Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является «хорошей клинической практикой» обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.

Проведение аппаратной искусственной вентиляции лёгких в настоящее время стало рутинной процедурой в лечении пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, перестав внушать трепет при принятии решения о необходимости оказания пациенту респираторной поддержки. Возможности этого метода интенсивной терапии неизмеримо возросли с появлением новых поколений респираторов, получивших за предоставляемые ими возможности название "интеллектуальных".
Тем не менее, приходится признать, что приоритет таких аспектов ИВЛ как установление показаний как к началу и прекращению искусственной вентиляции лёгких, выбор способа респираторной поддержки, определение и регулировка параметров вентиляции, как и ранее, остаётся всё-таки за врачом. До сих пор даже самый "интеллектуальный" аппарат ИВЛ не в состоянии учесть всех нюансов патологии и особенностей каждого пациента, оценить эффективность респираторной терапии и определить необходимость изменения параметров ИВЛ.

Одной из важных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Снижение вентиляционной поддержки пациентов должно происходить с учетом восстановления состоятельности респираторной системы. Тем не менее, процедура прекращения респираторной поддержки зачастую оказывается более сложной, чем сама ИВЛ. По литературным данным ИВЛ проводится у 30% пациентов в критическом состоянии. Примерно у двух третей пациентов вентиляционную поддержку можно прекратить без использования специальных технологий. Проблему представляет оставшаяся треть пациентов, попытки перевода на самостоятельное дыхание у которых могут занимать до 40% - 50% от всей продолжительности вентиляционной поддержки. ИВЛ является в достаточной мере инвазивной методикой, что делает актуальным ее своевременное прекращение. С клинической точки зрения очень важно точно определить момент готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание.

В последнее десятилетие значительно увеличился интерес к лёгочному повреждению, обусловленному искусственной вентиляцией легких. В результате клинических исследований было установлено, что цитокины, эндотоксины, бактерии, при проведении ИВЛ, проникая в системную циркуляцию, запускают вентилятор - ассоциированное системное воспаление(Ventilator-Associated Systemic Inflammation - VASI) и могут приводить к прогрессированию ПОН у пациентов с острым легочным повреждением. В экспериментах на животных было показано, что при использовании агрессивной вентиляции (т.е. большие дыхательные объемы, высокое транспульмональное давление, высокое FiO2) ухудшается течение существующего ранее воспаления лёгкого, при этом увеличиваются уровни альвеолярных и системных про- и антивоспалительных цитокинов. Основной проблемой при проведении ИВЛ у больных с острым повреждением легких является подбор оптимальных параметров ИВЛ, корригирующих гипоксемию с максимальной безопасностью для больного. Целью нашего исследования является изучение влияния двух режимов "протективной" ИВЛ с контролем по объему и с контролем по давлению на маркеры системного воспаления у больных с СВР. Для этого было проведено проспективное исследование 20 пациентов с СВР, нуждавшихся в респираторной поддержке. Больные не отличались по тяжести исходного состояния и принципам интенсивной терапии. В первую группу вошли 5 больных с ЧМТ и 5 с панкреонекрозом, во вторую 4 с ЧМТ и 6 с панкреонекрозом. Оценка тяжести состояния больных проводилась по шкалам APACHE-II, SOFA. Проводилась динамическая оценка сывороточных уровней- ИЛ-6, 8, фактора некроза опухоли, С-реактивного белка. Было установлено, что на 1-е сутки в группе ИВЛ с контролем по объёму уровни ИЛ-6 достоверно выше, чем в группе с контролем по давлению. При этом исходно коэффициент оксигенации у пациентов, которым ИВЛ проводилась с контролем по давлению, был достоверно ниже, чем при объемной ИВЛ. В тоже время отмечается достоверное повышение исходного уровня ИЛ-6 у умерших пациентов в каждой группе по сравнению с выжившими. К 7-м суткам у оставшихся в живых больных первой и второй группы достоверной разницы по уровню медиаторов воспаления получено не было.

Особенностью механики дыхания при высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), при частотах, превышающих 60 циклов в минуту, является наличие постоянного положительного альвеолярного давления. Существует мнение, что из традиционно регистрируемых параметров давления в дыхательных путях наиболее близкими к величинам auto PEEP являются величины среднего давления (Pm.). Цель настоящего исследования состояла в выявлении связей параметров давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева. Для этого 18 больным в впервые часы после резекций легкого по поводу туберкулеза регистрировались параметры давления в дыхательных путях на различном уровне бронхиального дерева. Результаты проведенного исследования позволяют сделать практически важный вывод, что при струйной высокочастотной вентиляции величины auto PEEP и Pm практически не различаются независимо от того, на каком уровне дыхательной системы производятся замеры давления в дыхательных путях.

Одной из ключевых проблем интенсивной терапии острой церебральной недостаточности является преодоление внутричерепной гипертензии (ВЧГ). В настоящее время эта проблема решается несколькими путями: дегидратацией, хирургической декомпрессией, воздействием на ауторегуляцию Представляется актуальным обсудить малоизученные вопросы этой проблемы, касающиеся цереброваскулярных эффектов ИВЛ, а также вопросы, вызывающие оживленную дискуссию, касающиеся роли гипервентиляции в коррекции ВЧГ. Обсуждение этих вопросов представляется важным в связи с тем, что их решение оказывает решающее влияние на формулирование дифференцированных показаний к режимам и способам респираторной поддержки. Всего проведено 391 исследование мозгового кровотока у 129 пациентов с острой церебральной недостаточностью (2 - 11 баллов по шкале Glasgow). В том числе при черепно-мозговой травме - 41, при инсультах - 22, при токсико-метаболических повреждениях - 34, при постгипоксической энцефалопатии - 32.Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что причины нарушений мозгового кровотока у больных с острой церебральной недостаточностью, в комплексной терапии которых использовалась ИВЛ, не связаны с газовым составом крови, а зависят от других причин. Наиболее благоприятные условия для церебральной гемодинамики возникают при использовании ВЧ ИВЛ. Только при этом варианте искусственной вентиляции сохраняется связь системной гемодинамики с резервом дилятации, важнейшим фактором, регулирующим церебральный кровоток. Вариант SIMV по своим цереброваскулярным эффектам занимает промежуточное положение между ВЧ ИВЛ и CMV.

В последние годы значительно увеличился интерес к лёгочному повреждению, которое может вызвать искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Изучение повреждающего влияния ИВЛ на легкие в течение многих лет проводилось на животных, при этом изучались различные повреждающие факторы ИВЛ - давление, объем, уровень ПДКВ, частота дыхания, напряжение кислорода.

Обобщение результатов исследований на животных позволило выделить термин - вентилятор-индуцированное повреждение легких (Ventilator-Induced Lung Injury-VILI). Был предложен термин, отражающий отрицательные эффекты при проведении ИВЛ у людей - вентилятор-ассоциированное повреждение легких (Ventilator-Associated Lung Injury-VALI). 

С 2002 года в СОКБ № 1 организована система инфекционного контроля, важнейшей частью которого является ежегодный мониторинг микробного пейзажа отделений стационара с одновременным проведением мониторинга антибиотикорезистетности выявленных микроорганизмов.

Методы, снижающие отрицательное влияние ИВЛ, рекомендации по прекращению ИВЛ.

(Окончание. Начало в №2, 2005)
У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто несинхронное с принудительными вдохами вентиляции. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на газообмен и кровообращение. Однако, длительные конфликты, "борьба" с респиратором, неправильно подобранные параметры и режимы ИВЛ, нарушения принципов интенсивного ухода за детьми, находящимися на вентиляции, недооценка или отсутствие комплексного мониторинга, позволяющего оценить качество проводимой ИВЛ, приводит к "изматыванию" ребёнка и нередко к грозным осложнениям!!!, если ребёнок сам не сможет приспособиться к навязанной специалистом частоте респиратора.