытке снижения дозы), следует признать, что антиконвульсивный эффект дозависим. Надеемся, что данный опыт окажется полезным для коллег.
Приложение №1. Нейрофизиологические исследования.
Соматосенсорные, акустические и зрительные вызванные потенциалы 29.01.06. ССВП с верхних конечностей: Проведение нервного импульса по пути глубокомышечной чувствительности от верхних конечностей до первичной сенсорной коры прервано на уровне моста ствола мозга.
АСВП: Проведение нервного импульса по пути слухового анализатора на уровне ствола не регистрируется с двух сторон.
ЗВП: Проведения нервного импульса по пути зрительного анализатора до первичной зрительной коры выражено замедленно. Не регистрируются потенциалы от вторичных ассоциативных полей.
Повторные исследования 06.02, 23.02, 12.02, 16.02, 20.02, 24.02, 03.03и 18.03.06 - с медленной положительной динамикой.
08.06.06. ССВП с верхних конечностей: Проведение нервного импульса по пути глубокомышечной чувствительности от верхних конечностей до первичной сенсорной коры умеренно замедленно на уровне моста ствола мозга.
АСВП: Проведение нервного импульса по пути слухового анализатора на уровне ствола мозга не нарушено.
ЗВП: Проведения нервного импульса по пути зрительного анализатора до первичной зрительной коры умеренно замедлено. Не регистрируются потенциалы от вторичных ассоциативных полей.
Транскраниальная магнитная стимуляция
29.01.06. Проведение импульса по кортикоспинальным путям к верхним конечностям не регистрируется, к нижним - критически замедлено.
01.02, 06.02, 16.02, 20.02, 24.02.06. Проведение импульса по кортикоспинальным путям к конечностям не регистрируется.
09.03.06. Проведение импульса по кортикоспинальным путям к верхним конечностям в норме, к левой ноге - умеренно замедлено, к правой - ноге не регистрируется.
Электронейромиография
29.01.06. Реанимационная полиневромиопатия легкой-средней степени. Диафрагмальный нерв вовлечен с двух сторон.
06.02, 12.06, 16.02, 20.02, 26.02.06. Реанимационная полиневромиопатия средней степени. Диафрагмальный нерв вовлечен с двух сторон.
03.03, 18.03.06. Реанимационная полиневромиопатия средней степени. Диафрагмальный нерв вовлечен слева.
08.06.06. Реанимационная полиневромиопатия легкой-средней степени. Диафрагмальные нервы не вовлечены.
Приложение №2. Динамика электроэнцефалографического исследования
29.01.06. Основной ритм: запись на фоне реланиума, на протяжении записи регистрируется диффузная генерализованная эпиактивность, представленная спайками, комплексами острая волна - медленная волна (Ов-Мв), преимущественно в бета-диапазоне без четкой инициации очага, через каждые 30 секунд регистрируются артефакты движения (клинически клоничекие приступы). Через 18 минут записи введение тиопентала регистрируется низкоамплитудная (до изолинии) медленно-волновая активность (максимальная амплитуда до 10мкв, единичные вспышки), регистрируется феномен вспышка-подавление (без клинических проявлений вспышки медленных волн до 50-80мкв из лобных отделов мозга, билатерально на фоне изолинии).
07.02.06. Глубокая тиопенталовая кома (50мг тиопентала в час). Феномен вспышка-подавление.
08.02.06. На фоне 100мг тиопентала регистрируется появление эпилептиформной активности (преимущественно лобно-центральная область).
09.02.06. На фоне 100мг тиопентала регистрируется диффузная эпилептиформная активность (преимущественно лобно-центральная область), нарастание в динамике в сравнении с 08.02.06.
10.02.06 На фоне тиопентала 100мг/час. Основной ритм: изолиния, острые бета волны до 30-40мкв (преимущественно лобно-височно-центральная область до 20-30% записи, билатерально). Чередование изолинии с низкоамплитудными быстрыми волнами. В сравнении с 09.02.06 - положительная динамика в виде исчезновения эпилептиформной активности. Достигнут уровень глубокой комы.
11.02.06. На фоне 100 мг тиопентала. В сравнении с 09.02.06 - отрицательная динамика.
12.02.06. На фоне 200 мг эпилептиформная активность не регистрируется. Низкоамплитудная ЭЭГ с периодами изолинии.
13.02.06. На фоне тиопентала 50мг/час. Основной ритм: диффузно спайк, полиспайк-Мв до 200-250мкв. Диффузная генерализованная эпиактивность.
14.02.06. На фоне тиопентала 50мг/час, сибазона 40 мг. Основной ритм: диффузно спайк, полиспайк-Мв до 250-300мкв с максимальной амплитудой в лобно-центральных отделах мозга.
Сохраняется диффузная генерализованная эпиактивность, в сравнении с ЭЭГ от 13.02.06 - без существенной динамики.
14.02.06. на фоне тиопентала100мг/час, сибазона 40мг. Основной ритм: диффузно спайк, полиспайк-Мв до 100-120мкв с максимальной амплитудой в лобно-центральных отделах мозга, на фоне тиопентала 130мг/час - без существенной динамики. Сохраняется диффузная генерализованная эпиактивность, в сравнении с 13.02 - незначительная положительная динамика в виде уменьшения амплитуды спайков.
15.02.06. Сохраняется диффузная генерализованная эпиактивность на тиопентале 150 мг - положительная динамика в виде уменьшения эпиактивности и уплощения ЭЭГ.
15.02.06. На фоне тиопентал 150 мг/час. Плоская ЭЭГ (до изолинии), единичные тета и дельта волны до 10-20 мкв. Барбитуровая кома. Эпиактивности не зарегистрировано.
16.02.06 11.00. На фоне тиопентала 150 мг/час. Основной ритм: изолиния и низкоамплитудные до 20-25 мкв острые волны и спайки, преимущественно в лобно-центральных отделах мозга. В сравнении с 15.02.06 - отрицательная динамика в виде появления условно-эпилептиформных феноменов и спайков.
16.02.06 18.00. На фоне тиопентала 170мг/час. Основной ритм: изолиния и низкоамплитудные, до 20мкв острые волны, без четкого регионального распределения. Истинной эпиактивности не зарегистрировано. В сравнении с 16.02. (11часов)- без отрицательной динамики.
17.02.2006 Запись 30 минут. На фоне тиопентала -160 мг/час. Основной ритм: изолиния и низкоамплитудные, медленные дельта волны (до 20 мкв), преимущественно в лобно-центральных отделах мозга. Истинной эпиактивности не зарегистрировано. При активации (санация, поворот) - нарастание эпиактивности в центрально-лобных отделах мозга - спайки до 50-70мкв с последующим восстановлением до исходного уровня.
18.02.06 На фоне тиопентала 160 мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 30-40мкв, острые бета волны (в течении 10 суток получает барбитураты) и спайки преимущественно в лобно-центральных отделах мозга. В сравнении с 17.02 - без существенной динамики. Сохраняются признаки эпиактивности, стадии глубокой комы не достигнуто.
19.02.06 На фоне тиопентала 190 мг/час. Основной ритм: изолиния, низкоамплитудные острые волны, преимущественно в лобно-центральых отделах мозга, билатерально, в сравнении с 18.02 - углубление комы, истинной эпиактивности не зарегистрировано.
20.02.06. Запись 40 минут. Фон: на фоне тиопентала 190 мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные острые волны в бета-диапазоне, преимущественно в лобно-центральых отделах мозга, билатерально, в сравнении с 19.02 - нарастание амплитуды и частоты. После активации (санация) - появление эпиактивности нарастание амплитуды острых волн и спайков в бета-диапазоне, продолжающееся в течение 10-15 минут с дальнейшим восстановлением до исходного уровня. Возможно формирование фармакорезистентности к барбитуратам, учитывая отсутствие эффекта при наращивании дозы: изолиния 19.02.06 на 190мг/час и "спонтанное" появление эпиактивности на прежней дозе тиопентала.
21.02.06. 18.00. Диффузная генерализованная эпилептиформная активность (спайки до 150-200 мкв, острые волны).
21.02.06. 21.00. Изолиния, ЭЭГ соответствует глубокой коме.
22.02.06 Фон кетамин 75мг/ч. Основной ритм: изолиния, ЭЭГ соответствует глубокой коме, при проведении санации - появление низкоамплитудных (до 20мкв) медленных дельта волн с последующим восстановлением до изолинии.
22.02.06. 18 часов. Запись 4 часа. Фон: кетамин 50мг/час. Основной ритм: изолиния, чередование с вспышками острых бета волн и спайков из лобных отделов мозга, преимущественно слева. Появление фокальной эпиактивности из лобных отделов мозга.
24.02.06. Запись 2 часа. Фон: кетамин 75мг/час. Основной ритм: вспышки острых бета волн и спайков из лобно-центральных отделов мозга, билатерально, незначительное нарастание амплитуды (до 60-80мкв), появление высокоамплитудной (до 80мкв) медленно-волновой активности в лобных отделах мозга, преимущественно слева, продолжительностью до 5-7 секунд. Формирование очага патологической активности в лобных отделах мозга, сохраняется эпилептиформная активность с распространением на центральные отделы мозга.
25.02.06. Запись 3 часа. Фон: кетамин 75мг/час и реланиум 120мг/сутки. Основной ритм: изолиния, ЭЭГ соответствует глубокой коме, при активации - появление низкоамплитудных (до 20мкв) медленных дельта волн с последующим восстановлением до изолинии, сохраняются низкоамплитудные (до 10-15мкв) дельта волны в лобных отделах мозга. Истинной эпиактивности не зарегистрировано.
26.02.06. Фон: кетамин 100мг/час и депакин 100 мг. Основной ритм: низкоамплитудные спайки и острые волны до 2-3 минут, чередование с высокоамплитудными спайками диффузно с максимальной амплитудой в лобно-центральных отделах мозга. Диффузная генерализованная эпиактивность, отрицательная динамика.
27.02.06. Фон: кетамин 100мг/час и депакин 100мг. Основной ритм: низкоамплитудная ЭЭГ, представленная бета ритмом. Эпиактивности и четких очаговых проявлений не зарегистрировано.
28.02.06 9:00. Фон:кетамин 75мг/час и депакин 100мг. Диффузная генерализованная эпиактивность.
28.02.06 12:00. Фон: кетамин 125мг/час. Диффузная генерализованная эпиактивность.
01.03.06. Кетамин 200 мг/час. Основной ритм: изолиния, глубокая кома.
02.03.06. Фон: кетамин 200мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 10мкв бета волны, изолиния. ЭЭГ соответствует глубокой коме. Эпиактивности не зарегистрировано.
05.03.06. Фон: кетамин 200мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 10 мкв бета волны до 10 % записи, появление медленноволновой низкоамплитудной активности-дельта и тета волны без четкого регионального распределения. Истинной эпиактивности не зарегистрировано.
06.03.06. Кетамин 200мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20 мкв бета волны до 40 % записи, появление эпилептиформныйх элементов (спайки, высокоампл. бета волны) из лобных отд. г/м с тенденцией распространения на височно-центральную область.
08.03.06. Кетамин 100мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20-30 мкв бета волны чередуются с вспышками фокальной эпиактивности из лоб. отд. г/м. с тенденцией к вторичной генерализации., продолжительностью до 1-2 минут.
08.03.06. Кетамин 200мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20-30 мкв бета и тета волны с макс. представленные в лобных отделах головного мозга. Эпиактивности не зарегистрировано.
10.03.06. Фон: кетамин 150мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20-30мкв тета и острые бета волны, вспышки острых высокоамплитудных волн и спайков до 100мкв из лобных отделов мозга с распространением на височные отделы мозга. Появление и нарастание на протяжении записи эпилептиформной активности (фокальная с генерализацией).
11.03.06. Фон: кетамин 200мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20-30мкв бета волны, единичные двуфазные острые волны. Эпиактивности и четких очаговых проявлений не зарегистрировано.
13.03.06. Фон: кетамин 175 мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 20-30мкв бета волны, в динамике незначительное снижение амплитуды. Эпиактивности и четких очаговых проявлений не зарегистрировано.
14.03.06 Фон: кетамин 175 мг/час. Основной ритм: низкоамплитудные, до 30мкв бета волны, без существенной динамики в сравнении с 13.03. Эпиактивности и четких очаговых проявлений не зарегистрировано.
15.03.06 Фон: кетамин 150 мг/час. Основной ритм: диффузно до 30-50мкв бета волны, появление вспышек острых высокоамплитудных бета волн в лобно-центральных отделах с левосторонней латерализацией. В динамике - нарастание амплитуды и появление условно-эпилептиформных феноменов.
20.03.06 Фон: кетамин 175 мг/час. Основной ритм: диффузно острые бета волны до 30-50мкв, с максимальной амплитудой в лобно-центральных отделах мозга. Условно-эпилептиформная активность диффузно, истинной эпиактивности и четких очаговых проявлений не зарегистрировано.
21.03.06 Фон: кетамин 150 мг/час. Основной ритм: диффузная генерализованная эпиактивность, представленная спайками и острыми волнами.
22.03.06. Фон: кетамин 175 мг/час. Основной ритм: изолиния. ЭЭГ соответствует глубокой коме.
28.03.06. Фон: кетамин 150 мг/час. Основной ритм: диффузная генерализованная эпиактивность, представленная спайками и острыми волнами.
30.03.06. Фон: кетамин 150 мг/час. Основной ритм: бета-волны до 40мкв, чередующиеся с вспышками вторично-генерализованной эпиактивности, продолжительностью до 5-7 секунд из лобных отделов мозга с генерализацией, представленными спайками и острыми волнами до 100мкв.
04.04.06. Фон: депакин 1800мг/сутки. Основной ритм: артефакты, острые бета-волны до 40мкв с максимальной амплитудой в лобно-центральных отделах мозга, вспышки острых высокоамплитудных бета волн до 60мкв.
23.06.06. Выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, полиморфная ЭЭГ с преобладанием быстрых ритмов (острые бета волны), единичный альфа волны, дисфункция срединно-стволовых структур мозга. Грубое снижение судорожного порога. Положительная динамика в виде уменьшения эпиактивности (нет генерализации) и появления "свободных" от эпиактивности зон - затылочно-теменная область.
